¿Toma hierro pero su ferritina sigue baja? ¿Y si el problema viniera de su estómago?

Primero: ¿para qué sirve el hierro?

El hierro es indispensable para nuestro organismo. Lo necesitamos, entre otras cosas, para fabricar la hemoglobina, la proteína contenida en los glóbulos rojos que transporta el oxígeno por todo el cuerpo.

Cuando nos falta hierro, pueden aparecer varias cosas: fatiga, disminución del rendimiento físico, sensación de falta de aire más rápida con el esfuerzo, palpitaciones, dificultades de concentración, dolores de cabeza, fragilidad de las uñas, a veces caída del cabello y, cuando la carencia se vuelve suficientemente importante, una verdadera anemia.

Pero hay un matiz muy importante: se puede tener falta de hierro incluso antes de ser anémico. Es aquí donde interviene, en particular, la ferritina.

Ferritina baja no significa necesariamente anemia

La ferritina representa, de forma simplificada, nuestras reservas de hierro. Imaginen que su organismo dispone de un pequeño almacén en el que guarda hierro para poder utilizarlo cuando lo necesita. La ferritina nos da una idea de la cantidad disponible en ese almacén.

Por lo tanto, se puede tener una ferritina baja, unas reservas de hierro que disminuyen, pero una hemoglobina todavía normal. En este estadio, no se tiene necesariamente una anemia. Pero el organismo ya empieza a quedarse sin reservas.

Si la situación continúa, la hemoglobina puede disminuir a continuación y aparecer la anemia. Por eso, cuando veo una ferritina baja, nunca me fijo únicamente en la ferritina. Quiero entender por qué está baja.

Y es aquí donde entra en juego Helicobacter pylori

Helicobacter pylori, al que a menudo se llama simplemente H. pylori, es una bacteria capaz de vivir en la mucosa del estómago. Es extremadamente frecuente en el mundo. De hecho, muchas personas infectadas no presentan ningún síntoma.

Pero en algunas personas, provoca una inflamación crónica del estómago: una gastritis. También puede favorecer las úlceras gástricas o duodenales y constituye un factor de riesgo reconocido de ciertas enfermedades gástricas a largo plazo.

Pero su influencia no se limita al estómago. También puede intervenir en el metabolismo del hierro. Y esto ocurre a través de varios mecanismos.

Primer mecanismo: el estómago participa en la absorción del hierro

A menudo imaginamos que el estómago sirve únicamente para recibir y digerir los alimentos. En realidad, su entorno ácido también desempeña un papel en la preparación de ciertos nutrientes antes de su absorción.

El hierro alimentario, en particular el hierro no hémico presente sobre todo en numerosos alimentos vegetales, debe transformarse en una forma que el intestino pueda absorber más fácilmente. La acidez gástrica participa en este proceso.

Ahora bien, una infección crónica por H. pylori puede modificar el funcionamiento de la mucosa gástrica. En algunas personas, especialmente cuando la gastritis se vuelve importante o atrófica, la producción de ácido puede disminuir.

Resultado: el hierro puede volverse menos fácilmente disponible para ser absorbido. Por lo tanto, puede consumir hierro… pero no necesariamente absorber tanto como estaba previsto.

Segundo mecanismo: la bacteria también necesita hierro

Y aquí encontramos otra parte fascinante de la historia. El hierro es indispensable para el ser humano. Pero también es necesario para numerosos microorganismos. H. pylori posee, por lo tanto, sus propios mecanismos para utilizar el hierro disponible en su entorno.

Podría explicarse de manera muy sencilla así: usted y la bacteria utilizan en parte el mismo recurso.

Esto no significa, evidentemente, que la bacteria «se coma todo su hierro». La fisiología es mucho más compleja que eso. Pero en algunas personas, especialmente cuando las reservas ya están al límite, esta competencia puede contribuir al problema.

Tercer mecanismo: la inflamación cambia la forma en que nuestro organismo gestiona el hierro

Este es probablemente el mecanismo menos conocido por el gran público. Cuando nuestro organismo se enfrenta a una inflamación, modifica voluntariamente la circulación del hierro.

