Sarna o escabiosis: síntomas, contagio y tratamiento. ¿Por qué el picor empeora por la noche?

¿Qué es la sarna o escabiosis?

La sarna o escabiosis no está causada por una bacteria, un virus ni un hongo, sino por un parásito: Sarcoptes scabiei var. hominis. Es un ácaro microscópico adaptado al ser humano. La hembra penetra en la capa más superficial de la piel, el estrato córneo, y excava pequeños túneles donde deposita sus huevos.

En una sarna clásica, sorprendentemente, una persona suele albergar solamente alrededor de 10 a 15 ácaros. Sin embargo, la reacción inmunitaria frente al ácaro, sus huevos y sus productos puede provocar un picor extraordinariamente intenso. Por tanto, la intensidad del picor no significa que tengamos miles de parásitos recorriendo nuestra piel: gran parte de los síntomas se deben a la respuesta de nuestro propio sistema inmunitario frente a la infestación.

¿Cuáles son los síntomas de la sarna?

Los síntomas más característicos son el picor intenso, especialmente nocturno; pequeños granitos o pápulas; lesiones producidas por el rascado; finos surcos o túneles en la piel; y lesiones similares en otros miembros de la familia o convivientes.

Los lugares clásicos incluyen los espacios entre los dedos, las muñecas, las axilas, la cintura, los glúteos, la región genital y el contorno de los pezones. En lactantes y niños pequeños la distribución puede ser diferente y afectar también a la cabeza, la cara, el cuello, las palmas y las plantas.

Los surcos son especialmente interesantes: pueden parecer líneas muy finas, ligeramente elevadas y sinuosas. Son, literalmente, el trayecto excavado por el ácaro dentro de la capa superficial de la piel. Pero no siempre son fáciles de encontrar.

¿Por qué la sarna pica tanto por la noche?

El picor nocturno es uno de los signos clínicos más conocidos de la escabiosis, pero no debemos explicarlo simplemente diciendo que «el ácaro sale por la noche». La realidad es más compleja: el prurito se debe fundamentalmente a una reacción de hipersensibilidad frente al ácaro y sus productos.

La percepción del prurito también cambia siguiendo ritmos circadianos y puede intensificarse por la noche por factores como la temperatura cutánea, los mediadores inflamatorios y la ausencia de los estímulos que durante el día distraen nuestra atención. Por eso una historia muy típica es: «durante el día puedo soportarlo, pero cuando me meto en la cama no puedo parar de rascarme». El picor nocturno no demuestra por sí solo que exista sarna, pero, asociado a lesiones compatibles y a otros convivientes con prurito, se convierte en una pista muy importante.

¿Cuánto tarda la sarna en producir síntomas?

Aquí aparece uno de los motivos por los que se transmite tan fácilmente. En una persona que nunca ha tenido escabiosis, los síntomas pueden tardar aproximadamente de 3 a 6 semanas —algunas fuentes sitúan el intervalo hasta unas 8 semanas—. Durante ese periodo la persona puede estar infestada y transmitir la sarna sin saberlo.

Si alguien ya ha tenido sarna anteriormente, su sistema inmunitario reconoce antes al parásito y los síntomas pueden aparecer mucho más rápidamente, típicamente en pocos días. Esto explica una situación muy frecuente: una persona empieza a picar hoy y piensa «me contagié ayer». No necesariamente: la exposición pudo haber ocurrido semanas antes.

¿Cómo se contagia la sarna?

La principal vía de transmisión es el contacto directo, estrecho y suficientemente prolongado piel con piel. Por eso puede transmitirse entre parejas, personas que duermen juntas, familiares, convivientes, cuidadores o personas institucionalizadas.

También puede transmitirse durante el contacto sexual, pero conviene aclararlo: tener sarna no significa necesariamente haber adquirido una infección de transmisión sexual. Cualquier persona puede contraerla. Un apretón de manos rápido o un abrazo breve normalmente no son suficientes para transmitir la sarna clásica.

¿Puede contagiarse por sábanas, toallas o ropa?

Sí, pero en la sarna clásica esta vía es menos importante que el contacto directo prolongado. Puede existir transmisión mediante ropa, toallas o ropa de cama utilizadas recientemente por una persona infestada, ya que el ácaro generalmente sobrevive solo de 2 a 3 días fuera de la piel humana.

Existe, sin embargo, una excepción importantísima: la sarna costrosa o hiperqueratósica. En esta forma puede haber una cantidad enorme de ácaros y el entorno contaminado adquiere mucha más importancia.

¿La sarna significa falta de higiene?

No. Este es uno de los mitos que más debemos eliminar. La sarna puede afectar a niños, adultos, personas mayores y personas con una higiene excelente, en cualquier nivel socioeconómico. El factor fundamental es haber tenido contacto suficiente con una persona infestada.

