«Nunca me he expuesto al sol en esa zona… entonces, ¿por qué tengo un cáncer de piel aquí?»

En primer lugar, una quemadura solar no es más que la parte visible de los daños causados por los UV

Cuando su piel se enrojece tras una exposición solar, está viendo una reacción inflamatoria provocada por una exposición excesiva a los UV. Pero esto es lo que hay que comprender: no es necesario enrojecerse para que los UV tengan un efecto biológico sobre su piel. Los UV pueden provocar lesiones moleculares y daños en el ADN sin producir la espectacular quemadura solar que usted recuerda.

Nuestro organismo posee afortunadamente sistemas de reparación del ADN extremadamente eficaces, y cada día nuestras células reparan una multitud de daños. Pero esta reparación no es perfecta: a lo largo de los años, algunas alteraciones pueden persistir y las mutaciones pueden acumularse progresivamente. Es una de las razones por las que su piel posee, en cierto modo, una memoria biológica de sus exposiciones pasadas.

Su piel recuerda su infancia

Es un mensaje que considero particularmente importante. Cuando hablamos de prevención del cáncer cutáneo a los 50 o 60 años, hablamos en ocasiones de exposiciones que tuvieron lugar varias décadas atrás. Las quemaduras solares graves durante la infancia y la adolescencia son especialmente preocupantes en relación con el riesgo posterior de melanoma.

Esto no significa en absoluto «tuve una quemadura solar a los 12 años, voy a tener un melanoma» — afortunadamente. Significa que esas exposiciones contribuyen a su riesgo acumulado. Y es precisamente por eso que proteger la piel de los niños es probablemente una de las intervenciones médicas preventivas más importantes que podemos realizar.

Pero no todos los cánceres cutáneos cuentan la misma historia

Cuando decimos «cáncer de piel», englobamos en realidad bajo la misma expresión enfermedades distintas. Las tres grandes que el público debe conocer son el carcinoma basocelular, el carcinoma epidermoide (o espinocelular) y el melanoma. Y su relación con el sol no es exactamente la misma.

El carcinoma: aquí, la geografía solar suele ser mucho más evidente

Los carcinomas cutáneos aparecen con mucha frecuencia en las zonas que han recibido una gran cantidad de sol a lo largo de la vida: el rostro, las orejas, el cuero cabelludo en las personas con calvicie, el cuello, el escote, los antebrazos y el dorso de las manos. En el caso de los carcinomas, especialmente el carcinoma epidermoide, la exposición acumulativa a los UV a lo largo de la vida desempeña un papel fundamental.

Es bastante intuitivo. Una persona que trabaja al aire libre durante treinta o cuarenta años recibe miles de horas de UV en ciertas zonas. Progresivamente aparecen el fotoenvejecimiento, las manchas, las queratosis actínicas, las alteraciones del ADN y, en algunos pacientes, los cánceres cutáneos.

El melanoma es diferente

Aquí es donde las cosas se vuelven particularmente interesantes. Para el melanoma cutáneo clásico, las exposiciones intensas e intermitentes parecen ser especialmente importantes. Típicamente: uno trabaja todo el año en interiores, luego se va quince días de vacaciones y expone bruscamente una piel que habitualmente recibe poco sol —la espalda, el tórax, las piernas, los hombros, y a veces hasta la quemadura solar. Este tipo de exposición intermitente intensa está particularmente asociado al riesgo de melanoma.

Por eso «casi nunca me expongo al sol» puede ser engañoso

No es solo la cantidad total de sol lo que importa: la manera en que uno se expone también cuenta. Una persona que pasa relativamente poco tiempo al sol pero que se quema intensamente durante sus vacaciones no tiene necesariamente una exposición sin riesgo. Y sobre todo, nuestra memoria es muy poco fiable para reconstruir treinta o cuarenta años de exposición solar. ¿Quién recuerda con precisión las quemaduras solares a los 8 años, las tardes en la piscina a los 14, las vacaciones a los 19 o los días de playa a los 25? Nuestra piel, en cambio, sí ha acumulado todas esas exposiciones.