¿Por qué? Porque el hierro también es útil para las bacterias. Nuestro organismo dispone, por lo tanto, de un sistema de defensa que consiste en hacer que el hierro sea menos disponible cuando detecta una infección o una inflamación.

Una hormona llamada hepcidina desempeña un papel central en este fenómeno. Voy a evitar darles una clase de bioquímica. Recuerden simplemente esto: cuando ciertas vías inflamatorias se activan, nuestro organismo puede tender a retener más hierro en sus reservas y a disminuir su disponibilidad.

Es una estrategia útil a corto plazo cuando se combate una infección. Pero cuando una inflamación se vuelve crónica, esta estrategia puede volverse problemática. El hierro está presente en algún lugar del organismo… pero circula y se utiliza de manera menos eficiente. Esta es una de las razones por las que la inflamación y el metabolismo del hierro están íntimamente ligados.

Cuarto mecanismo: a veces, también puede haber pequeñas pérdidas de sangre

Una infección por H. pylori puede estar asociada a una gastritis o a úlceras. Y una lesión digestiva puede provocar en ocasiones pérdidas de sangre, a veces lo suficientemente pequeñas como para pasar desapercibidas.

No necesariamente se ve sangre. No se siente forzosamente dolor. Pero si estas pérdidas se repiten con el tiempo, pueden contribuir a agotar progresivamente las reservas de hierro.

Es una razón adicional por la que una carencia de hierro inexplicada nunca debe reducirse a: «Tome un suplemento de hierro y ya veremos.»

¿Es posible tener H. pylori sin tener dolor de estómago?

Absolutamente. Y este es probablemente uno de los mensajes más importantes de este artículo.

Muchas personas asocian H. pylori con dolores gástricos, ardores, reflujo, hinchazón o digestiones difíciles. Sin embargo, algunas personas infectadas prácticamente no presentan ningún síntoma digestivo.

El descubrimiento puede entonces producirse con motivo de un problema completamente distinto: una carencia de hierro, una anemia, una endoscopia realizada por otra razón, o una investigación familiar o médica. La ausencia de dolor no excluye en absoluto la infección.

Pero atención: ferritina baja no significa H. pylori

Y aquí quiero insistir de verdad. Porque en medicina, cuando se descubre una explicación interesante, el peligro es querer explicar todos los casos con ella. Una carencia de hierro tiene numerosas causas posibles.

En una mujer con reglas abundantes, las pérdidas ginecológicas son evidentemente una causa importante a considerar. En un hombre adulto o en una mujer después de la menopausia, una carencia marcial inexplicada puede requerir buscar una pérdida sanguínea digestiva.

También hay que pensar, según el contexto, en una alimentación insuficientemente rica en hierro, donaciones de sangre repetidas, enfermedad celíaca, ciertas enfermedades intestinales, trastornos de la absorción, ciertas intervenciones quirúrgicas digestivas, sangrados crónicos, determinados medicamentos o incluso ciertas enfermedades inflamatorias. Y a veces varios factores coexisten simultáneamente.

H. pylori es una pieza posible del rompecabezas. No es automáticamente toda la explicación.

Entonces, ¿cuándo hay que pensar en H. pylori?

Resulta especialmente interesante pensarlo cuando una persona presenta una carencia de hierro inexplicada. O cuando toma hierro correctamente pero las reservas tardan en recuperarse. O cuando la carencia reaparece en cuanto se interrumpe el tratamiento.

O también cuando existen simultáneamente síntomas digestivos, antecedentes de úlcera, una gastritis, antecedentes familiares relevantes u otros elementos que hacen sospechar una infección gástrica.

Las recomendaciones internacionales reconocen hoy suficientemente esta asociación como para que la búsqueda de H. pylori forme parte de la evaluación de ciertas anemias ferropénicas inexplicadas. Esto no significa que toda persona con una ferritina algo baja deba buscar inmediatamente H. pylori. Significa que, en el contexto clínico adecuado, no hay que olvidarlo.

