Pityriasis versicolor : ces taches qui reviennent, qui peuvent démanger… et cette levure qui vit naturellement sur notre peau

Tout commence par une levure que vous avez déjà sur la peau

Cette levure s'appelle Malassezia. Et avant toute chose, il faut comprendre quelque chose de fondamental : Malassezia n'est pas nécessairement un microbe que vous avez « attrapé ». Elle fait normalement partie du microbiote cutané. Notre peau n'est pas stérile : elle héberge naturellement des bactéries, des levures, des champignons, des virus et de nombreux autres micro-organismes qui vivent avec nous en permanence. Et, la plupart du temps, cet équilibre fonctionne parfaitement.

Alors pourquoi Malassezia devient-elle parfois problématique ?

Parce que, dans certaines conditions, elle peut proliférer de façon excessive. On pourrait presque dire que cette levure aime particulièrement certains environnements : la chaleur, l'humidité, la transpiration et le sébum. C'est pourquoi le pityriasis versicolor est particulièrement fréquent en été, dans les pays chauds, chez les personnes qui transpirent beaucoup et chez les sportifs — et surtout dans les zones du corps riches en glandes sébacées : typiquement le thorax, le dos, les épaules et le cou.

Pourquoi parle-t-on de « versicolor » ?

Parce que la couleur des lésions peut varier. Chez certains patients, elles sont blanches ou plus claires ; chez d'autres, elles sont rosées, beiges, brunes, ou plus foncées que la peau environnante. C'est précisément ce changement de couleur qui a donné son nom au pityriasis versicolor.

Pourquoi la peau devient-elle plus claire ?

Malassezia peut produire différentes substances capables de modifier localement le fonctionnement de la pigmentation. Les cellules responsables de notre pigment s'appellent les mélanocytes, et ce sont elles qui fabriquent la mélanine. Or, dans les zones touchées, cette pigmentation peut être perturbée : résultat, la peau bronze moins. Et après l'été, le contraste devient souvent beaucoup plus visible — la peau saine bronze, la zone atteinte reste claire. Le patient pense alors : « Le soleil m'a donné des taches blanches. » Souvent, le soleil ne les a pas créées : il les a surtout rendues visibles.

Et pourquoi cela peut-il gratter ?

C'est une question importante, parce qu'on parle souvent du pityriasis versicolor comme s'il était toujours totalement asymptomatique. Ce n'est pas toujours vrai. Chez certaines personnes, la prolifération de Malassezia provoque une inflammation superficielle de la peau, et cette inflammation peut entraîner des démangeaisons, des picotements, des sensations d'échauffement, un inconfort, et parfois une irritation plus importante après la transpiration. La chaleur augmente souvent les symptômes, la transpiration également, et les vêtements serrés ou très occlusifs peuvent accentuer l'inconfort.

Pourquoi cela démange parfois davantage le soir ?

Plusieurs choses peuvent jouer. Le soir, nous sommes moins distraits ; la chaleur du lit augmente la température cutanée ; la transpiration peut augmenter ; le contact avec les vêtements ou les draps peut également accentuer la sensation. Et comme beaucoup de démangeaisons cutanées, le prurit paraît souvent plus intense lorsque nous sommes immobiles et que notre attention n'est plus occupée par autre chose. Mais attention : un pityriasis versicolor extrêmement prurigineux, au point d'empêcher régulièrement de dormir, mérite d'être réévalué, parce que ce n'est pas le tableau le plus classique.

Lorsque ça gratte énormément, je me pose une autre question

Est-ce vraiment uniquement un pityriasis versicolor ? Il existe notamment une autre affection liée à la même levure : la folliculite à Malassezia. Cette fois-ci, Malassezia se développe davantage autour des follicules pileux. On observe alors souvent de petits boutons très similaires entre eux, rouges, parfois légèrement pustuleux et souvent très prurigineux. Ils apparaissent fréquemment sur le haut du dos, le thorax, les épaules, parfois le cou et le visage — et le prurit peut être nettement plus important que dans un pityriasis versicolor classique.

D'autres maladies peuvent également démanger davantage

Si les démangeaisons sont très importantes, il faut aussi penser, selon l'aspect de la peau, à un eczéma, à une dermatite de contact, à une dermatite séborrhéique, à certaines autres mycoses, à une folliculite ou à d'autres maladies cutanées. Et si le prurit est particulièrement marqué la nuit, avec d'autres personnes de l'entourage qui démangent également, il faut évidemment envisager d'autres diagnostics comme la gale. C'est pourquoi une tache qui gratte n'est pas automatiquement un pityriasis versicolor : le diagnostic clinique reste essentiel.

