Vitamina A alta sin tomar suplementos: ¿cómo es posible?

Primero: ¿qué es la vitamina A?

Cuando decimos «vitamina A», en realidad estamos hablando de una familia de moléculas. Entre ellas encontramos el retinol, el retinal, el ácido retinoico y los ésteres de retinilo. Además, existen carotenoides vegetales, como el beta-caroteno, que nuestro organismo puede convertir en vitamina A según sus necesidades. La forma que se mide habitualmente en una analítica es el retinol sérico, y esta distinción es importante.

La vitamina A no circula libremente por la sangre

El retinol es una molécula liposoluble y, para poder viajar por el plasma, necesita una proteína transportadora. La principal se llama RBP (Retinol-Binding Protein); podemos imaginarla como un taxi: la vitamina A se une a esta proteína y viaja por el organismo. Además, este complejo se relaciona con otra proteína llamada transtiretina. Por eso el resultado de vitamina A en sangre depende no solo de cuánto retinol tienes, sino también de cómo se transporta y cómo se elimina.

Y aquí entra un órgano del que casi nadie habla: el riñón

El riñón participa en el metabolismo y la eliminación de determinadas formas de la proteína transportadora RBP. Cuando la función renal disminuye, algunas formas de RBP pueden acumularse en sangre; y como la RBP transporta retinol, también pueden aumentar las concentraciones circulantes de vitamina A. Esto está bien documentado en pacientes con insuficiencia renal crónica. Por eso, cuando encuentro una vitamina A inexplicablemente elevada, una de las cosas que quiero conocer es cómo está la función renal: creatinina, filtrado glomerular y el contexto clínico general.

Entonces, ¿una vitamina A alta puede venir del riñón y no de la dieta?

Sí, y esto es una de las cosas que más sorprende a los pacientes. Puede existir una concentración sérica elevada sin que la persona esté tomando grandes cantidades de vitamina A. Esto no significa que cualquier pequeña alteración renal produzca automáticamente una hipervitaminosis, pero sí significa que la función renal forma parte de la interpretación.

¿Y el hígado?

También es fundamental. La vitamina A es liposoluble, lo que significa que el organismo puede almacenarla, y el principal depósito se encuentra en el hígado. El hígado también participa en el almacenamiento, la movilización, la síntesis de proteínas transportadoras y el metabolismo de los retinoides. Por eso, ante una alteración importante de vitamina A, también tiene sentido revisar la función hepática, los antecedentes de enfermedad hepática, el consumo de alcohol, los medicamentos y el estado nutricional.

Pero aquí hay una particularidad: una enfermedad hepática no produce siempre una vitamina A alta. En determinadas enfermedades hepáticas, el retinol sérico puede incluso disminuir. Por eso no podemos hacer una ecuación simple del tipo «hígado alterado = vitamina A elevada»: hay que interpretar el conjunto.

¿Y si el resultado es alto porque me hice la analítica después de comer?

También puede influir cómo se realiza el análisis. Después de una comida que contiene vitamina A preformada, pueden circular temporalmente ésteres de retinilo transportados en lipoproteínas. Por eso, cuando realmente queremos estudiar un posible exceso de vitamina A, puede ser importante realizar el análisis en ayunas, según el parámetro que estemos investigando. No todas las determinaciones tienen exactamente el mismo significado.

El retinol sérico tiene una limitación importante

Y esto es probablemente lo más interesante. Nuestro organismo intenta mantener el retinol sanguíneo dentro de un rango relativamente estable; está muy regulado. Por eso el nivel sanguíneo de retinol no refleja perfectamente cuánto tienes almacenado en el hígado. Una persona puede acumular vitamina A durante tiempo y presentar un retinol sérico no especialmente espectacular; y, al contrario, un retinol elevado aislado no demuestra por sí solo una toxicidad clínica. Por eso no debemos diagnosticar una «hipervitaminosis A» simplemente porque vemos una flecha roja en el laboratorio.

Entonces, ¿cómo sabemos si existe un verdadero exceso?

Primero, la historia clínica. Pregunto por todo lo que pueda contener vitamina A o retinoides, y aquí aparecen muchas sorpresas.