Las situaciones de convivencia estrecha o hacinamiento facilitan la transmisión, pero la sarna no es una prueba de «suciedad». La OMS estima que al menos 200 millones de personas pueden padecer escabiosis en un momento dado en el mundo.

¿Cómo saber si realmente tengo sarna?

El diagnóstico es fundamentalmente clínico: buscamos picor nocturno, una distribución característica, lesiones compatibles y contactos afectados. La presencia de surcos aumenta considerablemente la sospecha. En determinados casos podemos apoyarnos en la dermatoscopia.

Cuando necesitamos confirmación, también puede realizarse el estudio microscópico de material obtenido de una lesión para identificar ácaros, huevos o restos del parásito. Pero no todos los pacientes necesitan una prueba microscópica para establecer el diagnóstico.

¿Qué enfermedades pueden confundirse con la sarna?

Muchas: la dermatitis atópica, la dermatitis de contacto, la urticaria papular, las picaduras de insectos, la foliculitis, el eczema o el prurito de otras causas. Por eso el contexto importa muchísimo. No todo picor nocturno es sarna, y tampoco todo granito que pica debe tratarse automáticamente con permetrina.

¿Cómo se trata la sarna?

El tratamiento tiene dos grandes objetivos: eliminar el ácaro del paciente y evitar que los contactos vuelvan a infestarlo. Los dos fármacos más utilizados son la permetrina al 5 % (tópica) y la ivermectina (oral).

Permetrina al 5 %

Es uno de los tratamientos tópicos de referencia. Debe aplicarse correctamente sobre toda la superficie cutánea indicada, no solamente encima de los granitos visibles. En adultos, los protocolos habituales incluyen la aplicación desde el cuello hacia abajo, prestando especial atención a zonas que se olvidan fácilmente: entre los dedos, debajo de las uñas, las muñecas, las axilas, el ombligo, la región genital, los pliegues, los glúteos y los pies.

Se deja actuar el tiempo indicado —habitualmente durante la noche— y después se retira. Con frecuencia es necesario repetir la aplicación aproximadamente una semana después: el CDC describe aplicaciones separadas alrededor de una semana, y la OMS señala que repetir el tratamiento mejora la eficacia al eliminar los ácaros que hayan eclosionado posteriormente. En niños pequeños y en determinadas situaciones la superficie a tratar puede incluir también la cabeza y el cuello, por lo que las instrucciones deben adaptarse a la edad y al paciente.

¿Y la ivermectina oral?

La ivermectina es otra herramienta muy eficaz. En la sarna clásica, por vía oral, suelen administrarse dos dosis de 200 microgramos por kilo separadas entre 7 y 14 días, según el protocolo y las características del paciente. ¿Por qué dos dosis? Porque la ivermectina no elimina de forma fiable todos los huevos, y la segunda administración ayuda a eliminar los nuevos ácaros que hayan eclosionado.

La elección entre permetrina e ivermectina depende de factores como la edad, el embarazo, el peso, las interacciones, el tipo de sarna, la posibilidad de aplicar correctamente el tratamiento tópico y la situación epidemiológica. La seguridad de la ivermectina oral no está establecida de la misma manera en embarazadas y en niños de menos de 15 kg, por lo que no debe utilizarse indiscriminadamente en estos grupos.

Permetrina o ivermectina: ¿cuál es mejor?

No existe una respuesta universal. Ambas pueden ser muy eficaces cuando están correctamente indicadas y utilizadas. En algunas personas resulta más sencillo un tratamiento oral; en otras preferimos la permetrina tópica. Y existen situaciones especiales, en particular la sarna costrosa, en las que puede ser necesaria una combinación intensiva de tratamiento tópico y oral. La elección debe individualizarse.

¿Por qué fracasa tantas veces el tratamiento de la sarna?

Esta es probablemente la parte más importante del artículo. Muchas veces no existe una verdadera resistencia farmacológica, sino un problema de estrategia. Por ejemplo: se trató solamente a la persona que picaba; un conviviente estaba infestado pero todavía asintomático; no se repitió correctamente el tratamiento; la crema no se aplicó sobre todas las zonas necesarias; se olvidaron las manos, las uñas, los pies o los genitales; hubo un nuevo contacto con una persona no tratada; o se interpretó el picor residual como fracaso y se comenzó una sucesión innecesaria de tratamientos.

Por eso, tratar la sarna significa tratar también la cadena de transmisión.

¿Hay que tratar a los convivientes aunque no tengan síntomas?

Este punto es fundamental. La OMS recomienda que los miembros del hogar sean tratados de manera simultánea, incluso cuando todavía no presentan síntomas, precisamente porque existe un periodo asintomático durante el cual pueden estar infestados. Dependiendo de la situación, también debemos valorar a las parejas sexuales, a las personas que comparten cama y a otros contactos estrechos.

