Вы принимаете железо, но ваш ферритин остаётся низким? А что если проблема — в желудке?

Прежде всего: для чего нужно железо?

Железо совершенно необходимо нашему организму. В частности, оно нужно нам для выработки гемоглобина — белка, содержащегося в эритроцитах и переносящего кислород по всему телу.

Когда нам не хватает железа, могут появиться различные симптомы: усталость, снижение физической работоспособности, более быстрая одышка при нагрузке, сердцебиение, трудности с концентрацией, головные боли, ломкость ногтей, иногда выпадение волос, а при достаточно выраженном дефиците — настоящая анемия.

Но здесь есть один очень важный нюанс: нехватка железа может возникнуть ещё до развития анемии. Именно здесь в игру вступает ферритин.

Низкий ферритин не обязательно означает анемию

Ферритин в упрощённом понимании представляет собой наши запасы железа. Представьте, что в вашем организме есть небольшой склад, где хранится железо, готовое к использованию в нужный момент. Ферритин даёт нам представление о том, сколько железа находится на этом складе.

Таким образом, ферритин может быть низким, запасы железа — уменьшаться, а гемоглобин при этом оставаться в норме. На этом этапе анемии у вас ещё нет. Но организм уже начинает испытывать нехватку резервов.

Если ситуация продолжается, гемоглобин может затем снизиться и развиться анемия. Именно поэтому, когда я вижу низкий ферритин, я никогда не смотрю только на ферритин. Я хочу понять, почему он снижен.

И вот здесь в игру вступает Helicobacter pylori

Helicobacter pylori, которую часто называют просто H. pylori, — это бактерия, способная жить в слизистой оболочке желудка. Она чрезвычайно широко распространена в мире. У многих инфицированных людей она не вызывает никаких симптомов.

Однако у некоторых людей она провоцирует хроническое воспаление желудка — гастрит. Она также может способствовать развитию язв желудка или двенадцатиперстной кишки и является признанным фактором риска ряда заболеваний желудка в долгосрочной перспективе.

Но её влияние не ограничивается желудком. Она также может вмешиваться в метаболизм железа. И это происходит посредством нескольких механизмов.

Первый механизм: ваш желудок участвует в усвоении железа

Мы нередко представляем себе, что желудок служит исключительно для приёма и переваривания пищи. На самом деле его кислая среда также играет роль в подготовке некоторых питательных веществ к всасыванию.

Пищевое железо, особенно негемовое железо, содержащееся в частности во многих растительных продуктах, должно быть преобразовано в форму, которую кишечник сможет легче усвоить. Желудочная кислотность участвует в этом процессе.

Между тем хроническая инфекция H. pylori может нарушить функционирование слизистой оболочки желудка. У некоторых людей, особенно когда гастрит становится выраженным или атрофическим, выработка кислоты может снижаться.

Результат: железо может стать менее доступным для всасывания. Таким образом, вы можете потреблять железо… но не обязательно усваивать его столько, сколько предполагалось.

Второй механизм: бактерия тоже нуждается в железе

И вот ещё одна увлекательная часть этой истории. Железо необходимо человеку. Но оно также нужно многим микроорганизмам. H. pylori располагает собственными механизмами для использования железа, доступного в её окружении.

Это можно объяснить очень просто: вы и бактерия частично используете один и тот же ресурс.

Это, разумеется, не означает, что бактерия «поедает всё ваше железо». Физиология гораздо сложнее. Но у некоторых людей, особенно когда запасы уже на пределе, такая конкуренция может усугублять проблему.

Третий механизм: воспаление меняет то, как наш организм управляет железом

Это, пожалуй, наименее известный широкой публике механизм. Когда наш организм сталкивается с воспалением, он намеренно изменяет циркуляцию железа.

Почему? Потому что железо также полезно бактериям. Наш организм располагает защитной системой, которая делает железо менее доступным, когда обнаруживает инфекцию или воспаление.

Ключевую роль в этом явлении играет гормон под названием гепсидин. Я не буду читать вам курс биохимии. Запомните лишь следующее: когда активируются определённые воспалительные пути, наш организм может стремиться удерживать больше железа в запасах и снижать его доступность.

Это полезная краткосрочная стратегия в борьбе с инфекцией. Но когда воспаление становится хроническим, эта стратегия может стать проблематичной. Железо присутствует где-то в организме… но циркулирует и используется менее эффективно. Это одна из причин, по которым воспаление и метаболизм железа тесно взаимосвязаны.

Четвёртый механизм: иногда также могут возникать небольшие кровопотери

Инфекция H. pylori может быть связана с гастритом или язвами. А повреждение пищеварительного тракта порой может вызывать кровопотери, нередко достаточно незначительные, чтобы остаться незамеченными.

Вы не обязательно видите кровь. Вы не обязательно чувствуете боль. Но если такие потери повторяются со временем, они могут постепенно истощать запасы железа.

Это ещё одна причина, по которой необъяснимый дефицит железа никогда не должен сводиться к: «Принимайте добавку с железом, и посмотрим».

