Вы просыпаетесь так, словно и не спали… но анализы «в норме»

Прежде чем начать: усталость имеет много причин

Хочу сказать об этом совершенно чётко. Усталость — один из наиболее неспецифических симптомов, которые только существуют.

Она может быть вызвана недостатком сна, апноэ сна, стрессом, тревогой, депрессией, малоподвижным образом жизни, перетренированностью, дефицитом питательных веществ, анемией, нарушениями функции щитовидной железы, инфекциями, воспалением, приёмом лекарств, метаболическими нарушениями, хроническими заболеваниями или просто сочетанием нескольких факторов.

Именно поэтому не существует «анализа на усталость». Существует медицинская оценка. И в рамках этой оценки есть ряд маркеров, которые могут оказаться особенно полезными в зависимости от истории болезни каждого пациента.

Сегодня я хочу рассказать вам о трёх группах, которые иногда стоит рассмотреть более подробно.

1. Нормальный уровень гемоглобина не обязательно означает оптимальные запасы железа

Это одна из наиболее распространённых ошибок. Человек смотрит на свой анализ крови. Гемоглобин в норме. И думает: «Значит, железа мне хватает». Не обязательно.

Гемоглобин помогает нам понять, в частности, есть ли анемия. Но дефицит железа может возникнуть ещё до того, как снизится гемоглобин. То есть: у вас может быть нехватка железа, при которой анемии ещё нет. И уже на этой стадии у некоторых людей могут появляться симптомы.

Усталость. Сниженная переносимость физических нагрузок. Ощущение слабости. В ряде случаев — выпадение волос. Трудности с концентрацией внимания. У некоторых людей — синдром беспокойных ног. И при этом гемоглобин ещё может оставаться совершенно нормальным.

Так что же мы смотрим?

Один из наиболее важных показателей — ферритин. Можно представить ферритин как своего рода индикатор запасов железа в организме. Чем ниже эти запасы, тем вероятнее снижение ферритина. Именно поэтому отчётливо низкий ферритин очень полезен для выявления дефицита железа.

Но здесь возникает одна сложность. Ферритин также может повышаться при наличии воспаления. И это очень важно. Потому что у человека с воспалением ферритин может выглядеть «нормальным» или даже повышенным, хотя реальная доступность железа при этом не является оптимальной. Именно поэтому ферритин нельзя интерпретировать изолированно.

А трансферрин?

Трансферрин — это белок, который переносит железо по крови. Представьте, что железо — это пассажиры, а трансферрин — транспортные средства, которые их перевозят.

Но есть ещё один, более интересный показатель: насыщение трансферрина. Это значение показывает нам, какой процент этих «транспортных средств» реально везёт железо.

И когда мы хотим по-настоящему разобраться в метаболизме железа, зачастую гораздо информативнее рассматривать в совокупности гемоглобин, ферритин, трансферрин или железосвязывающую способность крови, насыщение трансферрина и — в зависимости от ситуации — маркеры воспаления. Потому что цель состоит не в том, чтобы накопить цифры. Цель — понять, что происходит с железом.

Очень простой пример

Представьте пациентку с нормальным гемоглобином, низким ферритином и низким насыщением трансферрина. Даже если анемии ещё нет, у нас, вероятно, уже есть важная информация о её запасах железа.

Теперь представьте другую пациентку с незначительно сниженным гемоглобином, внешне нормальным ферритином, выраженным воспалением и сниженным насыщением трансферрина. Интерпретация может оказаться совершенно иной.

Именно поэтому повторять «ферритин в норме, значит с железом всё хорошо» может быть слишком упрощённым подходом.

2. Витамин B12 и витамин D: полезные показатели, но не любая усталость объясняется ими

Вторая группа — это два витамина, которые часто назначают при стойкой усталости: витамин B12 и витамин D. Начнём с B12.

Витамин B12 незаменим для нервной системы, нормального образования клеток крови и множества метаболических реакций. При выраженном дефиците могут появляться усталость, слабость, анемия, покалывания, нарушения чувствительности, проблемы с равновесием, когнитивные трудности или неврологические расстройства.

И кое-что, о чём многие не знают: дефицит B12 может давать неврологические симптомы ещё до того, как проявится очевидная анемия.

Поэтому в зависимости от клинического контекста этот показатель может быть весьма значимым. Особенно у людей с вегетарианским или веганским питанием без надлежащей дотации, нарушениями всасывания, атрофическим гастритом, операциями на органах пищеварения, некоторыми длительными курсами лечения или определёнными заболеваниями кишечника.

А что с витамином D?

Витамин D также заслуживает внимания, однако не стоит превращать его в объяснение любого симптома. Низкий уровень витамина D широко распространён в популяции. Выраженный дефицит может быть связан с нарушениями костной и мышечной системы и в ряде случаев — с ощущением слабости или недомогания.

Но кое-что нужно сказать прямо: не любая усталость объясняется низким витамином D. И приём витамина D не устранит автоматически усталость, причина которой кроется в чём-то другом.