Un autre signe classique : la petite desquamation

Les lésions du pityriasis versicolor présentent souvent une desquamation très fine, comme une poudre très légère. Parfois elle est pratiquement invisible, mais lorsqu'on gratte délicatement la surface, cette petite squame devient plus évidente. C'est un élément assez caractéristique lors de l'examen médical de la peau.

Est-ce contagieux ?

En pratique, non. Parce que Malassezia vit déjà normalement sur la peau de la majorité d'entre nous. Vous ne devez donc pas considérer le pityriasis versicolor comme une mycose que vous auriez attrapée dans une piscine ou sur quelqu'un d'autre. Et vous n'avez pas besoin de désinfecter toute votre maison.

Ce n'est pas non plus un problème d'hygiène

Vous pouvez vous laver deux fois par jour et faire un pityriasis versicolor. Ce n'est pas une maladie liée à la saleté. Au contraire, utiliser des savons très agressifs ou décaper la peau ne règle pas le problème — cela peut même altérer davantage la barrière cutanée.

Et l'intestin ?

C'est une question que je trouve intéressante, parce que nous comprenons de mieux en mieux les relations entre l'intestin, le système immunitaire et la peau. On parle d'ailleurs de l'axe intestin-peau, et un microbiote intestinal perturbé peut avoir des effets sur l'immunité et l'inflammation générale. Mais aujourd'hui, nous ne pouvons pas dire que le pityriasis versicolor est causé par une dysbiose intestinale : la prolifération de Malassezia reste avant tout un phénomène cutané. Cela n'empêche pas de s'intéresser à la santé générale du patient lorsqu'il existe d'autres symptômes, mais je ne conseillerais pas de traiter systématiquement l'intestin pour guérir un pityriasis versicolor.

Peut-on éliminer définitivement Malassezia ?

Voilà probablement la question la plus importante, et la réponse est non — et ce n'est pas l'objectif. Malassezia appartient à votre microbiote normal. Nous ne cherchons donc pas à stériliser votre peau : ce serait impossible et inutile. Ce que nous cherchons à faire, c'est contrôler sa prolifération excessive. Autrement dit, nous traitons le déséquilibre, pas l'existence de la levure.

Mais le pityriasis versicolor peut-il disparaître ?

Oui. Une poussée peut tout à fait être traitée et disparaître : la desquamation s'arrête, les nouvelles lésions cessent d'apparaître, la prolifération de la levure est contrôlée. Mais chez certaines personnes, le terrain reste favorable ; et comme Malassezia demeure naturellement sur la peau, elle peut recommencer à proliférer quelques mois plus tard. C'est pourquoi le pityriasis versicolor a une forte tendance à récidiver.

Certaines personnes doivent donc apprendre à le contrôler

C'est exactement la manière dont j'aime l'expliquer à mes patients. Il existe des personnes qui n'auront qu'une seule poussée dans leur vie, et d'autres qui auront tendance à récidiver chaque été, pendant les périodes très chaudes, après beaucoup de sport, ou plusieurs fois par an. Pour ces patients, nous ne parlons plus seulement de traiter une poussée : nous pouvons mettre en place une véritable stratégie de prévention des récidives.

Comment traite-t-on une poussée ?

Le traitement repose principalement sur des antifongiques. Pour des lésions limitées ou modérées, le traitement local suffit souvent. On peut utiliser, selon le contexte, du kétoconazole, du ciclopirox, d'autres antifongiques azolés, ou encore du sulfure de sélénium dans certaines formulations. Ils existent sous différentes formes : crème, gel, lotion ou shampooing.

Pourquoi utiliser un shampooing sur le corps ?

Cela surprend parfois les patients. Mais lorsque le pityriasis est étendu sur le thorax ou le dos, un shampooing antifongique peut être très pratique : on l'utilise comme un produit de traitement sur la peau, on l'applique sur les zones concernées, on le laisse agir quelques minutes selon le produit, puis on rince. L'avantage est de traiter une grande surface en une seule fois.

Et lorsqu'il y a beaucoup de démangeaisons ?

Le premier objectif reste de contrôler la prolifération de la levure. Mais lorsque la peau est très inflammatoire ou très prurigineuse, le médecin peut également adapter la prise en charge pour soulager les symptômes. Il faut surtout rechercher si le diagnostic est correct, si une autre dermatose est associée, si une folliculite à Malassezia est présente, et si certains facteurs aggravants persistent. Parce qu'il ne suffit pas toujours de donner un antifongique sans regarder la peau.

Quand faut-il traiter par voie orale ?

Dans les formes très étendues, récidivantes, résistantes au traitement local ou particulièrement difficiles à contrôler, un traitement antifongique oral peut parfois être indiqué. Mais il nécessite une prescription médicale, car ces médicaments peuvent présenter des interactions, des contre-indications et certains effets indésirables. On ne les utilise donc pas automatiquement.

