Cinco marcadores que pueden alertarnos del riesgo de diabetes antes de que la glucosa esté elevada

Y empiezo con algo importante: ninguno de estos valores, de forma aislada, permite predecir con certeza quién desarrollará diabetes en los próximos diez años.

Lo que hacemos es interpretar el conjunto: antecedentes, composición corporal, perímetro abdominal, presión arterial, alimentación, actividad física y diferentes biomarcadores.

Porque en medicina preventiva no queremos esperar a que aparezca la enfermedad. Queremos identificar una trayectoria desfavorable cuando todavía tenemos posibilidades de modificarla.

1. Insulina en ayunas: cuando el páncreas está trabajando más de lo que parece

Imaginemos dos personas con una glucemia de 90 mg/dL. Sobre el papel, ambas tienen la misma glucosa. Pero una puede necesitar una cantidad de insulina considerablemente mayor para mantenerla en ese nivel.

¿Por qué? Porque cuando los tejidos comienzan a responder peor a la insulina, el páncreas puede compensarlo aumentando su secreción. Es lo que denominamos hiperinsulinemia compensatoria.

Durante un tiempo, esta compensación puede conseguir que la glucosa continúe siendo aparentemente normal. Por eso, en determinados pacientes, conocer simultáneamente la glucosa y la insulina en ayunas puede aportarnos información metabólica adicional.

Pero la insulina tampoco debe interpretarse de manera aislada: existe variabilidad entre métodos de laboratorio y no disponemos de un único punto de corte universal aplicable a todas las personas.

2. HOMA-IR: aproximarnos a la resistencia a la insulina

Cuando disponemos de la glucosa y de la insulina en ayunas podemos calcular el HOMA-IR, un índice utilizado para estimar la resistencia a la insulina.

Y aquí quiero corregir una idea que circula mucho en redes sociales: el HOMA-IR no mide directamente la resistencia a la insulina. La estima.

Además, no existe un valor universal de 1,5 a partir del cual podamos afirmar automáticamente que una persona tiene un problema. Los puntos de corte pueden variar según población, edad, metodología y contexto clínico.

Entonces, ¿por qué me interesa? Porque, correctamente interpretado y dentro de una evaluación metabólica completa, puede ayudarnos a detectar que el organismo está necesitando más insulina de la esperada para mantener la homeostasis de la glucosa. Y eso puede aparecer antes de una diabetes manifiesta.

3. Hemoglobina glucosilada: no quiero conocer solamente tu glucosa de esta mañana

La HbA1c o hemoglobina glucosilada nos proporciona información sobre la exposición media a la glucosa durante aproximadamente los últimos dos o tres meses. Esto es muy diferente de medir únicamente la glucosa en ayunas de una mañana concreta.

Una glucemia aislada es una fotografía. La HbA1c se parece más a una película de lo ocurrido durante las semanas anteriores.

Pero también aquí debemos ser rigurosos. Una HbA1c de 5,4 % no significa que exista prediabetes. Los criterios diagnósticos utilizados habitualmente sitúan la prediabetes a partir de una HbA1c del 5,7 %, y la diabetes, cuando se confirma adecuadamente, a partir del 6,5 %.

Entonces, ¿por qué prestar atención antes? Porque en medicina preventiva no necesariamente esperamos a que una persona cruce un umbral diagnóstico para empezar a hablar de alimentación, actividad física, composición corporal, sueño o reducción de la grasa visceral. Un valor de laboratorio no es un interruptor que pasa repentinamente de salud a enfermedad. Existe un continuo metabólico.

4. Ratio triglicéridos/HDL: mucha información escondida en una analítica convencional

Este es uno de mis parámetros favoritos por su sencillez. Triglicéridos. HDL. Probablemente ambos aparecen ya en vuestra analítica.

La relación entre ambos puede aportar información indirecta sobre el contexto metabólico y se ha asociado en diferentes poblaciones con resistencia a la insulina y riesgo cardiometabólico.