Pero aquí hay algo aún más sorprendente

Un melanoma puede aparecer en lugares que reciben muy poco sol: en la planta del pie, en la palma de la mano, bajo una uña. E incluso algunos melanomas aparecen en mucosas o en el ojo. ¿Cómo explicar esto? Sencillamente porque UV y melanoma no son sinónimos.

Detrás de la palabra «melanoma» existen varias enfermedades distintas

Esta es una evolución muy importante en nuestra comprensión del melanoma. Hoy sabemos que no todos los melanomas tienen exactamente la misma biología: algunos están fuertemente asociados a los UV, otros mucho menos, y algunos prácticamente nada. Un ejemplo particularmente importante es el melanoma acral, que aparece en las extremidades —palmas, plantas y aparato ungueal, especialmente bajo las uñas.

Estas regiones están normalmente protegidas de los UV, y efectivamente la biología molecular de los melanomas acrales es diferente a la de muchos melanomas cutáneos relacionados con el sol: presentan notablemente mucho menos la firma mutacional característica de los UV.

¿Significa esto que el sol no es tan importante al final?

En absoluto. Y es aquí donde no hay que sacar la conclusión equivocada. En 2025, investigadores del Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer estimaron que aproximadamente 267 000 de los cerca de 332 000 melanomas cutáneos diagnosticados en todo el mundo en 2022 eran atribuibles a los UV —es decir, alrededor del 83 %. Por lo tanto, sí, la gran mayoría de los melanomas cutáneos siguen estando vinculados a los ultravioletas. Pero no el 100 %. Y esa diferencia es fundamental.

Entonces, ¿qué provoca los demás?

No existe necesariamente una única respuesta. El cáncer es una enfermedad genética en el sentido celular del término: ciertas células acumulan alteraciones que les permiten escapar progresivamente de los mecanismos normales de control. Los rayos UV constituyen un medio extremadamente potente para favorecer algunas de estas mutaciones, pero no son el único mecanismo posible. También intervienen la genética individual, el fototipo, el número de nevus, ciertas predisposiciones familiares, la edad, el funcionamiento inmunitario y, probablemente, características biológicas propias de los distintos tejidos y subtipos de melanoma.

Los lunares también son importantes

Una persona que tiene muchos nevus presenta generalmente un riesgo de melanoma superior al de una persona que tiene muy pocos. Algunos pacientes presentan nevus atípicos, y existen familias en las que el melanoma es mucho más frecuente. Esto nos recuerda algo fundamental: el riesgo de cáncer cutáneo es el resultado de una interacción entre nuestro entorno y nuestra biología. Nunca es únicamente «¿cuántas horas ha pasado usted al sol?»

Y otra idea preconcebida: un melanoma siempre viene de un lunar

No. Esto es tremendamente importante. Algunos melanomas aparecen efectivamente sobre un nevus preexistente, pero muchos aparecen de novo, es decir, en una piel en la que el paciente no recordaba tener ningún lunar particular anteriormente. Por eso la vigilancia no consiste únicamente en observar si sus antiguos lunares cambian: también hay que fijarse en si aparece algo nuevo.

¿Qué hay que vigilar? La regla ABCDE

Quizás conozca la regla ABCDE. La A es la Asimetría: una mitad de la lesión no se parece a la otra. La B son los Bordes: los contornos se vuelven irregulares o mal definidos. La C es el Color: aparecen varios colores en una misma lesión —marrón, negro, rojo, a veces azulado o blanquecino—. La D es el Diámetro: un tamaño considerable merece una atención especial, aunque un melanoma puede ser obviamente pequeño. Y la E es la Evolución —y para mí, es probablemente uno de los criterios más importantes—: una lesión que cambia, crece, muda de color, sangra, se vuelve diferente o aparece recientemente merece ser examinada.

Y añadiría una regla extremadamente sencilla: el patito feo

Observe sus lunares. A menudo, en una misma persona, se parecen entre sí: la misma tonalidad, el mismo tamaño general, el mismo aspecto. Y de repente, hay uno que no se parece a los demás. Ese merece su atención: es lo que llamamos el signo del patito feo. Una lesión diferente del «perfil» habitual de su piel debe llamar la atención.

