Vitiligo: por qué aparecen manchas blancas y qué tratamientos existen

¿Por qué aparece el vitiligo?

La explicación más aceptada es que existe una respuesta autoinmune contra los melanocitos.

El sistema inmunitario, que normalmente nos protege, reconoce de forma inadecuada estas células como objetivo y acaba interfiriendo con su supervivencia o función.

Existe además una predisposición genética.

Pero eso no significa que el vitiligo se herede de una manera simple.

Puede aparecer en una persona sin antecedentes familiares evidentes. Y puede existir predisposición sin que la enfermedad llegue a desarrollarse.

¿Entonces el estrés lo provoca?

No podemos reducir el vitiligo a: «Es por estrés».

El estrés puede relacionarse con brotes o empeoramiento en algunas personas, igual que ocurre en muchas enfermedades inflamatorias o autoinmunes.

Pero el vitiligo es una enfermedad multifactorial. No es simplemente una reacción emocional.

¿Cómo son las manchas?

Las lesiones suelen presentarse como manchas blancas en la piel bien delimitadas.

Pueden aparecer prácticamente en cualquier zona.

Son frecuentes en cara, manos, dedos, codos, rodillas, axilas, región genital y alrededor de orificios como ojos y boca.

También puede afectarse el pelo situado dentro de una lesión, que puede perder pigmento.

¿Todas las manchas blancas son vitiligo?

No. Y esto es fundamental.

Una pitiriasis versicolor. Una pitiriasis alba. Una hipopigmentación después de una inflamación. Una hipomelanosis guttata idiopática. Todas pueden producir zonas más claras.

Por eso existe nuestro artículo específico «Manchas blancas en la piel: las causas más frecuentes».

El diagnóstico de vitiligo no debe establecerse simplemente porque una zona parece blanca.

¿Cómo se diagnostica?

Muchas veces el aspecto clínico es muy orientativo.

Pero podemos utilizar herramientas adicionales.

Una de ellas es la lámpara de Wood, que emite radiación ultravioleta de onda larga y ayuda a hacer más evidente la despigmentación.

También podemos utilizar dermatoscopia.

En determinados casos, la historia clínica puede justificar estudios complementarios para valorar enfermedades asociadas.

Pero no existe una analítica que por sí sola «diagnostique vitiligo».

¿Hay distintos tipos de vitiligo?

Sí. Una distinción importante es entre vitiligo no segmentario y vitiligo segmentario.

Vitiligo no segmentario

Es la forma más frecuente.

Las lesiones suelen aparecer en ambos lados del cuerpo con cierta simetría y pueden ir afectando progresivamente distintas zonas.

Vitiligo segmentario

Suele afectar una región concreta y con frecuencia aparece siguiendo una distribución unilateral.

Su comportamiento y evolución pueden ser diferentes.

Esta distinción es importante porque puede influir en la estrategia terapéutica.

¿Puede progresar?

Sí.

En algunas personas el vitiligo permanece estable durante años. En otras aparecen nuevas lesiones o las existentes aumentan de tamaño.

Incluso puede haber fases de actividad y fases de estabilidad.

Por eso, cuando valoramos a un paciente, no nos interesa únicamente cuánto vitiligo tiene. También queremos saber: ¿está activo?

¿Qué significa que esté activo?

Nos referimos a una enfermedad que está progresando. Aparecen nuevas lesiones. Las manchas existentes aumentan. O se observan determinados signos clínicos que sugieren actividad.

En determinadas circunstancias, un traumatismo sobre la piel puede desencadenar una nueva lesión en esa zona. Esto se denomina fenómeno de Koebner.

¿Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes?

Sí.

Existe una asociación con determinadas enfermedades autoinmunes, especialmente trastornos tiroideos.

Pero esto no significa que toda persona con vitiligo tenga necesariamente otra enfermedad.

La decisión de realizar estudios adicionales depende de la historia clínica, antecedentes y síntomas.

¿El vitiligo es peligroso?

No es un cáncer. No es una infección. Y no se contagia.

Pero puede tener un impacto psicológico importante, especialmente cuando afecta zonas visibles.

La piel despigmentada también dispone de menos melanina, por lo que necesita una buena protección solar.

¿Se puede tratar?

Sí. Y aquí hay un mensaje importante: vitiligo no significa que no podamos hacer nada.

Los objetivos del tratamiento vitiligo pueden ser: detener la progresión, favorecer la repigmentación, mantener los resultados obtenidos y mejorar la calidad de vida.

No existe un único tratamiento adecuado para todos. La estrategia depende de edad, extensión, localización, actividad y tipo de vitiligo.

Corticoides tópicos

Los corticoides pueden utilizarse en determinadas lesiones localizadas.

Su objetivo es modular la inflamación inmunológica.

Pero deben utilizarse correctamente porque un uso prolongado o inadecuado puede producir efectos adversos como atrofia cutánea.

Por eso no consiste simplemente en aplicar «una crema con cortisona» indefinidamente.

Tacrolimus y pimecrolimus

Los inhibidores tópicos de calcineurina, como tacrolimus o pimecrolimus, pueden utilizarse especialmente en determinadas localizaciones donde queremos evitar los efectos de los corticoides prolongados.

Son particularmente útiles en zonas como cara y pliegues en pacientes seleccionados.

Ruxolitinib crema: una novedad importante

En los últimos años ha aparecido una nueva opción terapéutica: ruxolitinib crema, un inhibidor de JAK.