Может ли быть H. pylori без боли в желудке?

Безусловно. И это, пожалуй, одно из наиболее важных сообщений этой статьи.

Многие люди связывают H. pylori с болями в желудке, изжогой, рефлюксом, вздутием живота или нарушением пищеварения. Однако у некоторых инфицированных людей практически отсутствуют какие-либо пищеварительные симптомы.

Обнаружение инфекции может произойти по совершенно иному поводу: при выявлении дефицита железа, анемии, эндоскопии, проводимой по другой причине, или в ходе семейного либо медицинского обследования. Таким образом, отсутствие боли ни в коей мере не исключает наличия инфекции.

Но будьте внимательны: низкий уровень ферритина не означает H. pylori

И здесь я хочу особо подчеркнуть. Потому что в медицине, когда обнаруживается интересное объяснение, существует опасность стремления объяснить им все случаи. Дефицит железа имеет множество возможных причин.

У женщины с обильными менструациями гинекологические кровопотери, очевидно, являются важной причиной, которую необходимо принимать во внимание. У взрослого мужчины или женщины в постменопаузе необъяснимый дефицит железа может потребовать поиска желудочно-кишечного кровотечения.

В зависимости от контекста следует также думать о недостаточном содержании железа в рационе питания, повторных сдачах крови, целиакии, некоторых заболеваниях кишечника, нарушениях всасывания, некоторых хирургических вмешательствах на органах пищеварения, хронических кровотечениях, определённых лекарственных препаратах или некоторых воспалительных заболеваниях. А иногда несколько факторов существуют одновременно.

H. pylori — это один из возможных фрагментов пазла. Это не обязательно исчерпывающее объяснение.

Итак, когда стоит думать об H. pylori?

Особенно важно думать об этом, когда у человека наблюдается необъяснимый дефицит железа. Или когда он правильно принимает препараты железа, но запасы восстанавливаются с трудом. Или когда дефицит рецидивирует, как только лечение прекращается.

Или же когда одновременно присутствуют пищеварительные симптомы, язвенная болезнь в анамнезе, гастрит, значимый семейный анамнез или другие признаки, заставляющие подозревать желудочную инфекцию.

Международные рекомендации сегодня в достаточной мере признают эту взаимосвязь, так что поиск H. pylori входит в обследование при некоторых необъяснимых железодефицитных анемиях. Это не означает, что каждый человек с несколько сниженным уровнем ферритина должен немедленно проходить обследование на H. pylori. Это означает, что в правильном клиническом контексте о нём не следует забывать.

Как выявляют Helicobacter pylori?

Существует несколько методов. Особенно широко применяются два неинвазивных исследования.

Дыхательный тест с мочевиной: вам предлагают проглотить вещество, содержащее особую мочевину. Если H. pylori присутствует в вашем желудке, бактерия преобразует это вещество, и результат можно обнаружить в вашем выдыхаемом воздухе. Это очень полезный тест при условии его проведения в надлежащих условиях.

Определение антигена в кале: оно позволяет непосредственно выявить элементы бактерии в образце кала. Этот метод также широко используется, в частности для диагностики активной инфекции или подтверждения эффективности проведённого лечения.

Также существует биопсия, выполняемая во время гастроскопии, когда показана эндоскопия.

А анализ крови?

В крови можно выявить антитела к H. pylori. Однако здесь есть одна проблема: антитела могут оставаться положительными ещё долго после исчезновения инфекции.

Иными словами, положительная серология может говорить вам: «Этот человек контактировал с H. pylori.» Но она не всегда позволяет точно ответить на вопрос: «Присутствует ли эта бактерия в организме сегодня?»

Именно поэтому, когда необходимо выяснить, является ли инфекция активной, дыхательный тест или выявление антигена в кале нередко оказываются более информативными.

Осторожно: приём лекарств перед тестом

Это очень важная деталь, поскольку она может приводить к ложноотрицательным результатам. Некоторые препараты, резко снижающие кислотность желудка, в особенности ингибиторы протонной помпы, способны влиять на результаты отдельных тестов. Антибиотики и препараты висмута также могут искажать результаты в течение определённого времени.

Именно поэтому тесты необходимо назначать в правильные сроки совместно с врачом. Разумеется, не прекращайте самостоятельно назначенное лечение лишь ради проведения теста. Ваш врач укажет, когда и как его выполнить.

Если обнаружена H. pylori, нужно ли её лечить?

При выявлении активной инфекции современная практика предполагает её эрадикацию. Почему? Потому что мы стремимся не только устранить возможный дефицит железа. H. pylori также является причиной хронических гастритов, служит одной из главных причин язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и в долгосрочной перспективе повышает риск рака желудка у некоторых людей.

Лечение, как правило, включает несколько препаратов и проводится в течение определённого времени. И здесь — очень важное сообщение: подходы к лечению изменились. Устойчивость бактерии к ряду антибиотиков значительно возросла. В частности, это касается кларитромицина во многих регионах.