Pourquoi les taches restent-elles alors que la levure a été traitée ?

Voilà une situation très fréquente. Le patient termine son traitement, revient et me dit : « Docteur, ça n'a pas marché. J'ai toujours mes taches. » Et pourtant, parfois, le traitement a parfaitement fonctionné. Ce qui persiste, c'est la différence de pigmentation. Il faut du temps pour que les mélanocytes retrouvent une activité normale et que la couleur s'harmonise : cela peut demander plusieurs semaines, et parfois plusieurs mois.

Ne confondez pas « tache persistante » et « infection encore active »

On regarde surtout si la petite desquamation a disparu, si les lésions ne s'étendent plus, si les démangeaisons se sont améliorées et si aucune nouvelle lésion n'apparaît. La pigmentation, elle, peut être beaucoup plus lente à revenir.

Pourquoi les récidives sont-elles si fréquentes ?

Parce qu'on retrouve toujours les mêmes facteurs : chaleur, humidité, transpiration, sébum et terrain personnel. Et, bien entendu, Malassezia reste présente sur votre peau. C'est pourquoi certaines personnes bénéficient d'un traitement d'entretien.

À quoi ressemble un traitement préventif ?

Cela dépend de chaque patient. Chez une personne qui récidive systématiquement tous les étés, on peut parfois proposer l'utilisation intermittente d'un antifongique local pendant la période à risque — par exemple une application périodique sur le thorax et le dos. Pas forcément tous les jours, pas forcément toute l'année. L'objectif est simplement de maintenir l'équilibre avant que Malassezia ne reprenne trop de place.

Que pouvez-vous faire vous-même ?

Si vous êtes prédisposé, quelques gestes simples aident beaucoup : éviter de rester longtemps avec des vêtements trempés de transpiration, vous doucher après le sport lorsque c'est possible, privilégier des vêtements respirants, éviter les produits très gras et très occlusifs sur les zones touchées, maintenir une hygiène douce, et commencer votre traitement rapidement lorsqu'une récidive débute, si votre médecin vous a donné un protocole. Le contrôle précoce est souvent plus simple que d'attendre une poussée très étendue.

Et si vous transpirez beaucoup ?

C'est un point important : les personnes qui présentent une transpiration importante peuvent récidiver davantage. Le sport n'est évidemment pas mauvais, au contraire. Mais si vous êtes sujet au pityriasis versicolor, changez rapidement de vêtements après l'entraînement, évitez de rester longtemps avec un tee-shirt humide et douchez-vous lorsque c'est possible. Le but n'est pas d'empêcher de transpirer, mais de ne pas maintenir pendant des heures l'environnement chaud et humide que Malassezia apprécie.

Peut-on le guérir « pour toujours » ?

Je préfère ne pas utiliser ce terme, parce que le pityriasis versicolor fonctionne davantage comme une prédisposition chez certaines personnes. On peut parfaitement traiter une poussée, la peau peut redevenir normale, et le patient peut rester sans aucune lésion pendant longtemps. Mais chez certaines personnes, la levure peut de nouveau proliférer. Le bon mot est donc souvent : contrôle. Contrôler la poussée, contrôler les facteurs favorisants et, si nécessaire, contrôler les récidives.

Ce qu'il faut retenir

Le pityriasis versicolor est dû à une prolifération excessive d'une levure appelée Malassezia, qui fait normalement partie de votre microbiote cutané. Elle aime particulièrement la chaleur, l'humidité, la transpiration et les zones riches en sébum, et elle peut provoquer des taches plus claires ou plus foncées, une fine desquamation et parfois des démangeaisons. Chez certains patients, le prurit peut être réellement gênant et s'accentuer avec la chaleur ou la transpiration.

Mais si les démangeaisons deviennent extrêmement importantes, notamment au point d'empêcher de dormir, il faut s'assurer que nous sommes bien face à un simple pityriasis versicolor et qu'une autre affection n'est pas présente. Le traitement permet généralement de contrôler très efficacement la poussée. Mais nous ne cherchons pas à éliminer définitivement Malassezia : elle fait partie de votre peau. C'est pourquoi certaines personnes présentent des récidives et ont parfois besoin d'un traitement préventif intermittent.

Je suis le Dr Florian Vallecillo. Et si je devais vous laisser avec une seule idée aujourd'hui, ce serait celle-ci : le pityriasis versicolor n'est pas simplement une « mycose à éliminer », c'est surtout un déséquilibre du microbiote cutané qu'il faut apprendre à contrôler chez les personnes prédisposées. Et lorsque la peau démange beaucoup, ne vous contentez pas de traiter la couleur des taches : la démangeaison est elle aussi une information clinique qu'il faut écouter.