Pero, nuevamente, cuidado con convertirlo en una regla universal: un ratio superior a 2 no diagnostica resistencia a la insulina. La interpretación depende, entre otras cosas, de las unidades utilizadas, del sexo, de la población estudiada y del contexto metabólico de la persona.

¿Por qué resulta entonces interesante? Porque unos triglicéridos elevados asociados a un HDL bajo, especialmente cuando coinciden con obesidad abdominal, hipertensión, alteraciones glucémicas u otros signos metabólicos, pueden formar parte de un patrón que merece nuestra atención. Y podemos obtener esa información a partir de dos parámetros extraordinariamente habituales.

5. PCR ultrasensible: metabolismo e inflamación están conectados

Finalmente tenemos la proteína C reactiva ultrasensible, o hs-CRP. Es un marcador de inflamación sistémica de bajo grado. Sabemos que la inflamación crónica y la disfunción metabólica están profundamente relacionadas.

La obesidad visceral, por ejemplo, no consiste simplemente en almacenar demasiada energía. El tejido adiposo es biológicamente activo y puede producir mediadores inflamatorios que participan en las alteraciones metabólicas asociadas a la obesidad.

Por eso una PCR ultrasensible persistentemente elevada puede aportar información interesante sobre el contexto inflamatorio y cardiovascular del paciente.

Pero una PCR ultrasensible superior a 1 mg/L tampoco significa automáticamente que la inflamación esté causando resistencia a la insulina. Una infección reciente, una enfermedad inflamatoria, un traumatismo y muchas otras circunstancias pueden modificarla. Por eso nunca interpreto una PCR aislada sin conocer al paciente.

Entonces, ¿cuáles son realmente los valores diagnósticos?

Esta distinción es fundamental. Para diagnosticar prediabetes y diabetes disponemos de criterios clínicos establecidos que incluyen fundamentalmente: la glucemia plasmática en ayunas; la HbA1c; y, cuando está indicado, la prueba oral de tolerancia a la glucosa.

Los cinco parámetros de los que os hablo hoy no sustituyen esos criterios diagnósticos. Nos ayudan a hacer algo diferente: ampliar nuestra visión del metabolismo.

Porque mi objetivo no es únicamente responder: « ¿Tiene usted diabetes, sí o no? » Quiero preguntarme también: « ¿Hacia dónde está evolucionando metabólicamente este paciente? »

El contexto importa más que un número aislado

Imaginemos un paciente con glucosa todavía normal, insulina en ayunas relativamente elevada, HOMA-IR desfavorable, triglicéridos aumentando, HDL disminuyendo, HbA1c progresivamente ascendente, grasa visceral, poca actividad física y antecedentes familiares de diabetes tipo 2.

No voy a decirle que tiene diabetes si no cumple los criterios diagnósticos. Pero tampoco voy a decirle: « Todo está perfecto, vuelva dentro de cinco años. » Ahí es donde empieza para mí la verdadera medicina preventiva.

¿Qué hacemos cuando detectamos una trayectoria metabólica desfavorable?

No se trata de perseguir números ni de medicalizar a una persona sana. Se trata de actuar sobre aquello que sabemos que puede modificar el riesgo.

Durante los siguientes meses podemos trabajar sobre la calidad de la alimentación, el aporte adecuado de proteínas y fibra, la reducción de alimentos ultraprocesados, la actividad física diaria, el entrenamiento de fuerza, la capacidad cardiorrespiratoria, la reducción de la grasa visceral cuando existe exceso, el sueño, el consumo de alcohol y otros factores individuales.

Después repetimos determinados parámetros cuando está clínicamente indicado. Y observamos la tendencia, no solamente un resultado aislado.

Cuando evalúo la salud metabólica de un paciente, no quiero saber solamente si hoy tiene diabetes: quiero detectar hacia dónde se dirige su metabolismo para intentar cambiar esa trayectoria mientras todavía estamos a tiempo.