Vitiligo : pourquoi des taches blanches apparaissent-elles et quels traitements existent-ils ?

Pourquoi le vitiligo apparaît-il ?

L'explication la plus largement acceptée est qu'il existe une réponse auto-immune contre les mélanocytes.

Le système immunitaire, qui normalement nous protège, reconnaît de manière inadéquate ces cellules comme une cible et finit par interférer avec leur survie ou leur fonction.

Il existe par ailleurs une prédisposition génétique.

Mais cela ne signifie pas que le vitiligo se transmette de façon simple.

Il peut apparaître chez une personne sans antécédents familiaux évidents. Et une prédisposition peut exister sans que la maladie se développe pour autant.

Alors, c'est le stress qui en est responsable ?

Nous ne pouvons pas réduire le vitiligo à : « C'est à cause du stress ».

Le stress peut être lié à des poussées ou à une aggravation chez certaines personnes, tout comme c'est le cas dans de nombreuses maladies inflammatoires ou auto-immunes.

Mais le vitiligo est une maladie multifactorielle. Ce n'est pas simplement une réaction émotionnelle.

À quoi ressemblent les taches ?

Les lésions se présentent généralement sous forme de taches blanches bien délimitées sur la peau.

Elles peuvent apparaître pratiquement n'importe où.

Elles sont fréquentes sur le visage, les mains, les doigts, les coudes, les genoux, les aisselles, la région génitale et autour des orifices tels que les yeux et la bouche.

Les poils ou cheveux situés à l'intérieur d'une lésion peuvent également être touchés et perdre leur pigment.

Toutes les taches blanches sont-elles du vitiligo ?

Non. Et c'est fondamental.

Une pitiriasis versicolor. Une pitiriasis alba. Une hypopigmentation post-inflammatoire. Une hipomelanosis guttata idiopática. Toutes peuvent provoquer des zones plus claires.

C'est pourquoi nous avons rédigé notre article spécifique « Taches blanches sur la peau : les causes les plus fréquentes ».

Le diagnostic de vitiligo ne doit pas être établi simplement parce qu'une zone semble blanche.

Comment pose-t-on le diagnostic ?

Bien souvent, l'aspect clinique est très orientatif.

Mais nous pouvons utiliser des outils complémentaires.

L'un d'eux est la lámpara de Wood, qui émet un rayonnement ultraviolet à grande longueur d'onde et aide à rendre la dépigmentation plus évidente.

Nous pouvons également utiliser la dermatoscopie.

Dans certains cas, l'histoire clinique peut justifier des examens complémentaires afin d'évaluer des maladies associées.

Mais il n'existe pas de bilan biologique qui, à lui seul, « diagnostique le vitiligo ».

Existe-t-il différents types de vitiligo ?

Oui. Une distinction importante est celle entre le vitiligo non segmentaire et le vitiligo segmentaire.

Vitiligo non segmentaire

C'est la forme la plus fréquente.

Les lésions apparaissent généralement des deux côtés du corps avec une certaine symétrie et peuvent toucher progressivement différentes zones.

Vitiligo segmentaire

Il touche généralement une région précise et apparaît souvent selon une distribution unilatérale.

Son comportement et son évolution peuvent être différents.

Cette distinction est importante car elle peut influencer la stratégie thérapeutique.

Peut-il progresser ?

Oui.

Chez certaines personnes, le vitiligo reste stable pendant des années. Chez d'autres, de nouvelles lésions apparaissent ou les lésions existantes augmentent de taille.

Il peut même y avoir des phases d'activité et des phases de stabilité.

C'est pourquoi, lorsque nous évaluons un patient, nous ne cherchons pas uniquement à savoir quelle étendue de vitiligo il présente. Nous voulons également savoir : est-il actif ?

Qu'est-ce que cela signifie qu'il soit actif ?

Nous parlons d'une maladie qui progresse. De nouvelles lésions apparaissent. Les taches existantes s'étendent. Ou l'on observe certains signes cliniques évocateurs d'activité.

Dans certaines circonstances, un traumatisme sur la peau peut déclencher une nouvelle lésion à cet endroit. C'est ce que l'on appelle le phénomène de Koebner.

Peut-il être associé à d'autres maladies auto-immunes ?

Oui.