En la Unión Europea, Opzelura (ruxolitinib) está autorizado para el tratamiento del vitiligo no segmentario con afectación facial en adultos y adolescentes de 12 años o más.

Esto es importante porque se trata de una terapia dirigida hacia mecanismos inmunológicos específicos implicados en la enfermedad.

¿Cómo funciona?

Ruxolitinib inhibe las enzimas JAK1 y JAK2, que participan en vías de señalización inflamatoria relevantes en el vitiligo.

El objetivo es reducir la señal inmunológica que interfiere con los melanocitos y favorecer la repigmentación.

¿Funciona rápido?

No. Y esto debemos explicarlo claramente.

La repigmentación necesita tiempo.

Según la EMA, pueden necesitarse más de seis meses para obtener una repigmentación satisfactoria con ruxolitinib crema.

Esto refleja algo general en el vitiligo tratamiento: los resultados no se miden en días.

Fototerapia NB-UVB

Otra herramienta fundamental es la fototerapia ultravioleta B de banda estrecha, conocida como NB-UVB.

Se utiliza especialmente cuando existen múltiples lesiones o una extensión mayor.

La exposición se realiza de manera controlada, utilizando dosis específicas de radiación.

Esto no tiene nada que ver con «tomar más sol para recuperar el color». La fototerapia es un tratamiento médico dosificado.

¿Qué zonas responden mejor?

No todas las localizaciones responden igual.

La cara y el cuello suelen tener mejores posibilidades de repigmentación.

Las manos, los dedos y los pies suelen ser más difíciles de tratar.

Esto tiene relación, entre otros factores, con la distribución de folículos pilosos capaces de actuar como reservorio de melanocitos.

Por eso un vitiligo cara puede comportarse de manera diferente de una lesión situada en los dedos.

¿Se puede curar definitivamente?

Actualmente no disponemos de una cura que garantice que la enfermedad nunca volverá a aparecer.

Podemos obtener repigmentación y controlar la actividad, pero existe posibilidad de recaída.

Algunos pacientes necesitan estrategias de mantenimiento.

Por eso prefiero hablar de controlar + repigmentar + mantener, y no de prometer una «cura definitiva».

¿El sol ayuda?

No recomiendo utilizar exposición solar no controlada como tratamiento.

La piel despigmentada es especialmente vulnerable a la radiación ultravioleta.

Además, el bronceado de la piel normal puede aumentar todavía más el contraste entre piel pigmentada y despigmentada.

Cuando utilizamos luz para tratar el vitiligo, lo hacemos mediante fototerapia médica controlada.

¿Y los suplementos?

No existe un suplemento universal capaz de repigmentar el vitiligo.

Si existe una deficiencia concreta, obviamente puede tener sentido corregirla.

Pero tomar vitaminas indiscriminadamente no sustituye el tratamiento de una enfermedad autoinmune.

¿Se puede utilizar láser?

En lesiones localizadas pueden emplearse determinadas formas de fototerapia dirigida, incluido láser excímer en pacientes seleccionados.

La ventaja es tratar zonas concretas sin exponer innecesariamente grandes superficies de piel.

Pero nuevamente, la indicación depende de localización, extensión y actividad.

¿Y cuando el vitiligo está estable?

En determinados casos muy seleccionados y estables pueden considerarse procedimientos quirúrgicos de injerto celular o tisular.

No son tratamientos de primera línea y requieren una adecuada selección.

La estabilidad de la enfermedad es especialmente importante antes de considerar estas técnicas.

¿La fotoprotección es importante?

Sí. Por dos motivos.

Primero, la piel sin melanina dispone de menos protección natural frente a radiación ultravioleta.

Segundo, evitar el bronceado excesivo de la piel normal puede disminuir el contraste visual con las zonas despigmentadas.

Por eso la fotoprotección forma parte del manejo habitual.

¿Qué ocurre con el impacto psicológico?

No debemos minimizarlo.

Una enfermedad visible puede afectar autoestima, relaciones sociales y calidad de vida.

Y decir simplemente «No es peligroso, no pasa nada» puede ser médicamente incompleto.

No amenaza la vida. Pero puede afectar de manera muy real a la persona. El tratamiento debe considerar también este aspecto.

¿Cuándo debemos consultar?

Cuando aparece una zona blanca nueva y no sabemos qué es. Cuando aumenta. Cuando aparecen nuevas lesiones. Cuando afecta cara, manos o áreas sensibles. Cuando observamos pérdida de pigmentación del cabello. O cuando ya existe un diagnóstico de vitiligo y notamos que está progresando.

El objetivo no es únicamente confirmar el nombre. Es valorar: tipo + extensión + actividad + posibilidades de tratamiento.

Lo que quiero que recuerdes

El vitiligo no es simplemente «una mancha blanca». Es una enfermedad en la que el sistema inmunitario afecta a los melanocitos.

No es contagioso. No es una infección. Y tampoco significa que no exista tratamiento.

Hoy disponemos de tratamientos tópicos, fototerapia, inhibidores de calcineurina, corticoides en determinadas situaciones y nuevas terapias dirigidas como ruxolitinib crema para determinados pacientes con vitiligo no segmentario.

Pero existe una regla que sigue siendo válida para todo lo que hemos hablado en este cluster: primero diagnóstico. Después valoramos actividad y extensión. Y finalmente elegimos el tratamiento adecuado para esa persona.

Porque dos manchas blancas pueden parecerse mucho. Pero solo cuando sabemos que realmente se trata de vitiligo podemos hablar de cómo repigmentarlas.