SOP: por qué la insulina suele estar en el centro del problema

Empecemos por la insulina

Cuando usted come, especialmente carbohidratos, su glucemia aumenta. El páncreas secreta entonces insulina, cuya función consiste, entre otras cosas, en permitir que distintos tejidos utilicen y almacenen correctamente esa energía.

Pero algunas personas desarrollan lo que se denomina insulinorresistencia: las células responden con menos eficacia a la señal de la insulina. El páncreas se adapta entonces y se dice, en cierto modo: «¿Mi mensaje no se escucha lo suficiente? Voy a hablar más alto.» Y produce más insulina.

La glucemia puede, por tanto, mantenerse perfectamente normal durante mucho tiempo. Pero para mantener esa glucemia normal, el organismo debe a veces producir mucha más insulina que antes: es lo que se denomina hiperinsulinemia compensadora. Y es precisamente por eso que observar únicamente la glucemia puede, en ocasiones, contar solo una parte de la historia.

Pero ¿qué relación tiene esto con los ovarios?

Aquí es donde la cosa se vuelve apasionante. La insulina no actúa únicamente sobre el azúcar: es también una hormona que se comunica con los ovarios. Cuando está presente en grandes cantidades, puede estimular determinadas células del ovario —en particular las células de la teca— y favorecer su producción de andrógenos, entre los cuales se encuentra la testosterona.

Las mujeres producen naturalmente testosterona: es algo perfectamente fisiológico. El problema aparece cuando existe un exceso de andrógenos.

Y la insulina actúa una segunda vez

Porque la historia no termina en los ovarios. El hígado fabrica una proteína llamada SHBG (Sex Hormone-Binding Globulin): imagínesela como un transportador que fija una parte de las hormonas sexuales que circulan en la sangre. Pues bien, concentraciones elevadas de insulina pueden reducir la producción hepática de SHBG.

Usted obtiene así potencialmente dos fenómenos simultáneos: el ovario produce más andrógenos, y una mayor proporción de esos andrógenos puede permanecer biológicamente disponible. Esta es una de las conexiones importantes entre el metabolismo y las manifestaciones hormonales del SOP.

¿Qué puede provocar ese exceso de andrógenos?

En algunas mujeres, puede traducirse en acné, pilosidad excesiva (hirsutismo), caída del cabello de tipo androgénico, ciclos menstruales irregulares y trastornos de la ovulación. Y cuando una mujer no ovula con regularidad, eso puede ocasionar, evidentemente, dificultades para lograr un embarazo.

Pero atención a una idea preconcebida: SOP no significa en absoluto infertilidad definitiva. Muchas mujeres con SOP pueden tener hijos, de forma espontánea o con un tratamiento adecuado.

Y existe un verdadero círculo vicioso

Esta es probablemente la parte más interesante de comprender. La insulinorresistencia favorece la hiperinsulinemia; la hiperinsulinemia puede favorecer el hiperandrogenismo; el entorno hormonal ovárico se desregula; la ovulación puede volverse irregular; y ciertos desequilibrios metabólicos asociados al SOP pueden, a su vez, mantener la insulinorresistencia.

El metabolismo y las hormonas sexuales se comunican constantemente. El SOP no es, por tanto, simplemente «un problema de ovarios».

Pero no todas las mujeres con SOP tienen sobrepeso

Esto es sumamente importante. Cuando se habla de resistencia a la insulina, mucha gente imagina inmediatamente a alguien con sobrepeso. Eso es erróneo: una mujer delgada puede presentar un SOP, y también puede presentar resistencia a la insulina.

El exceso de tejido adiposo, especialmente el visceral, puede evidentemente agravar la resistencia a la insulina cuando está presente. Pero el peso por sí solo no permite determinar la salud metabólica de una persona: una mujer joven de 22 años, delgada y deportista, puede tener un SOP.

E inversamente: no toda mujer con resistencia a la insulina tiene un SOP

Esta es la otra matización esencial. Si tiene resistencia a la insulina, eso no significa que vaya a desarrollar un SOP. Y si tiene un SOP, eso no significa automáticamente que toda su enfermedad se explique por la insulina.

El SOP es multifactorial: existe un componente genético, una desregulación hormonal, una alteración de la función ovárica, factores metabólicos y probablemente distintos fenotipos de la enfermedad. Es precisamente por eso que dos mujeres con SOP pueden presentar cuadros completamente diferentes.

¿Cómo se diagnostica realmente un SOP?

