Herpes simple, herpes genital y herpes zóster: ¿por qué aparecen, por qué vuelven y cómo se tratan?

Primero: ¿qué significa realmente «herpes»?

En dermatología nos encontramos principalmente con dos grandes situaciones. Por un lado, el herpes simplex, causado por los virus HSV-1 y HSV-2. Y por otro, el herpes zóster, causado por otro virus: el virus varicela-zóster (VZV), que es el mismo que causa la varicela. Por tanto, el herpes zóster no es una «forma más fuerte» de herpes labial: es otro virus.

HSV-1: el famoso herpes labial

El HSV-1 es extraordinariamente frecuente. La OMS estima que alrededor de 3.800 millones de personas menores de 50 años —aproximadamente el 64 % de esa población mundial— están infectadas por HSV-1. Su manifestación clásica es el herpes labial: la típica sensación de hormigueo, ardor y picor, seguida de pequeñas vesículas agrupadas alrededor del labio. Pero el HSV-1 no vive exclusivamente en la boca; también puede producir herpes genital, especialmente tras contacto oral-genital.

HSV-2: principalmente herpes genital

El HSV-2 se transmite principalmente por contacto sexual y es una de las principales causas de herpes genital recurrente. La OMS estima que unos 520 millones de personas entre 15 y 49 años viven con HSV-2. Puede producir vesículas, úlceras, dolor, escozor, picor, dolor al orinar y adenopatías; en una primoinfección importante, incluso fiebre y malestar general. Pero hay algo fundamental: muchas personas infectadas no saben que lo están, porque pueden no haber tenido nunca una lesión evidente o haber tenido síntomas tan leves que los confundieron con otra cosa.

Entonces, ¿HSV-1 es oral y HSV-2 genital?

No de forma absoluta. Es una simplificación útil, pero no perfecta: el HSV-1 puede ser oral o genital, y el HSV-2 es predominantemente genital. La diferencia importante es que, cuando el HSV-1 produce una infección genital, las recurrencias y la eliminación viral suelen ser menos frecuentes que con el HSV-2 genital. Eso influye en el pronóstico, la frecuencia de brotes y la decisión de utilizar o no un tratamiento supresivo.

¿Por qué el herpes vuelve?

Aquí está probablemente la parte más fascinante. Cuando el virus entra por primera vez en el organismo, infecta células de la piel o de la mucosa. Después puede desplazarse a través de las terminaciones nerviosas hasta llegar a los ganglios nerviosos sensitivos, y allí permanece dormido. A esto lo llamamos latencia. El sistema inmunitario mantiene al virus controlado, pero no lo elimina completamente. Por eso los antivirales controlan la replicación, pero no erradican el virus latente.

Los CDC señalan claramente que los antivirales reducen los síntomas y las recurrencias durante el tratamiento, pero no eliminan el virus latente ni cambian de forma permanente el riesgo de nuevas recurrencias una vez suspendidos.

¿Qué hace que se despierte?

Existen diferentes desencadenantes: fiebre, infecciones, exposición solar, menstruación, estrés, cirugía, traumatismo local o inmunosupresión. La OMS reconoce varios de estos factores como desencadenantes conocidos de reactivación. Y esto explica algo que muchos pacientes conocen perfectamente: «cada vez que me voy a esquiar me sale herpes», «cada vez que tengo muchísimo estrés me vuelve» o «después de una gripe me aparece». No es casualidad.

El famoso hormigueo antes de la lesión

Muchos pacientes aprenden a reconocer su propio herpes. Horas antes de que aparezcan las vesículas sienten hormigueo, quemazón, picor y sensibilidad. Eso se llama pródromo, y es un momento importantísimo, porque los antivirales para las recurrencias funcionan mejor cuanto antes se empiezan. La OMS recomienda iniciar el tratamiento de las recurrencias idealmente dentro de las primeras 48 horas, y los CDC indican que en el herpes genital episódico el máximo beneficio se obtiene iniciándolo durante el pródromo o en el primer día de lesiones.

¿Cómo tratamos el herpes simplex?

Los antivirales clásicos son el aciclovir, el valaciclovir y el famciclovir. Todos actúan inhibiendo la replicación viral; no «matan» el virus que está dormido dentro del ganglio, pero reducen la duración, la intensidad, el número de lesiones y, en determinadas situaciones, la transmisión.