Y sobre todo: mire donde nunca mira

Este es probablemente el mensaje más importante de este artículo. Cuando los pacientes se examinan la piel, se miran la cara, el tórax, los brazos, las piernas. Pero muchos olvidan el cuero cabelludo, la parte posterior de las orejas, el espacio entre los dedos de los pies, la planta de los pies, las palmas, las uñas, la espalda, las nalgas y las regiones genitales. Sin embargo, un melanoma puede aparecer en algunas de estas zonas. El hecho de que una zona casi nunca vea el sol no significa «no necesito mirarla».

Debajo de una uña: atención a la banda pigmentada

Una pigmentación debajo de una uña no es automáticamente un melanoma: existen muchas causas benignas — un traumatismo, un hematoma, una pigmentación fisiológica, ciertos medicamentos, ciertas infecciones. Pero una nueva banda pigmentada que aparece en una sola uña, que evoluciona, se ensancha o presenta ciertas características particulares merece una evaluación médica. Y sobre todo, no suponga automáticamente que se trata de un moretón porque quizás se golpeó el pie: cuando la pigmentación persiste o evoluciona, hay que hacerla examinar.

Lo mismo ocurre con la planta de los pies

Rara vez nos miramos las plantas de los pies, y sin embargo es precisamente una de las localizaciones clásicas del melanoma acral. Una mancha pigmentada nueva o inusual en la planta del pie merece, por tanto, ser observada. Una vez más, la mayoría de las manchas en las plantas de los pies no son melanomas; pero el objetivo del cribado no es tener miedo de cada mancha, sino saber cuál merece ser mostrada.

¿Y la protección solar en todo esto?

Sigue siendo fundamental. El hecho de que ciertos melanomas no estén relacionados con los rayos UV no pone en absoluto en cuestión la prevención solar: los UV constituyen un carcinógeno establecido y la principal causa ambiental de los cánceres cutáneos. La prevención consiste, entre otras cosas, en evitar las exposiciones excesivas, evitar las quemaduras solares, proteger especialmente a los niños, utilizar ropa, sombrero y sombra cuando la exposición es importante, aplicar correctamente una protección solar en las zonas expuestas y evitar las cabinas de bronceado.

Pero protegerse no significa vivir con miedo al sol

También me importa matizar esto. El mensaje médico no es «no salga más»; es: evite los daños innecesarios causados por los UV. Podemos vivir al aire libre, hacer deporte, caminar, ir a la playa, disfrutar de la luz natural. Pero debemos dejar de considerar la quemadura solar como una etapa normal de las vacaciones. Una piel quemada no es una piel que «prepara su bronceado»: es una piel que ha sufrido una agresión aguda por los UV.

¿Y si me expuse mucho al sol cuando era joven?

No caiga en el fatalismo. No puede modificar las exposiciones de su infancia, pero sí puede cambiar lo que hace hoy: reducir las nuevas exposiciones excesivas, evitar las quemaduras solares, vigilar su piel, hacer controlar ciertas lesiones y consultar precozmente cuando una lesión cambia. Y esto es sumamente importante, porque un melanoma diagnosticado temprano no tiene en absoluto el mismo pronóstico que un melanoma descubierto tardíamente.

Lo que hay que recordar

El sol y los rayos UV desempeñan un papel fundamental en los cánceres de piel. Pero un cáncer cutáneo no aparece necesariamente en el lugar exacto donde recuerda haber sufrido una quemadura solar; los daños por UV pueden existir sin enrojecimiento visible y acumularse durante décadas. Los carcinomas aparecen con especial frecuencia en las zonas crónicamente expuestas, mientras que el melanoma mantiene una relación más compleja con la exposición solar, en particular con las exposiciones intensas e intermitentes. Y algunos melanomas, como el melanoma acral, pueden aparecer en zonas muy poco expuestas a los UV y presentan una biología diferente.

Soy el Dr. Florian Vallecillo. Y si tuviera que dejarle con una sola idea hoy, sería esta: no vigile únicamente los lugares donde se expone al sol — vigile su piel, toda su piel. Porque nuestra piel tiene una historia, hecha de sol, de genética, de envejecimiento, de inmunidad y de biología celular. Y en medicina de la piel, lo que importa no es tener miedo de cada lunar: es saber reconocer el que cambia, el que aparece y el que no se parece a los demás. Y cuando existe una duda, es mejor mostrarlo una vez de forma innecesaria que descubrirlo demasiado tarde.