Витамин D следует рассматривать лишь как одну из составляющих общей картины. Если есть дефицит — его корректируют. Но затем необходимо убедиться, что именно это действительно объясняет симптомы.

3. Щитовидная железа: оценка ТТГ принципиально важна, но иногда контекст требует большего

Это, пожалуй, самый распространённый источник путаницы. ТТГ — наиболее используемый начальный маркер для изучения функции щитовидной железы. И тому есть веская причина: это очень чувствительный тест.

У многих людей нормальный ТТГ делает маловероятным значимое первичное нарушение функции щитовидной железы. Поэтому назначить только ТТГ при первичном скрининге не означает, что анализ сделан неправильно. Однако есть один нюанс: в определённых клинических ситуациях ТТГ — это ещё не вся картина.

Что такое свободный Т4?

Щитовидная железа вырабатывает главным образом гормон под названием Т4. Свободный Т4 — это та фракция данного гормона, которая доступна для воздействия на ткани.

Когда есть подозрение на нарушение функции щитовидной железы, сочетание ТТГ со свободным Т4 может помочь нам лучше понять работу железы. Например, если ТТГ изменён, свободный Т4 помогает определить степень и тип дисфункции. В других, более специфических ситуациях он также может предоставить дополнительную информацию, хотя интерпретация должна проводиться в рамках клинического контекста.

А что насчёт тиреоидных антител?

Здесь мы сталкиваемся с ещё одной очень обсуждаемой темой. Существуют антитела, которые могут свидетельствовать об аутоиммунном заболевании щитовидной железы. Наиболее известные из них — антитела к ТПО и антитела к тиреоглобулину.

Одним из наиболее распространённых аутоиммунных заболеваний щитовидной железы является тиреоидит Хашимото. При нём иммунная система ошибочно распознаёт определённые структуры щитовидной железы как чужеродные и формирует против них иммунный ответ.

Однако обнаружение положительных антител не означает автоматически наличие гипотиреоза. У человека могут быть положительные антитела при ещё нормальной функции щитовидной железы. Именно поэтому антитела говорят нам прежде всего об аутоиммунитете щитовидной железы, а не напрямую о том, насколько активно она работает в данный момент.

Так нужно ли назначать свободный Т4 и антитела всем уставшим людям?

Нет. И это очень важно. Нам не нужно назначать полные тиреоидные панели всем подряд.

Однако может быть оправданным расширение обследования при наличии таких факторов, как стойкие совместимые симптомы, предшествующие изменения ТТГ, семейный анамнез, зоб, другие аутоиммунные заболевания, беременность или определённые репродуктивные обстоятельства, а также конкретное клиническое подозрение.

Прецизионная медицина — это не назначение большего количества анализов. Это назначение нужных анализов нужному человеку.

«Но доктор, в моём анализе крови всё в пределах нормы»

Здесь возникает ещё одно очень важное понятие. Референсные значения лабораторий чрезвычайно полезны. Но они не являются индивидуальным приговором. Как правило, они представляют собой статистические диапазоны, установленные на основе определённых популяций и лабораторных методов.

Нахождение в пределах нормы означает, что результат не показывает явного отклонения согласно этим критериям. Но врачу всё равно необходимо ответить на другой вопрос: соответствует ли этот результат симптомам и истории болезни данного человека?

Потому что анализ крови никогда нельзя интерпретировать в отрыве от пациента. Мы лечим не цифры. Мы лечим людей.

И нам также не следует впадать в противоположную крайность

Сейчас существует тенденция говорить: «Врачи смотрят только на нормальные показатели и ничего не исследуют». Это тоже несправедливо. Медицина использует базовые анализы, потому что они полезны, эффективны и позволяют выявить большинство распространённых патологий. Нет никакого смысла назначать десятки сложных биомаркеров без клинического обоснования.

Больше анализов не означает автоматически лучшую медицину. На самом деле, избыточное назначение исследований повышает вероятность обнаружения незначительных отклонений, которые могут вызвать тревогу, привести к ненужным обследованиям и лечению, в котором пациент не нуждается.

Ключ — в нахождении баланса. Не ограничиваться лишь словами «всё в норме», когда симптомы сохраняются, но и не назначать анализы бессистемно в поисках болезни там, где её, возможно, нет.

Если вы постоянно чувствуете усталость, нужно смотреть шире, чем просто анализы крови

Этот момент кажется мне принципиально важным. Анализы — лишь часть общей картины. Например, у человека могут быть абсолютно идеальные результаты всех исследований, и при этом он страдает обструктивным апноэ сна. Он может спать восемь часов и тем не менее десятки раз за ночь переставать дышать. Он встаёт совершенно разбитым. Но его гемоглобин, витамин B12 и щитовидная железа могут быть в полном порядке.

Другой человек плохо спит из-за хронического стресса. У третьего может быть депрессия. Четвёртый потребляет слишком мало калорий. У пятого — избыточные тренировки без должного восстановления. Шестой ведёт полностью сидячий образ жизни. А у седьмого может быть сочетание всего перечисленного.