Herpes labial: tratar rápido tiene sentido

En una recurrencia de herpes labial, comenzar el tratamiento al notar el hormigueo o la quemazón puede reducir la duración y el malestar. La AAD también recomienda iniciar el tratamiento lo antes posible, incluso antes de que la lesión esté completamente formada. En algunos pacientes puede bastar el tratamiento local, pero en un herpes recurrente importante los tratamientos orales pueden ser más eficaces.

¿Y si tengo herpes labial constantemente?

Aquí aparece el concepto de terapia supresiva: en vez de esperar a cada brote, el paciente toma un antiviral todos los días. El objetivo es mantener la replicación viral suficientemente controlada para reducir las recurrencias. La AAD señala que en personas con aproximadamente seis o más episodios de herpes labial al año puede plantearse un tratamiento antiviral diario. Pero no existe una cifra mágica universal: también importan la gravedad, el impacto psicológico, el trabajo, la frecuencia y si los episodios son muy dolorosos o incapacitantes.

Terapia supresiva en herpes genital

Aquí tenemos todavía más evidencia. En personas con herpes genital recurrente por HSV-2, el tratamiento supresivo diario puede reducir la frecuencia de recurrencias aproximadamente un 70-80 % en pacientes con recurrencias frecuentes. Además, puede reducir el riesgo de transmisión a una pareja susceptible. Eso no significa riesgo cero, pero sí un menor riesgo.

¿La terapia supresiva es para toda la vida?

No necesariamente; esto se individualiza. Puede utilizarse durante meses, años o determinados periodos, y después revaluamos, porque la frecuencia de recurrencias puede disminuir con el tiempo. Los CDC recomiendan discutir periódicamente con el paciente si desea continuar la supresión.

¿Y el HSV-1 genital necesita siempre tratamiento supresivo?

No. Comparado con el HSV-2, el HSV-1 genital suele recurrir menos y eliminar virus con menos frecuencia. Por eso los CDC recomiendan reservar la terapia supresiva del HSV-1 genital para personas con recurrencias frecuentes, mediante una decisión compartida.

¿Se puede transmitir el herpes sin tener lesiones?

Sí, y esto es extremadamente importante. El HSV puede eliminarse de forma asintomática: la piel parece completamente normal, no hay vesículas ni dolor, y aun así puede existir eliminación viral. Esto ocurre especialmente con el HSV-2 genital. Por tanto, la ausencia de lesión no significa que la transmisión sea imposible.

Entonces, ¿el preservativo protege completamente?

Reduce el riesgo, pero no lo elimina. ¿Por qué? Porque el virus puede eliminarse por zonas genitales no cubiertas por el preservativo. La OMS señala que el preservativo reduce el riesgo de herpes genital, pero no ofrece protección total. Además, cuando existen lesiones activas o pródromos, lo recomendable es evitar las relaciones sexuales.

¿Y besar a alguien con herpes labial?

Cuando hay un herpes labial activo, especialmente con vesículas, el riesgo de contagio es alto. Conviene evitar los besos, el contacto oral, el sexo oral y compartir objetos que hayan estado en contacto con la saliva. El HSV-1 puede transmitirse incluso sin lesiones visibles, aunque el riesgo es mayor durante una lesión activa.

¿Por qué no debemos tocar las lesiones?

Porque podemos llevar el virus de una zona a otra. Especialmente debemos evitar tocar la lesión y luego los ojos: el herpes ocular puede producir queratitis y, potencialmente, afectar la visión. Una lesión herpética cerca del ojo merece valoración médica; la AAD recomienda consultar si el herpes está cerca del ojo, entre otras situaciones de riesgo.

Una situación especial en pacientes con dermatitis atópica

El herpes simplex puede diseminarse sobre una piel con dermatitis atópica y producir un eczema herpeticum, que puede aparecer como múltiples vesículas o erosiones, dolor, fiebre, malestar y una rápida extensión. Esto puede ser grave y necesita tratamiento antiviral precoz. Por eso una persona con dermatitis atópica y lesiones herpéticas extensas debe consultar rápidamente; la AAD considera la dermatitis atópica un motivo para buscar atención médica ante un herpes labial.

Ahora hablemos del herpes zóster

Aquí cambiamos completamente de virus. El herpes zóster está causado por el virus varicela-zóster, es decir, el virus de la varicela. Cuando tienes varicela, el virus no desaparece completamente: también se esconde en ganglios nerviosos. Y décadas después puede reactivarse. Eso es el herpes zóster.

¿Cómo se presenta un zóster?