De poco sirve realizar perfectamente el tratamiento de una persona si esa misma noche vuelve a exponerse a un contacto próximo todavía infestado.

¿Qué hago con las sábanas y la ropa?

No hace falta convertir la casa en un quirófano ni fumigarla. Las medidas ambientales deben ser razonables y dirigidas. La ropa, las sábanas y las toallas utilizadas recientemente en contacto con la piel pueden lavarse con agua caliente y secarse a temperatura elevada; el CDC señala que las temperaturas superiores a 50 °C durante 10 minutos destruyen ácaros y huevos.

Los objetos que no puedan lavarse pueden mantenerse dentro de una bolsa cerrada durante varios días —las recomendaciones prácticas van desde al menos 72 horas hasta una semana—. No suele ser necesario tirar el colchón, fumigar toda la vivienda ni utilizar insecticidas ambientales; de hecho, el CDC desaconseja los aerosoles pesticidas y las fumigaciones ambientales para controlar la sarna.

¿Por qué sigo teniendo picor después del tratamiento?

Esta es posiblemente la pregunta que más ansiedad produce. El paciente realiza correctamente el tratamiento y, una semana después, sigue picando, y piensa: «todavía tengo sarna». No necesariamente: el tratamiento puede haber eliminado los ácaros, pero nuestro sistema inmunitario todavía puede reaccionar durante un tiempo frente a los restos del parásito y al proceso inflamatorio que ha generado.

El picor puede persistir durante varias semanas después de un tratamiento eficaz. Esto se denomina con frecuencia prurito postescabiótico. Por tanto, un picor persistente no equivale automáticamente a sarna activa.

Entonces, ¿cómo sospechamos que el tratamiento ha fallado de verdad?

Debemos reevaluar especialmente cuando aparecen nuevos surcos, nuevas lesiones típicas, ácaros vivos demostrables, o cuando el cuadro continúa evolucionando en lugar de mejorar progresivamente. El CDC recomienda reevaluar si el prurito persiste de 2 a 4 semanas después del tratamiento o si aparecen nuevos surcos o nuevas lesiones papulares. La clave es diferenciar la infestación persistente de la inflamación residual una vez eliminado el ácaro.

¿Qué es la sarna costrosa o sarna noruega?

Es una forma completamente diferente en cuanto a carga parasitaria y capacidad de contagio. En la sarna clásica solemos hablar de 10 a 15 ácaros; en la sarna costrosa pueden existir miles, cientos de miles o incluso millones de ácaros. La piel desarrolla placas gruesas, hiperqueratósicas, costrosas y descamativas, y curiosamente el picor puede incluso ser discreto o estar ausente.

Es más frecuente en determinados pacientes: personas inmunodeprimidas, personas mayores, pacientes con enfermedades que dificultan la percepción del prurito o el rascado, y determinados pacientes institucionalizados. Y es extraordinariamente contagiosa.

¿Cómo se trata la sarna costrosa?

No como una sarna convencional. Suele requerir tratamiento intensivo combinando permetrina tópica e ivermectina oral, con esquemas repetidos adaptados a la gravedad. En ocasiones también utilizamos tratamientos queratolíticos para facilitar la penetración del escabicida a través de las costras. Además, debido a su enorme capacidad de transmisión, es fundamental identificar y tratar a los contactos y controlar el entorno.

¿La sarna puede infectarse?

Sí. El picor intenso provoca rascado, el rascado rompe la barrera cutánea y entonces bacterias que viven habitualmente sobre nuestra piel, como Staphylococcus aureus o los estreptococos, pueden penetrar y producir impétigo, sobreinfección, celulitis y, excepcionalmente, complicaciones más graves.

Si aparecen dolor creciente, pus, costras amarillentas extensas, calor, enrojecimiento progresivo o fiebre, debemos valorar una sobreinfección bacteriana.

¿Puedo volver a tener sarna después de curarme?

Sí. Haber tenido sarna no proporciona una inmunidad protectora duradera, así que puedes volver a contagiarte. En una reinfestación los síntomas pueden aparecer mucho más rápidamente porque el sistema inmunitario ya reconoce al ácaro. Por eso, cuando parece que «la sarna siempre vuelve», debemos preguntarnos si realmente existe resistencia al tratamiento o si estamos ante una reinfestación, un contacto no tratado, una aplicación incorrecta o simplemente un prurito postescabiótico.

¿Cuándo debería consultar?

Conviene realizar una valoración médica cuando existe picor nocturno intenso de nueva aparición; varios convivientes con síntomas; lesiones entre los dedos, en las muñecas o en los genitales; surcos sospechosos; síntomas persistentes después del tratamiento; signos de infección bacteriana; embarazo; un niño pequeño afectado; inmunosupresión; o sospecha de sarna costrosa.

Especialmente en residencias, instituciones o entornos con numerosos contactos, reconocer rápidamente el primer caso puede evitar un brote completo.