¿Cómo se investiga Helicobacter pylori?

Existen varios métodos. Dos pruebas no invasivas son especialmente utilizadas.

La prueba respiratoria de la urea: se le pide que ingiera una sustancia que contiene una urea particular. Si H. pylori está presente en su estómago, la bacteria transforma esa sustancia y podemos detectar el resultado en su respiración. Es una prueba muy útil cuando se realiza en las condiciones adecuadas.

La búsqueda de antígeno en heces: permite buscar directamente elementos procedentes de la bacteria en una muestra de heces. También se utiliza ampliamente, en particular para diagnosticar una infección activa o verificar que un tratamiento ha funcionado.

También existe la biopsia realizada durante una gastroscopia cuando está indicada una endoscopia.

¿Y el análisis de sangre?

Se pueden buscar anticuerpos contra H. pylori en la sangre. Pero esto plantea un problema: los anticuerpos pueden seguir siendo positivos mucho tiempo después de que la infección haya desaparecido.

Es decir, una serología positiva puede indicarle: «Esta persona ha estado en contacto con H. pylori.» Pero no siempre permite saber con certeza: «¿Está esta bacteria todavía presente hoy?»

Por eso, cuando se quiere saber si existe una infección activa, la prueba respiratoria o la búsqueda de antígeno en las heces suelen ser más útiles.

Atención a los medicamentos antes de la prueba

Es un detalle muy importante porque puede provocar resultados falsamente negativos. Algunos medicamentos que reducen considerablemente la acidez gástrica, en particular los inhibidores de la bomba de protones, pueden interferir en ciertas pruebas. Los antibióticos y el bismuto también pueden falsear los resultados durante un tiempo determinado.

Por eso las pruebas deben programarse correctamente con el médico. No interrumpa obviamente un tratamiento prescrito por su propia iniciativa simplemente para realizarse una prueba. Su médico le indicará cuándo y cómo llevarla a cabo.

Si se encuentra H. pylori, ¿hay que tratarlo?

Cuando se diagnostica una infección activa, el principio actual es erradicarla. ¿Por qué? Porque no buscamos únicamente tratar una posible carencia de hierro. H. pylori también es responsable de gastritis crónicas, constituye una causa mayor de úlcera gastroduodenal y aumenta a largo plazo el riesgo de cáncer gástrico en algunas personas.

El tratamiento combina generalmente varios medicamentos durante un período determinado. Y aquí, un mensaje muy importante: los tratamientos han evolucionado. La resistencia de la bacteria a ciertos antibióticos ha aumentado considerablemente. Es especialmente el caso de la claritromicina en numerosas regiones.

Por lo tanto, ya no debemos considerar que una antigua combinación de antibióticos utilizada durante años sea automáticamente el mejor tratamiento para todo el mundo. La elección depende en particular de la región, de las resistencias bacterianas, de los tratamientos recibidos anteriormente, de las alergias y del perfil del paciente. El tratamiento debe por tanto prescribirse de manera individualizada.

Tratar no es suficiente: hay que verificar que la bacteria ha desaparecido

Este es otro punto extremadamente importante. Usted toma su tratamiento. Sus síntomas mejoran. Y piensa: «Ya está, todo ha terminado.» No necesariamente.

Las recomendaciones actuales insisten en la necesidad de confirmar la erradicación tras el tratamiento. ¿Por qué? Porque una mejoría de los síntomas no garantiza que la bacteria haya desaparecido realmente.

Una prueba respiratoria o una prueba de antígeno en las heces se realiza generalmente varias semanas después de finalizar el tratamiento, en las condiciones apropiadas, tal como recuerda en particular el American College of Gastroenterology. Esto es fundamental.

¿Y la ferritina tras la erradicación?

Es aquí donde todo se vuelve especialmente interesante. En algunos pacientes que presentan a la vez una infección por H. pylori y una carencia de hierro, la erradicación de la bacteria puede ayudar a mejorar la respuesta al tratamiento con hierro.

