Pitiriasis versicolor: esas manchas que vuelven, que pueden picar… y esa levadura que vive de forma natural en nuestra piel

Todo empieza con una levadura que ya tienes en la piel

Esta levadura se llama Malassezia. Y antes de nada, hay que entender algo fundamental: Malassezia no es necesariamente un microbio que hayas «cogido». Normalmente forma parte del microbiota cutáneo. Nuestra piel no es estéril: alberga de forma natural bacterias, levaduras, hongos, virus y muchos otros microorganismos que viven con nosotros de manera permanente. Y, la mayor parte del tiempo, ese equilibrio funciona perfectamente.

Entonces, ¿por qué Malassezia se vuelve a veces problemática?

Porque, en determinadas condiciones, puede proliferar de forma excesiva. Podríamos decir casi que esta levadura tiene una especial predilección por ciertos entornos: el calor, la humedad, la transpiración y el sebo. Por eso el pitiriasis versicolor es particularmente frecuente en verano, en los países cálidos, en las personas que sudan mucho y en los deportistas —y sobre todo en las zonas del cuerpo ricas en glándulas sebáceas: típicamente el tórax, la espalda, los hombros y el cuello.

¿Por qué se habla de «versicolor»?

Porque el color de las lesiones puede variar. En algunos pacientes son blancas o más claras; en otros, son rosadas, beige, marrones o más oscuras que la piel circundante. Es precisamente ese cambio de color el que dio nombre al pitiriasis versicolor.

¿Por qué la piel se vuelve más clara?

Malassezia puede producir distintas sustancias capaces de modificar localmente el funcionamiento de la pigmentación. Las células responsables de nuestro pigmento se llaman melanocitos, y son ellas las que fabrican la melanina. Ahora bien, en las zonas afectadas, esa pigmentación puede verse alterada: el resultado es que la piel broncea menos. Y después del verano, el contraste se vuelve a menudo mucho más visible: la piel sana se broncea, mientras que la zona afectada permanece clara. El paciente piensa entonces: «El sol me ha dado manchas blancas.» Muchas veces, el sol no las ha creado: simplemente las ha hecho visibles.

¿Y por qué puede picar?

Es una pregunta importante, porque a menudo se habla del pitiriasis versicolor como si fuera siempre totalmente asintomático. Eso no es siempre cierto. En algunas personas, la proliferación de Malassezia provoca una inflamación superficial de la piel, y esa inflamación puede generar picor, hormigueo, sensación de ardor, incomodidad y, en ocasiones, una irritación más intensa tras la transpiración. El calor suele agravar los síntomas, la transpiración también, y la ropa ajustada o muy oclusiva puede acentuar el malestar.

¿Por qué a veces pica más por la noche?

Pueden influir varias cosas. Por la noche estamos menos distraídos; el calor de la cama eleva la temperatura cutánea; la transpiración puede aumentar; el contacto con la ropa o las sábanas también puede acentuar la sensación. Y como ocurre con muchos picores cutáneos, el prurito suele percibirse más intenso cuando estamos inmóviles y nuestra atención ya no está ocupada por otra cosa. Pero atención: un pitiriasis versicolor extremadamente pruriginoso, hasta el punto de impedir dormir con regularidad, merece ser reevaluado, porque no es el cuadro más clásico.

Cuando el picor es muy intenso, me planteo otra pregunta

¿Es realmente solo un pitiriasis versicolor? Existe en particular otra afección relacionada con la misma levadura: la foliculitis por Malassezia. En este caso, Malassezia se desarrolla sobre todo alrededor de los folículos pilosos. Se observan entonces con frecuencia pequeños granos muy similares entre sí, rojos, a veces ligeramente pustulosos y a menudo muy pruriginosos. Aparecen frecuentemente en la parte superior de la espalda, el tórax, los hombros, a veces el cuello y la cara, y el prurito puede ser notablemente más intenso que en un pitiriasis versicolor clásico.

Otras enfermedades también pueden picar más

Si el picor es muy importante, hay que pensar también, según el aspecto de la piel, en un eccema, una dermatitis de contacto, una dermatitis seborreica, otras micosis, una foliculitis u otras enfermedades cutáneas. Y si el prurito es especialmente marcado por la noche, con otras personas del entorno que también tienen picores, hay que considerar evidentemente otros diagnósticos como la sarna. Por eso una mancha que pica no es automáticamente un pitiriasis versicolor: el diagnóstico clínico sigue siendo esencial.