Поэтому мы больше не должны считать, что старая комбинация антибиотиков, применявшаяся годами, автоматически является наилучшим лечением для всех. Выбор схемы зависит в том числе от региона, профиля бактериальной резистентности, ранее проведённого лечения, аллергий и особенностей пациента. Таким образом, лечение должно назначаться индивидуально.

Лечения недостаточно: необходимо убедиться, что бактерия исчезла

Это ещё один чрезвычайно важный момент. Вы прошли курс лечения. Ваши симптомы улучшились. И вы думаете: «Всё позади.» Не обязательно.

Современные рекомендации настаивают на необходимости подтвердить эрадикацию после лечения. Почему? Потому что улучшение симптомов не гарантирует, что бактерия действительно исчезла.

Дыхательный тест или тест на антиген в кале, как правило, проводится через несколько недель после окончания лечения в надлежащих условиях — на что, в частности, указывает Американская коллегия гастроэнтерологов. Это принципиально важно.

А что с ферритином после эрадикации?

Вот здесь всё становится особенно интересным. У некоторых пациентов, у которых одновременно выявлены инфекция H. pylori и дефицит железа, эрадикация бактерии может способствовать улучшению ответа на лечение препаратами железа.

Ряд данных свидетельствует об улучшении показателей гемоглобина и железистого статуса после эрадикации, хотя выраженность этого эффекта варьируется в зависимости от изучаемых популяций. Европейский Маастрихтский консенсус расценивает эту связь как достаточно весомую, чтобы рекомендовать эрадикацию в тех случаях, когда H. pylori обнаруживается при некоторых необъяснённых железодефицитных анемиях.

Но важно понимать: H. pylori не лечат «вместо» лечения дефицита железа. Если запасы железа очень низкие, может потребоваться одновременная коррекция дефицита. Таким образом, мы действуем сразу на двух уровнях: восполняем то, чего не хватает, и устраняем причину, когда она установлена. И это различие принципиально.

Почему принимать железо, не разбираясь в причине, может быть ошибкой

Представьте себе дырявое ведро. Вы продолжаете наливать в него воду. Уровень на какое-то время поднимается. Затем снова падает. Можно сделать вывод: «Нужно просто добавлять больше воды». Или можно задаться вопросом: «Где дыра?»

Дефицит железа иногда работает именно так. Пероральные или внутривенные препараты железа способны восполнить запасы. Но если вы продолжаете терять кровь, плохо усваиваете железо или сохраняется какой-то иной механизм, проблема может вернуться.

Именно поэтому низкий ферритин — это не просто цифра, которую нужно скорректировать. Иногда это сигнал, который необходимо понять.

А как насчёт выпадения волос?

Это аспект, который особенно заинтересует многих моих пациентов. Дефицит железа может быть связан с некоторыми формами выпадения волос, особенно когда запасы действительно снижены.

Но и здесь: не всякое выпадение волос обусловлено низким ферритином, и не всякий низкий ферритин обусловлен H. pylori.

Если мы одновременно обнаруживаем необъяснённый дефицит железа и выпадение волос, наша задача — искать причину дефицита, а не просто бесконечно назначать препараты железа. И у некоторых пациентов желудок действительно может быть частью объяснения.

Бактерия в желудке может иметь последствия, далеко выходящие за его пределы

Пожалуй, именно это я нахожу наиболее интересным в данной теме. Наш организм не состоит из независимых систем. Желудок влияет на усвоение питательных веществ. Питательные вещества влияют на кровь. Кровь переносит кислород. Железо участвует во множестве ферментных систем.

Хроническое воспаление в пищеварительном тракте может в итоге проявляться симптомами, которые на первый взгляд кажутся совершенно далёкими от желудка: усталость, снижение работоспособности, анемия, иногда выпадение волос. И человек может месяцами лечить следствие, так и не установив механизм.

Что важно запомнить

Если ваш ферритин низкий, не спешите сразу же делать вывод, что вы потребляете недостаточно железа. И если вы принимаете железо уже несколько месяцев без удовлетворительного улучшения, вопрос не обязательно должен звучать так: «Какую дополнительную дозу мне следует принять?» Правильный вопрос может быть другим: «Почему мне не хватает железа?»

Helicobacter pylori является одной из возможных причин. Эта бактерия способна способствовать развитию хронического гастрита, изменять среду желудка, нарушать усвоение железа и в ряде ситуаций участвовать в формировании железодефицитной анемии. Медицинские рекомендации сегодня признают эту взаимосвязь.

Однако главный посыл состоит не в том, что любой дефицит железа берёт начало в желудке. Этот посыл гораздо важнее: дефицит — это следствие. Необходимо искать его причину.

Я — доктор Флориан А. Вальесильо Кабрера. И если бы мне нужно было оставить вам сегодня лишь одну мысль, она звучала бы так: когда вашему организму чего-то не хватает, не всегда достаточно просто восполнить этот дефицит. Порой важно понять, почему вы его теряете или почему больше не усваиваете должным образом.

Потому что в медицине скорректировать показатель — это полезно. Понять, почему этот показатель отклонился от нормы, — значит изменить весь подход к лечению.