Algunos datos muestran una mejora de la hemoglobina y del estatus marcial tras la erradicación, aunque la magnitud del beneficio varía según las poblaciones estudiadas. El consenso europeo de Maastricht considera suficientemente relevante esta asociación como para recomendar la erradicación cuando se detecta H. pylori en ciertas anemias ferropénicas inexplicadas.

Pero atención: no se trata H. pylori «en lugar de» tratar una carencia de hierro. Si las reservas están muy bajas, puede ser necesario corregir simultáneamente el déficit. Se actúa, por tanto, en dos niveles: reponer lo que falta y corregir la causa cuando se ha identificado. Y esta distinción es fundamental.

Por qué tomar hierro sin buscar la causa puede ser un error

Imaginad un cubo agujereado. Seguís echando agua. El nivel sube momentáneamente. Luego vuelve a bajar. Podríais concluir: «Simplemente hay que añadir más agua.» O podríais preguntaros: «¿Dónde está el agujero?»

La carencia de hierro funciona a veces de esta manera. El hierro oral o intravenoso puede rellenar las reservas. Pero si se continúa perdiendo sangre, absorbiendo mal el hierro o si persiste otro mecanismo, el problema puede reaparecer.

Por eso una ferritina baja no es únicamente una cifra que corregir. Es, en ocasiones, una señal que hay que comprender.

¿Y la caída del cabello?

Este es un aspecto que interesará especialmente a muchos de mis pacientes. La carencia de hierro puede asociarse a ciertas formas de caída del cabello, en particular cuando las reservas están verdaderamente bajas.

Pero, una vez más: no toda caída de cabello está causada por una ferritina baja, y no toda ferritina baja está causada por H. pylori.

Si descubrimos simultáneamente una carencia de hierro inexplicada y una caída del cabello, nuestro trabajo consiste en buscar la causa del déficit en lugar de limitarnos a prescribir hierro indefinidamente. Y en algunos pacientes, el estómago puede formar parte, efectivamente, de la explicación.

Una bacteria del estómago puede tener consecuencias mucho más allá del estómago

Esto es, probablemente, lo que encuentro más interesante de este tema. Nuestro organismo no está compuesto de sistemas independientes. El estómago influye en la absorción de nutrientes. Los nutrientes influyen en la sangre. La sangre transporta el oxígeno. El hierro interviene en numerosos sistemas enzimáticos.

Una inflamación digestiva crónica puede, por tanto, acabar manifestándose mediante síntomas que parecen, a primera vista, completamente ajenos al estómago: fatiga, descenso del rendimiento, anemia, a veces caída del cabello. Y la persona puede pasar meses tratando la consecuencia sin haber identificado aún el mecanismo.

Lo que hay que recordar

Si su ferritina está baja, no parta inmediatamente del principio de que no consume suficiente hierro. Y si lleva meses tomando hierro sin una mejora satisfactoria, la pregunta no tiene por qué ser: «¿Qué dosis adicional debo tomar?» La pregunta correcta puede ser: «¿Por qué me falta hierro?»

Helicobacter pylori es una de las posibles causas. La bacteria puede favorecer una gastritis crónica, modificar el entorno gástrico, alterar la disponibilidad del hierro y, en determinadas situaciones, contribuir a una anemia ferropénica. Las recomendaciones médicas reconocen hoy en día esta asociación.

Pero el mensaje esencial no es que toda carencia de hierro provenga del estómago. El mensaje es mucho más importante: una carencia es un resultado. Aún es necesario buscar su causa.

Soy el Doctor Florian A. Vallecillo Cabrera. Y si tuviera que dejarle con una sola idea hoy, sería esta: cuando su organismo carece de algo, no siempre basta con reemplazarlo. A veces es necesario comprender por qué lo está perdiendo o por qué ya no lo absorbe correctamente.

Porque en medicina, corregir una cifra es útil. Comprender por qué esa cifra es anormal puede cambiar por completo el enfoque terapéutico.