Otro signo clásico: la pequeña descamación

Las lesiones del pitiriasis versicolor presentan a menudo una descamación muy fina, como un polvo muy ligero. A veces es prácticamente invisible, pero cuando se rasca suavemente la superficie, esa pequeña escama se vuelve más evidente. Es un elemento bastante característico durante la exploración médica de la piel.

¿Es contagioso?

En la práctica, no. Porque Malassezia ya vive normalmente en la piel de la mayoría de nosotros. Por tanto, no debe considerar el pitiriasis versicolor como una micosis que haya contraído en una piscina o por contacto con otra persona. Y no necesita desinfectar toda su casa.

Tampoco es un problema de higiene

Puede lavarse dos veces al día y tener un pitiriasis versicolor. No es una enfermedad relacionada con la suciedad. Al contrario, usar jabones muy agresivos o restregar la piel no resuelve el problema, sino que puede deteriorar aún más la barrera cutánea.

¿Y el intestino?

Es una pregunta que me parece interesante, porque cada vez comprendemos mejor las relaciones entre el intestino, el sistema inmunitario y la piel. Se habla incluso del eje intestino-piel, y un microbiota intestinal alterado puede tener efectos sobre la inmunidad y la inflamación general. Sin embargo, hoy en día no podemos afirmar que el pitiriasis versicolor sea causado por una disbiosis intestinal: la proliferación de Malassezia sigue siendo ante todo un fenómeno cutáneo. Esto no impide interesarse por la salud general del paciente cuando existen otros síntomas, pero no aconsejaría tratar sistemáticamente el intestino para curar un pitiriasis versicolor.

¿Se puede eliminar Malassezia de forma definitiva?

Esta es probablemente la pregunta más importante, y la respuesta es no — y ese no es el objetivo. Malassezia forma parte de su microbiota normal. Por tanto, no buscamos esterilizar su piel: sería imposible e inútil. Lo que buscamos es controlar su proliferación excesiva. Dicho de otro modo, tratamos el desequilibrio, no la existencia de la levadura.

¿Pero puede desaparecer el pitiriasis versicolor?

Sí. Un brote puede tratarse perfectamente y desaparecer: la descamación se detiene, las nuevas lesiones dejan de aparecer y la proliferación de la levadura queda controlada. Sin embargo, en algunas personas el terreno sigue siendo favorable; y como Malassezia permanece de manera natural en la piel, puede volver a proliferar unos meses después. Por eso el pitiriasis versicolor tiene una fuerte tendencia a recidivar.

Entonces, algunas personas deben aprender a controlarlo

Es exactamente la manera en que me gusta explicárselo a mis pacientes. Hay personas que solo tendrán un único brote en su vida, y otras que tenderán a recidivar cada verano, durante los períodos de mucho calor, tras practicar mucho deporte, o varias veces al año. Para estos pacientes, ya no hablamos únicamente de tratar un brote: podemos establecer una verdadera estrategia de prevención de las recidivas.

¿Cómo se trata un brote?

El tratamiento se basa principalmente en antifúngicos. Para lesiones limitadas o moderadas, el tratamiento local suele ser suficiente. Según el contexto, se puede utilizar ketoconazol, ciclopirox, otros antifúngicos azólicos, o bien sulfuro de selenio en ciertas formulaciones. Existen en distintas formas: crema, gel, loción o champú.

¿Por qué utilizar un champú sobre el cuerpo?

Esto a veces sorprende a los pacientes. Pero cuando el pitiriasis está extendido por el tórax o la espalda, un champú antifúngico puede resultar muy práctico: se utiliza como producto de tratamiento sobre la piel, se aplica en las zonas afectadas, se deja actuar unos minutos según el producto y luego se aclara. La ventaja es tratar una gran superficie de una sola vez.

¿Y cuando hay mucho picor?

El primer objetivo sigue siendo controlar la proliferación de la levadura. Pero cuando la piel está muy inflamada o muy pruriginosa, el médico también puede adaptar el manejo para aliviar los síntomas. Sobre todo, hay que verificar si el diagnóstico es correcto, si hay otra dermatosis asociada, si existe una foliculitis por Malassezia y si ciertos factores agravantes persisten. Porque no siempre basta con prescribir un antifúngico sin examinar la piel.

¿Cuándo es necesario tratar por vía oral?

En las formas muy extensas, recidivantes, resistentes al tratamiento local o particularmente difíciles de controlar, a veces puede estar indicado un tratamiento antifúngico oral. Sin embargo, requiere prescripción médica, ya que estos medicamentos pueden presentar interacciones, contraindicaciones y ciertos efectos indeseables. Por eso no se utilizan de forma automática.