Los suplementos «ocultos»

El paciente dice: «No tomo vitamina A». Perfecto. Pero toma un multivitamínico, un suplemento «para el cabello», otro «para la piel», aceite de hígado de bacalao, un producto de longevidad, un complemento ocular o un suplemento «inmunitario». Y cuando revisamos las etiquetas, varios contienen vitamina A. El paciente no estaba tomando un producto llamado «vitamina A», pero sí estaba sumando vitamina A de tres productos diferentes. Esto ocurre, y por eso hay que revisar las etiquetas, no solamente los nombres de los suplementos.

Y cuidado con el aceite de hígado de bacalao

No es lo mismo que un aceite de pescado convencional. El aceite de hígado de bacalao puede aportar cantidades significativas de vitamina A preformada; si además se combina con otros suplementos, la ingesta puede aumentar mucho sin que el paciente sea consciente.

¿Y comer hígado?

El hígado es uno de los alimentos más ricos en vitamina A preformada, y una ingesta importante y repetida puede aportar cantidades muy elevadas. Pero una persona que no come hígado, no toma aceite de hígado de pescado, no toma suplementos y no utiliza medicamentos retinoides no debería desarrollar una gran elevación simplemente porque come uno o dos huevos al día.

¿Los huevos contienen vitamina A?

Sí. La yema contiene vitamina A, pero en cantidades nutricionales normales. Uno o dos huevos al día no equivalen a una megadosis de retinol. Por tanto, cuando un paciente con esa alimentación presenta un valor muy elevado, busco otra explicación antes de culpar al huevo.

¿Y las zanahorias?

Aquí existe otro mito. Las zanahorias contienen beta-caroteno, y el organismo convierte el beta-caroteno en vitamina A de manera regulada. Por eso consumir muchas verduras ricas en carotenoides puede provocar incluso una coloración amarillenta de la piel llamada carotenemia, pero no suele producir la toxicidad clásica por vitamina A preformada. Es muy diferente ingerir carotenoides vegetales que tomar dosis altas de retinol o de ésteres de retinilo.

¿Y las cremas con retinol?

Este es otro punto que preguntan mucho. Una crema cosmética con retinol aplicada correctamente sobre la piel tiene una exposición sistémica muy diferente de ingerir vitamina A. Por tanto, el uso cosmético habitual de retinol tópico no es, en condiciones normales, la explicación que buscaría primero ante una vitamina A sérica muy elevada. Otra cosa completamente distinta son los retinoides sistémicos.

Isotretinoína y otros retinoides

Medicamentos como la isotretinoína son derivados de la vitamina A y tienen efectos farmacológicos sistémicos. Por eso, cuando interpretamos un problema relacionado con retinoides, debemos saber si el paciente utiliza medicación oral para el acné, tratamientos dermatológicos sistémicos o determinados fármacos relacionados. No es equivalente ponerse una crema de retinol que tomar un retinoide por vía oral.

¿Qué síntomas puede producir una verdadera toxicidad por vitamina A?

Una hipervitaminosis A crónica puede producir síntomas como piel seca, labios secos, caída del cabello, dolores musculares o articulares, cefalea, fatiga y alteraciones hepáticas. En exposiciones muy elevadas también pueden aparecer otros problemas importantes. La vitamina A en exceso no es inocua precisamente porque se acumula: a diferencia de muchas vitaminas hidrosolubles, no eliminamos fácilmente cualquier exceso por la orina.

Y esto es particularmente importante en el embarazo

La vitamina A preformada y determinados retinoides en exceso pueden ser teratógenos, es decir, pueden provocar alteraciones graves en el desarrollo fetal. Por eso las dosis y las fuentes de vitamina A adquieren especial importancia antes y durante el embarazo, y los retinoides sistémicos tienen protocolos estrictos precisamente por este motivo.

El paciente que está perfectamente bien y tiene la vitamina A alta

¿Qué hago? No empiezo diciendo «deje de comer huevos». Primero confirmo que el resultado tenga sentido.

Primera pregunta: ¿qué valor exacto?

No es lo mismo estar ligeramente por encima del límite que estar dos o tres veces por encima. También necesitamos conocer las unidades, el rango del laboratorio y exactamente qué analito se ha medido.

Segunda pregunta: ¿estaba en ayunas?