Clásicamente aparece primero el dolor, el ardor, la hipersensibilidad y el hormigueo. Después aparecen lesiones agrupadas y vesiculares sobre una zona roja, que siguen el territorio de un nervio. A ese territorio lo llamamos dermatoma.

Una característica muy típica: suele aparecer en un lado

El zóster suele afectar a uno o dos dermatomas adyacentes y, generalmente, no cruza la línea media. Es muy típico verlo como una franja unilateral en el tórax, la espalda, el abdomen o la cara.

¿Por qué duele tanto?

Porque el virus se está reactivando en un nervio. No es simplemente una enfermedad de la piel: es también una enfermedad neurológica. Por eso puede provocar quemazón, descargas, dolor punzante e hipersensibilidad extrema. Incluso el roce de la ropa puede resultar insoportable.

Una de las complicaciones más importantes: la neuralgia postherpética

Después de que la piel haya cicatrizado, el nervio puede seguir lesionado. Entonces el paciente continúa sintiendo dolor, quemazón, descargas e hipersensibilidad durante semanas, meses o incluso años. Es la complicación más frecuente del zóster, especialmente en personas mayores.

¿Quién tiene más riesgo de herpes zóster?

El riesgo aumenta con la edad, la inmunosupresión, determinados tratamientos, el cáncer y las enfermedades que afectan al sistema inmunitario. El motivo es sencillo: con el tiempo, nuestra inmunidad celular contra el VZV puede disminuir, y el virus aprovecha esa pérdida de vigilancia.

¿Cómo tratamos el herpes zóster?

Con los mismos grandes antivirales: aciclovir, valaciclovir y famciclovir. El tratamiento es más eficaz cuando se inicia lo antes posible, idealmente dentro de las primeras 72 horas. Los CDC destacan que el tratamiento precoz reduce las nuevas lesiones, la eliminación viral y la gravedad del dolor agudo.

¿Y si han pasado más de 72 horas?

No significa automáticamente «ya no hacemos nada». Dependiendo del contexto todavía puede haber indicación, especialmente si siguen apareciendo nuevas vesículas, hay afectación ocular, hay inmunosupresión o la enfermedad es extensa. Esto debe valorarse individualmente.

Zóster en la cara: aquí hay que tener mucho cuidado

Especialmente si afecta a la frente, el párpado, la nariz o el ojo. Un herpes zóster oftálmico puede comprometer la córnea, otras estructuras oculares y la visión. Los CDC insisten en diagnosticar y tratar precozmente para evitar la progresión corneal y la pérdida visual. Por eso un zóster facial cerca del ojo merece una valoración urgente.

¿Y el oído?

El VZV también puede afectar a nervios de la región auricular y producir dolor de oído, vesículas, parálisis facial, alteraciones auditivas y vértigo. Una presentación conocida es el síndrome de Ramsay Hunt, que también necesita una valoración rápida.

¿El herpes zóster se contagia?

Una persona con zóster no «contagia zóster» directamente. Pero las vesículas contienen virus varicela-zóster, y si una persona que nunca ha tenido varicela ni está inmunizada entra en contacto con ese virus puede desarrollar varicela. Por eso se recomienda cubrir las lesiones y evitar el contacto con embarazadas sin inmunidad, recién nacidos vulnerables o personas inmunodeprimidas hasta que las lesiones hayan formado costra.

¿Se puede prevenir el zóster?

Sí, y esto es una diferencia enorme respecto al herpes simplex. Existe una vacuna, Shingrix, que es una vacuna recombinante. Los CDC recomiendan dos dosis en adultos de 50 años o más, y también en adultos de 19 años o más con inmunosupresión o inmunodeficiencia.

¿Funciona bien la vacuna?

Muy bien. Según los CDC, en adultos inmunocompetentes de 50 a 69 años la eficacia frente al zóster fue de aproximadamente el 97 %, y en mayores de 70, de alrededor del 91 %. Además, protege también de forma muy importante contra la neuralgia postherpética.

¿Hay que vacunarse si ya tuve un zóster?

Sí, puede estar indicado. Haber tenido un episodio no garantiza que nunca vuelva a ocurrir. Los CDC recomiendan Shingrix incluso en personas que ya han tenido herpes zóster, una vez resuelto el episodio agudo.

Entonces, ¿el HSV y el zóster tienen algo en común?

Sí. Los dos tienen una característica extraordinaria: la latencia neuronal. Entran, se esconden, permanecen y pueden reactivarse. Pero son virus diferentes, producen enfermedades diferentes y tienen estrategias de prevención diferentes.