Il existe une association avec certaines maladies auto-immunes, en particulier les troubles thyroïdiens.

Mais cela ne signifie pas que toute personne atteinte de vitiligo souffre nécessairement d'une autre maladie.

La décision de réaliser des examens complémentaires dépend des antécédents cliniques, des antécédents personnels et des symptômes.

Le vitiligo est-il dangereux ?

Ce n'est pas un cancer. Ce n'est pas une infection. Et cela ne se transmet pas.

Mais il peut avoir un impact psychologique important, en particulier lorsqu'il touche des zones visibles.

La peau dépigmentée dispose également de moins de mélanine, c'est pourquoi elle nécessite une bonne protection solaire.

Peut-on le traiter ?

Oui. Et il y a ici un message important : vitiligo ne signifie pas que nous ne pouvons rien faire.

Les objectifs du traitement du vitiligo peuvent être : stopper la progression, favoriser la repigmentation, maintenir les résultats obtenus et améliorer la qualité de vie.

Il n'existe pas un seul traitement adapté à tous. La stratégie dépend de l'âge, de l'étendue, de la localisation, de l'activité et du type de vitiligo.

Corticoïdes topiques

Les corticoïdes peuvent être utilisés pour certaines lésions localisées.

Leur objectif est de moduler l'inflammation immunologique.

Mais ils doivent être utilisés correctement, car une utilisation prolongée ou inappropriée peut entraîner des effets indésirables tels qu'une atrophie cutanée.

C'est pourquoi il ne s'agit pas simplement d'appliquer « une crème à la cortisone » indéfiniment.

Tacrolimus et pimecrolimus

Les inhibiteurs topiques de la calcineurine, comme le tacrolimus ou le pimecrolimus, peuvent être utilisés en particulier dans certaines localisations où l'on souhaite éviter les effets des corticoïdes prolongés.

Ils sont particulièrement utiles dans des zones comme le visage et les plis chez des patients sélectionnés.

Ruxolitinib crème : une nouveauté importante

Ces dernières années, une nouvelle option thérapeutique est apparue : ruxolitinib crème, un inhibiteur de JAK.

Dans l'Union européenne, Opzelura (ruxolitinib) est autorisé pour le traitement du vitiligo non segmentaire avec atteinte faciale chez les adultes et les adolescents à partir de 12 ans.

C'est important car il s'agit d'une thérapie ciblée vers des mécanismes immunologiques spécifiques impliqués dans la maladie.

Comment fonctionne-t-il ?

Ruxolitinib inhibe les enzymes JAK1 et JAK2, qui participent à des voies de signalisation inflammatoire pertinentes dans le vitiligo.

L'objectif est de réduire le signal immunologique qui interfère avec les mélanocytes et de favoriser la repigmentation.

Est-ce que ça agit rapidement ?

Non. Et nous devons l'expliquer clairement.

La repigmentation nécessite du temps.

Selon l'EMA, plus de six mois peuvent être nécessaires pour obtenir une repigmentation satisfaisante avec ruxolitinib crème.

Cela reflète quelque chose de général dans le traitement du vitiligo : les résultats ne se mesurent pas en jours.

Photothérapie NB-UVB

Un autre outil fondamental est la photothérapie aux ultraviolets B à bande étroite, connue sous le nom de NB-UVB.

Elle est utilisée notamment lorsqu'il existe de multiples lésions ou une extension plus importante.

L'exposition est réalisée de manière contrôlée, en utilisant des doses spécifiques de rayonnement.

Cela n'a rien à voir avec « s'exposer davantage au soleil pour retrouver la couleur ». La photothérapie est un traitement médical dosé.

Quelles zones répondent le mieux ?

Toutes les localisations ne répondent pas de la même façon.

Le visage et le cou offrent généralement de meilleures chances de repigmentation.

Les mains, les doigts et les pieds sont en général plus difficiles à traiter.

Cela est lié, entre autres facteurs, à la distribution des follicules pileux capables de servir de réservoir de mélanocytes.

C'est pourquoi un vitiligo du visage peut se comporter différemment d'une lésion située sur les doigts.

Peut-on en guérir définitivement ?

Nous ne disposons pas actuellement d'un traitement curatif garantissant que la maladie ne réapparaîtra jamais.