Y aquí quiero corregir otra idea muy extendida: no se diagnostica un SOP simplemente porque una ecografía muestre varios folículos en los ovarios. El diagnóstico se basa en un conjunto de criterios.

En la mujer adulta, se buscan en particular trastornos de la ovulación (a menudo visibles por ciclos irregulares), signos clínicos o biológicos de hiperandrogenismo, y/o una morfología ovárica poliquística según criterios precisos. Y, sobre todo, el médico debe descartar otras causas capaces de producir un cuadro similar. Se trata, por tanto, de un verdadero diagnóstico médico.

Entonces, ¿cómo investigar la resistencia a la insulina?

Aquí también es más complicado de lo que a veces cuentan las redes sociales. Un sensor de glucosa puede ser interesante para observar la respuesta glucémica individual a diferentes comidas o actividades, pero por sí solo no diagnostica una resistencia a la insulina. ¿Por qué? Porque, recuerde, su páncreas puede producir mucha insulina precisamente para mantener la glucosa en valores normales: podría, por tanto, tener una glucemia aparentemente tranquilizadora y al mismo tiempo presentar una hiperinsulinemia compensadora.

Entonces, ¿qué se puede analizar? Según el contexto clínico, el médico puede interesarse en particular por la glucemia en ayunas, la HbA1c, y en ocasiones realizar una sobrecarga oral de glucosa, especialmente relevante en el SOP para evaluar el metabolismo glucídico. En algunos enfoques metabólicos, también se puede medir la insulina en ayunas y calcular un HOMA-IR. Pero es importante entenderlo: ningún valor aislado cuenta toda su salud metabólica — los resultados siempre se interpretan en su contexto.

Y si la resistencia a la insulina está presente, ¿se puede actuar?

Sí, y ese es probablemente el mensaje positivo que me gustaría transmitir: la resistencia a la insulina no es algo que debamos limitarnos a observar cómo evoluciona. La actividad física es sumamente importante, y en particular el fortalecimiento muscular —porque el músculo constituye uno de los principales tejidos implicados en la utilización de la glucosa. En términos más generales, la actividad física mejora la sensibilidad a la insulina, y caminar después de las comidas también puede contribuir a reducir las excursiones glucémicas posprandiales.

La alimentación también importa

No se trata necesariamente de eliminar todos los hidratos de carbono. Se trata sobre todo de construir una alimentación que mejore la salud metabólica: suficientes proteínas, verduras, fibra, alimentos poco procesados, grasas de buena calidad, y mucho menos bebidas azucaradas, azúcares añadidos y productos ultraprocesados.

En una mujer con exceso de masa grasa, una reducción de peso incluso relativamente modesta puede mejorar de forma significativa ciertos parámetros metabólicos y reproductivos. Pero en una mujer delgada con SOP, hacer adelgazar a alguien que no necesita adelgazar no tiene obviamente ningún sentido: el objetivo es la salud metabólica, no una cifra arbitraria en la báscula.

¿Y los medicamentos?

Tienen evidentemente su lugar cuando está indicado. El manejo depende ante todo del problema que se desea tratar: los ciclos, el hiperandrogenismo, el acné, el hirsutismo, el riesgo metabólico o un deseo de embarazo. En determinadas situaciones, la metformina puede utilizarse en particular por sus efectos metabólicos; otros tratamientos se privilegiarán según los síntomas y los objetivos de la paciente. No existe, por tanto, un tratamiento único para el SOP.

Lo que me gustaría sobre todo que las mujeres jóvenes comprendieran

Si tiene ciclos muy irregulares o ausencia de menstruación, un aumento del vello, un acné importante y persistente, caída del cabello, dificultades para perder peso a pesar de medidas coherentes, o dificultades para lograr un embarazo, no se limite necesariamente a tratar cada síntoma por separado. A veces hay que mirar el cuadro completo: sus ovarios, sus hormonas y su metabolismo.

Es una magnífica ilustración de algo que intento explicar con frecuencia a mis pacientes: nuestro organismo no funciona como una colección de órganos independientes. El páncreas le habla al hígado, el hígado le habla a las hormonas, las hormonas le hablan a los ovarios, y los músculos influyen en el metabolismo. Y todo esto se comunica de manera permanente.

Soy el Dr. Florian Vallecillo. Y si presenta un síndrome de ovarios poliquísticos, no mire únicamente sus ovarios: mire también su salud metabólica. Porque comprender por qué existe un desequilibrio permite a menudo elegir mejor cómo actuar.