Según el estudio que queramos realizar, esto puede ser importante, sobre todo si queremos valorar determinadas formas circulantes de vitamina A.

Tercera pregunta: ¿qué suplementos toma realmente?

Y aquí recomiendo algo muy sencillo: traer todos los botes. No confiar en «creo que no lleva vitamina A». Leemos ingrediente por ingrediente, porque la vitamina A puede aparecer como retinol, retinyl palmitate, retinyl acetate, «vitamina A» o formar parte de mezclas multivitamínicas.

Cuarta pregunta: ¿cómo están el riñón y el hígado?

Revisamos, según el contexto, la creatinina, el filtrado glomerular, las transaminasas, la GGT, la fosfatasa alcalina, la bilirrubina y otros parámetros cuando estén indicados. La insuficiencia renal merece particular atención porque puede elevar claramente el retinol y la RBP circulantes.

Quinta pregunta: ¿estamos midiendo el marcador correcto?

Cuando existe una verdadera sospecha de exceso crónico de vitamina A, el retinol sérico aislado puede no ser suficiente. En situaciones seleccionadas podemos valorar otras determinaciones, como los ésteres de retinilo en ayunas: una proporción elevada de ésteres de retinilo circulantes puede ser más sugestiva de saturación de las reservas hepáticas y de exceso de vitamina A que un simple retinol aislado. No es una prueba que necesite todo el mundo, pero explica por qué «vitamina A alta» no siempre es un diagnóstico completo.

¿Y los triglicéridos y el colesterol?

También pueden ser relevantes para interpretar determinadas formas circulantes. Los ésteres de retinilo se transportan en partículas lipídicas después de la absorción intestinal, por eso el estado postprandial y el metabolismo lipídico pueden influir en algunas mediciones. Una vez más, necesitamos contexto.

Entonces, ¿una vitamina A elevada es peligrosa?

Depende. Una elevación discreta en una única analítica, sin síntomas y sin una historia compatible, no equivale automáticamente a toxicidad. Pero una elevación persistente, importante, asociada a síntomas o acompañada de alteraciones hepáticas merece estudio. Y mientras se aclara la causa, obviamente evitamos añadir suplementos innecesarios de vitamina A.

No recomiendo intentar «bajarla» haciendo dietas extrañas

Este es otro punto importante. Cuando el paciente ve la flecha roja, empieza a eliminar huevos, lácteos, verduras, pescado… todo. No. Primero averiguamos por qué está elevada. Si el problema es un suplemento escondido, lo retiramos; si existe una alteración renal, la interpretamos en ese contexto; si el análisis necesita confirmación, lo repetimos correctamente; y si existe una verdadera sobrecarga, actuamos sobre la fuente.

Una analítica no debe interpretarse aislando un número

Este caso de la vitamina A es un ejemplo perfecto de algo que explico constantemente. El laboratorio nos proporciona datos; el trabajo médico consiste en convertir esos datos en información clínica. Un valor puede estar alto por ingesta, por transporte, por almacenamiento, por eliminación, por enfermedad, por medicación o incluso por las condiciones en las que se obtuvo la muestra. Por eso, flecha roja no es igual a diagnóstico.

Lo que quiero que recuerdes

Si tu vitamina A está elevada y piensas «es imposible, no tomo vitamina A», hay varias cosas que debemos revisar. Primero, confirmar qué se ha medido y cuánto está elevado. Segundo, revisar todos los suplementos y medicamentos. Tercero, valorar la función renal y hepática. Cuarto, saber si el análisis se realizó en las condiciones adecuadas. Y quinto, recordar que el retinol sérico no refleja perfectamente las reservas corporales de vitamina A.

Soy el Dr. Florian Vallecillo, y si quiero dejarte una sola idea, es esta: una vitamina A alta no significa automáticamente que estés comiendo demasiada vitamina A. El metabolismo del retinol depende del hígado, del riñón, de las proteínas transportadoras, del almacenamiento y de la forma química de la vitamina A. Por eso, cuando el resultado parece no tener sentido, no culpamos primero al huevo ni empezamos una dieta restrictiva: primero intentamos entender la fisiología. Porque muchas veces la pregunta correcta no es «¿qué alimento tengo que dejar?», sino «¿por qué tengo realmente este marcador elevado?».