Поэтому вопрос не должен сводиться лишь к тому, «какой показатель я забыл проверить?». Вопрос должен звучать так: «Что может объяснять усталость этого человека?».

Что я обычно оцениваю, когда кто-то говорит мне «я всё время устаю»?

В зависимости от клинической истории мы можем проанализировать, как человек спит, храпит ли он, есть ли остановки дыхания, как он питается, сколько занимается спортом, сколько двигается в течение дня, наблюдалась ли недавняя потеря или набор веса, его эмоциональное состояние, принимаемые препараты, употребление алкоголя, обильные менструации у женщин, пищеварительные симптомы, семейный анамнез, признаки воспаления и анализы, которые действительно имеют смысл в данном контексте.

И лишь после этого мы решаем, нужно ли расширять обследование.

Особенно важный момент для женщин

Женщины репродуктивного возраста — это группа, в которой оценка уровня железа заслуживает особого внимания. Обильные менструации могут приводить к потере железа на протяжении многих лет.

Поначалу организм расходует свои запасы. Ферритин начинает снижаться. Затем могут появиться симптомы. И лишь значительно позже снижается гемоглобин. Вот почему некоторые женщины долго чувствуют усталость, прежде чем им скажут: «Вот теперь у вас анемия». Но дефицит железа начался гораздо раньше.

В период перименопаузы и менопаузы также могут сочетаться и другие факторы: нарушения сна, гормональные изменения, изменения состава тела, стресс, нарушения функции щитовидной железы и изменения уровня физической активности. И снова: единственного объяснения практически никогда не бывает.

Итак, какой вывод мы должны сделать из всего этого?

Первое: нормальный уровень гемоглобина не исключает начального дефицита железа. Второе: ферритин необходимо интерпретировать с учётом контекста, особенно при наличии воспаления. Третье: витамин B12 и витамин D могут дать полезную информацию при клиническом подозрении, однако они не объясняют любую усталость.

Четвёртое: ТТГ — отличный первичный тест для оценки функции щитовидной железы, однако у ряда пациентов имеет смысл также исследовать свободный Т4 и, при наличии показаний, антитела к щитовидной железе. И пятое, пожалуй, самое важное: нормальный анализ крови не опровергает ваши симптомы, но и не означает автоматически наличия скрытого заболевания. Это означает, что нам нужно продолжать думать.

Чего я не хочу от вас

Я не хочу, чтобы после прочтения этого материала вы пошли в лабораторию и самостоятельно заказали десять анализов. Я не хочу, чтобы вы интерпретировали ферритин изолированно. Я не хочу, чтобы вы ставили себе диагноз «Хашимото» только потому, что выявлен положительный антитело. Я не хочу, чтобы вы принимали железо, не зная, действительно ли оно вам необходимо. И я также не хочу, чтобы вы начинали принимать витамин D или B12 в высоких дозах просто потому, что чувствуете усталость.

Добавки тоже являются частью лечения и должны применяться взвешенно.

Что я хочу от вас

Если уже несколько недель или месяцев вы встаёте так, словно не спали, если ощущаете усталость, не соответствующую вашему уровню активности, или если ваша работоспособность заметно снизилась — не воспринимайте хроническую усталость как норму. Поговорите об этом со своим врачом.

Объясните ему точно, что происходит. С какого момента. Как вы спите. Как питаетесь. Набрали ли вы вес или похудели. Есть ли у вас обильные менструации. Храпите ли вы. Есть ли у вас пищеварительные симптомы. Принимаете ли вы какие-либо препараты. И вместе пересмотрите, действительно ли проведённое до сих пор обследование отвечает на эти вопросы.

Иногда нам не нужны двадцать новых тестов. Иногда нам просто нужно задать правильный вопрос.

Мысль, которую я хочу, чтобы вы запомнили

Ваши анализы могут быть сделаны правильно. Они могут показывать результаты в пределах нормы. И при этом они всё равно могут не объяснить полностью, почему вы устаёте. Не потому, что лаборатория ошиблась. Не потому, что обязательно существует скрытое заболевание. А потому, что базовый анализ крови создан для ответа на определённые вопросы — но не на все возможные вопросы о вашем здоровье.

Я — доктор Флориан А. Вальесильо Кабрера. И если сегодня вы просыпаетесь усталым, несмотря на достаточное количество часов сна, я не хочу, чтобы вы автоматически думали: «Наверное, возраст», «Наверное, я просто ленив» или «Мне нужно больше стараться». Я хочу, чтобы вы задали себе гораздо более полезный вопрос: «Действительно ли я полноценно отдыхаю и были ли исследованы разумные причины этой усталости?».

Потому что хорошая медицина состоит не в том, чтобы назначать всё больше и больше анализов. Она состоит в том, чтобы слушать симптомы, понимать контекст и знать, когда стоит заглянуть немного глубже.