¿Existe vacuna para el HSV-1 o el HSV-2?

Actualmente no tenemos una vacuna de uso clínico capaz de prevenir el herpes simplex de manera comparable a Shingrix para el zóster. La investigación continúa, pero hoy la estrategia para el HSV se basa principalmente en la prevención del contagio, el tratamiento episódico y el tratamiento supresivo cuando está indicado.

¿Por qué algunas personas tienen herpes cada mes y otras una vez cada diez años?

Porque la relación entre el virus y el sistema inmunitario es individual. Influyen la genética, la inmunidad, el tipo de virus, la localización, la edad, el estrés, el sol, las enfermedades y los tratamientos. El HSV-2 genital, por ejemplo, tiende a recurrir más que el HSV-1 genital.

¿Hay que hacer siempre una analítica para diagnosticar el herpes?

No. Muchas lesiones son clínicamente muy características. Pero cuando existen dudas, podemos realizar una PCR o una muestra directa de una lesión. Los CDC consideran que, cuando existe una lesión genital, el diagnóstico clínico debe confirmarse cuando sea posible mediante una prueba virológica específica de tipo. La serología tiene otras indicaciones y limitaciones.

Una lesión genital no siempre es herpes

Esto también es importantísimo. Una úlcera o vesícula genital puede tener otras causas: sífilis, traumatismo, aftas, dermatosis inflamatorias, infecciones u otras enfermedades. Por eso no debes autodiagnosticar toda lesión genital como herpes.

¿Y si estoy embarazada?

El herpes genital merece una atención particular durante el embarazo. El riesgo de transmisión neonatal es especialmente importante si una mujer adquiere una primera infección genital hacia el final del embarazo. Por eso el obstetra debe conocer siempre el antecedente de herpes genital, y la estrategia durante el embarazo y alrededor del parto se individualiza.

¿El herpes es una enfermedad «grave»?

En la mayoría de las personas inmunocompetentes, no. El HSV labial suele ser molesto, doloroso y recurrente, pero habitualmente autolimitado. El herpes genital puede tener un impacto físico y psicológico importante, pero existen tratamientos eficaces para controlarlo. El zóster también suele resolverse. Pero determinadas situaciones —afectación ocular, inmunosupresión, enfermedad extensa, neonatos, encefalitis o eczema herpeticum— pueden ser potencialmente graves.

¿Cuándo consultaría rápidamente?

Si aparece un herpes cerca del ojo, con fiebre importante, muy extendido, en un paciente inmunosuprimido, durante el embarazo, con dolor neurológico intenso, con afectación facial, con alteración visual, con afectación del oído o parálisis facial, o sobre una dermatitis atópica extensa.

Lo que quiero que recuerdes

Cuando hablamos de herpes simplex pensamos principalmente en el HSV-1 y el HSV-2, que permanecen latentes en los nervios y pueden reactivarse. Los antivirales como el aciclovir, el valaciclovir y el famciclovir pueden tratar las recurrencias o utilizarse de forma diaria como terapia supresiva. En el HSV-2 genital, la supresión diaria puede reducir las recurrencias alrededor de un 70-80 % en personas con brotes frecuentes y también disminuir la transmisión.

Cuando hablamos de herpes zóster estamos hablando del virus de la varicela, que se reactiva años después en un nervio y puede provocar dolor intenso, vesículas en un dermatoma y, en algunos pacientes, neuralgia postherpética. El tratamiento antiviral debe iniciarse precozmente y, a diferencia del HSV, disponemos de una vacuna altamente eficaz para prevenir el zóster y sus complicaciones.

Soy el Dr. Florian Vallecillo, y si quiero dejarte una sola idea hoy es esta: un herpes no vuelve porque «no se curó bien». Vuelve porque estos virus poseen una característica extraordinaria: saben esconderse dentro de nuestro sistema nervioso. El tratamiento no consiste en intentar «sacar el virus del cuerpo», sino en bloquear su replicación cuando despierta, reducir las recurrencias cuando son frecuentes, limitar el contagio, prevenir complicaciones y, en el caso del herpes zóster, prevenir la reactivación mediante la vacunación cuando está indicada. Porque entender por qué vuelve un herpes permite también entender por qué, en algunos pacientes, tratar cada brote no es suficiente y una verdadera terapia supresiva puede cambiar completamente su calidad de vida.