Nous pouvons obtenir une repigmentation et contrôler l'activité de la maladie, mais il existe un risque de rechute.

Certains patients ont besoin de stratégies d'entretien.

C'est pourquoi je préfère parler de contrôler + repigmenter + maintenir, plutôt que de promettre une « guérison définitive ».

Le soleil aide-t-il ?

Je ne recommande pas d'utiliser une exposition solaire non contrôlée comme traitement.

La peau dépigmentée est particulièrement vulnérable aux rayonnements ultraviolets.

De plus, le bronzage de la peau normale peut accentuer encore davantage le contraste entre peau pigmentée et dépigmentée.

Lorsque nous utilisons la lumière pour traiter le vitiligo, nous le faisons par photothérapie médicale contrôlée.

Et les compléments alimentaires ?

Il n'existe pas de complément universel capable de repigtmenter le vitiligo.

S'il existe une carence spécifique, il peut évidemment être pertinent de la corriger.

Mais prendre des vitamines de façon indiscriminée ne remplace pas le traitement d'une maladie auto-immune.

Peut-on utiliser le laser ?

Dans les lésions localisées, certaines formes de photothérapie ciblée peuvent être employées, y compris le láser excímer chez des patients sélectionnés.

L'avantage est de traiter des zones précises sans exposer inutilement de grandes surfaces de peau.

Mais là encore, l'indication dépend de la localisation, de l'étendue et de l'activité.

Et lorsque le vitiligo est stable ?

Dans certains cas très sélectionnés et stables, des procédures chirurgicales de greffe cellulaire ou tissulaire peuvent être envisagées.

Ce ne sont pas des traitements de première intention et ils nécessitent une sélection appropriée.

La stabilité de la maladie est particulièrement importante avant d'envisager ces techniques.

La photoprotection est-elle importante ?

Oui. Pour deux raisons.

Premièrement, la peau dépourvue de mélanine dispose d'une protection naturelle moindre contre le rayonnement ultraviolet.

Deuxièmement, éviter le bronzage excessif de la peau normale peut diminuer le contraste visuel avec les zones dépigmentées.

C'est pourquoi la photoprotection fait partie de la prise en charge habituelle.

Quel est l'impact psychologique ?

Nous ne devons pas le minimiser.

Une maladie visible peut affecter l'estime de soi, les relations sociales et la qualité de vie.

Et dire simplement « Ce n'est pas dangereux, il n'y a pas de problème » peut être médicalement incomplet.

Elle ne met pas la vie en danger. Mais elle peut affecter la personne de manière très réelle. Le traitement doit également prendre en compte cet aspect.

Quand faut-il consulter ?

Lorsqu'une nouvelle zone blanche apparaît et que l'on ne sait pas ce que c'est. Lorsqu'elle s'étend. Lorsque de nouvelles lésions apparaissent. Lorsque le visage, les mains ou des zones sensibles sont touchés. Lorsque l'on observe une perte de pigmentation des cheveux. Ou lorsqu'un diagnostic de vitiligo existe déjà et que l'on constate qu'il progresse.

L'objectif n'est pas uniquement de confirmer le nom. Il s'agit d'évaluer : le type + l'étendue + l'activité + les possibilités de traitement.

Ce que je veux que vous reteniez

Le vitiligo n'est pas simplement « une tache blanche ». C'est une maladie dans laquelle le système immunitaire s'attaque aux mélanocytes.

Il n'est pas contagieux. Ce n'est pas une infection. Et cela ne signifie pas non plus qu'il n'existe aucun traitement.

Nous disposons aujourd'hui de traitements topiques, de photothérapie, d'inhibiteurs de la calcineurine, de corticoïdes dans certaines situations, et de nouvelles thérapies ciblées comme la crème ruxolitinib pour certains patients atteints de vitiligo non segmentaire.

Mais il existe une règle qui reste valable pour tout ce dont nous avons parlé dans ce chapitre : d'abord le diagnostic. Ensuite, nous évaluons l'activité et l'étendue. Et enfin, nous choisissons le traitement adapté à cette personne.

Parce que deux taches blanches peuvent se ressembler beaucoup. Mais c'est seulement lorsque nous savons qu'il s'agit réellement de vitiligo que nous pouvons parler de la façon de les repigmenter.