¿Por qué persisten las manchas cuando la levadura ya ha sido tratada?

Esta es una situación muy frecuente. El paciente termina su tratamiento, vuelve a la consulta y me dice: «Doctor, no ha funcionado. Sigo teniendo mis manchas.» Y sin embargo, a veces el tratamiento ha funcionado perfectamente. Lo que persiste es la diferencia de pigmentación. Hace falta tiempo para que los melanocitos recuperen una actividad normal y el color se homogenice: esto puede llevar varias semanas y, a veces, varios meses.

No confunda «mancha persistente» con «infección aún activa»

Nos fijamos sobre todo en si la pequeña descamación ha desaparecido, si las lesiones ya no se extienden, si el picor ha mejorado y si no aparecen nuevas lesiones. La pigmentación, en cambio, puede tardar mucho más en recuperarse.

¿Por qué las recidivas son tan frecuentes?

Porque siempre encontramos los mismos factores: calor, humedad, sudoración, sebo y predisposición personal. Y, por supuesto, Malassezia sigue presente en su piel. Por eso algunas personas se benefician de un tratamiento de mantenimiento.

¿En qué consiste un tratamiento preventivo?

Depende de cada paciente. En una persona que recidiva sistemáticamente cada verano, a veces se puede proponer el uso intermitente de un antifúngico local durante el período de riesgo —por ejemplo, una aplicación periódica en el tórax y la espalda—. No necesariamente todos los días ni durante todo el año. El objetivo es simplemente mantener el equilibrio antes de que Malassezia vuelva a ganar demasiado terreno.

¿Qué puede hacer usted mismo?

Si tiene predisposición, algunos gestos sencillos ayudan mucho: evitar permanecer mucho tiempo con ropa empapada de sudor, ducharse después del deporte cuando sea posible, preferir ropa transpirable, evitar productos muy grasos y muy oclusivos en las zonas afectadas, mantener una higiene suave y comenzar el tratamiento rápidamente cuando se inicia una recidiva, si su médico le ha dado un protocolo. El control precoz suele ser más sencillo que esperar a que el brote se extienda ampliamente.

¿Y si transpira mucho?

Es un punto importante: las personas que presentan una transpiración abundante pueden tener más recidivas. El deporte no es en absoluto malo, todo lo contrario. Pero si usted es propenso al pitiriasis versicolor, cámbiese de ropa rápidamente después del entrenamiento, evite permanecer mucho tiempo con una camiseta húmeda y dúchese cuando sea posible. El objetivo no es impedir sudar, sino no mantener durante horas el ambiente cálido y húmedo que Malassezia aprecia.

¿Se puede curar «para siempre»?

Prefiero no utilizar ese término, porque el pitiriasis versicolor funciona más bien como una predisposición en ciertas personas. Se puede tratar perfectamente un brote, la piel puede volver a la normalidad y el paciente puede permanecer sin ninguna lesión durante mucho tiempo. Pero en algunas personas, la levadura puede volver a proliferar. La palabra adecuada es, por tanto, a menudo: control. Controlar el brote, controlar los factores favorecientes y, si es necesario, controlar las recidivas.

Lo que hay que recordar

El pitiriasis versicolor se debe a una proliferación excesiva de una levadura llamada Malassezia, que forma parte normalmente de su microbiota cutánea. Le gustan especialmente el calor, la humedad, la transpiración y las zonas ricas en sebo, y puede provocar manchas más claras o más oscuras, una fina descamación y, en ocasiones, picor. En algunos pacientes, el prurito puede ser realmente molesto y acentuarse con el calor o la transpiración.

Pero si el picor se vuelve extremadamente intenso, hasta el punto de impedir dormir, hay que asegurarse de que estamos efectivamente ante un simple pitiriasis versicolor y de que no está presente otra afección. El tratamiento permite generalmente controlar el brote de forma muy eficaz. Sin embargo, no buscamos eliminar definitivamente Malassezia: forma parte de su piel. Por eso algunas personas presentan recidivas y necesitan en ocasiones un tratamiento preventivo intermitente.

Soy el Dr. Florian Vallecillo. Y si tuviera que dejarle con una sola idea hoy, sería esta: el pitiriasis versicolor no es simplemente una «micosis a eliminar», sino, sobre todo, un desequilibrio de la microbiota cutánea que hay que aprender a controlar en las personas predispuestas. Y cuando la piel pica mucho, no se limite a tratar el color de las manchas: el picor es también una información clínica que hay que escuchar.