СПКЯ: почему инсулин нередко оказывается в центре проблемы

Начнём с инсулина

Когда вы едите — особенно углеводы — уровень глюкозы в крови повышается. Поджелудочная железа выделяет инсулин, задача которого состоит в том, чтобы различные ткани могли правильно использовать и запасать эту энергию.

Но у некоторых людей развивается то, что называют инсулинорезистентностью: клетки реагируют на сигнал инсулина менее эффективно. Поджелудочная железа адаптируется и как бы говорит себе: «Моё послание недостаточно услышано? Я буду говорить громче». И она вырабатывает больше инсулина.

Таким образом, уровень глюкозы в крови может долгое время оставаться совершенно нормальным. Однако для поддержания этой нормальной гликемии организм вынужден порой вырабатывать значительно больше инсулина, чем прежде: это и называется компенсаторной гиперинсулинемией. Именно поэтому ориентироваться исключительно на уровень глюкозы крови — значит видеть лишь часть картины.

Но какое это имеет отношение к яичникам?

Вот здесь всё становится по-настоящему интересным. Инсулин действует не только на сахар: это также гормон, который «общается» с яичниками. Когда его концентрация высока, он способен стимулировать определённые клетки яичника — в частности, клетки теки — и способствовать их выработке андрогенов, среди которых тестостерон.

Женщины вырабатывают тестостерон естественным образом: это абсолютно физиологично. Проблема возникает тогда, когда появляется избыток андрогенов.

И инсулин действует повторно

Потому что история не заканчивается на яичниках. Печень вырабатывает белок под названием ГСПГ (глобулин, связывающий половые гормоны): представьте его как транспортёр, который связывает часть половых гормонов, циркулирующих в крови. Между тем повышенные концентрации инсулина способны снижать выработку ГСПГ в печени.

Таким образом, потенциально вы получаете два одновременных явления: яичник вырабатывает больше андрогенов, и бо́льшая их доля остаётся биологически доступной. Это одна из важных связей между метаболизмом и гормональными проявлениями СПЯ.

Что может вызвать этот избыток андрогенов?

У некоторых женщин он может проявляться акне, избыточным оволосением (гирсутизмом), андрогенетическим выпадением волос, нерегулярными менструальными циклами и нарушениями овуляции. А когда женщина не овулирует регулярно, это, очевидно, может приводить к трудностям с наступлением беременности.

Но важно развеять одно распространённое заблуждение: СПЯ абсолютно не означает окончательное бесплодие. Многие женщины с СПЯ могут иметь детей — самостоятельно или при соответствующем лечении.

И существует настоящий порочный круг

Это, пожалуй, самая важная часть для понимания. Инсулинорезистентность способствует гиперинсулинемии; гиперинсулинемия может способствовать гиперандрогении; гормональная среда яичников нарушается; овуляция может стать нерегулярной; а некоторые метаболические нарушения, связанные с СПЯ, в свою очередь могут поддерживать инсулинорезистентность.

Метаболизм и половые гормоны находятся в постоянном диалоге. Поэтому СПКЯ — это отнюдь не просто «проблема яичников».

Но далеко не все женщины с СПКЯ имеют избыточный вес

Это крайне важно. Когда речь заходит об инсулинорезистентности, многие сразу представляют себе человека с лишним весом. Это неверно: худощавая женщина может иметь СПКЯ, и у неё также может быть инсулинорезистентность.

Избыток жировой ткани, особенно висцеральной, разумеется, способен усугублять инсулинорезистентность при её наличии. Однако вес сам по себе не позволяет судить о метаболическом здоровье человека: стройная и спортивная девушка двадцати двух лет вполне может иметь СПКЯ.

И наоборот: не у каждой женщины с инсулинорезистентностью есть СПКЯ

Это другой принципиальный нюанс. Если у вас инсулинорезистентность, это не означает, что у вас разовьётся СПКЯ. И если у вас СПКЯ, это не означает автоматически, что всё заболевание объясняется исключительно инсулином.

СПКЯ — многофакторное состояние: здесь есть и генетическая составляющая, и гормональная дисрегуляция, и нарушение функции яичников, и метаболические факторы, и, по всей видимости, различные фенотипы болезни. Именно поэтому две женщины с СПКЯ могут иметь совершенно разную клиническую картину.

Как на самом деле ставится диагноз СПКЯ?

И здесь я хочу развеять ещё одно широко распространённое заблуждение: диагноз СПКЯ не ставится только потому, что на УЗИ в яичниках обнаружены множественные фолликулы. Диагноз основывается на совокупности критериев.

У взрослых женщин оцениваются прежде всего нарушения овуляции (которые нередко проявляются нерегулярными циклами), клинические или лабораторные признаки гиперандрогении и/или поликистозная морфология яичников по строго определённым критериям. И самое главное — врач должен исключить другие состояния, способные давать схожую картину. Таким образом, это полноценный медицинский диагноз.

Так как же выявить инсулинорезистентность?

И здесь всё тоже сложнее, чем порой рассказывают в социальных сетях. Сенсор глюкозы может быть полезен для наблюдения за индивидуальной гликемической реакцией на различные приёмы пищи или физическую активность, однако сам по себе он не диагностирует инсулинорезистентность. Почему? Потому что, вспомните: ваша поджелудочная железа способна вырабатывать большое количество инсулина именно для того, чтобы удерживать глюкозу в пределах нормальных значений. Иными словами, уровень глюкозы у вас может выглядеть вполне обнадёживающим, тогда как за ним скрывается компенсаторная гиперинсулинемия.

Что же тогда можно исследовать? В зависимости от клинического контекста врач может обратить внимание на гликемию натощак, HbA1c, а в ряде случаев — провести пероральный тест на толерантность к глюкозе, который особенно информативен при СПКЯ для оценки углеводного обмена. В рамках некоторых метаболических подходов также измеряют инсулин натощак и рассчитывают индекс HOMA-IR. Но важно понимать: ни одна отдельно взятая цифра не описывает всё ваше метаболическое здоровье — результаты всегда интерпретируются в их контексте.

А если инсулинорезистентность выявлена — можно ли на неё повлиять?

Да, и это, пожалуй, тот позитивный посыл, который я хотел бы донести: инсулинорезистентность — не то, за чем нужно просто наблюдать. Физическая активность крайне важна, и особенно — силовые тренировки, поскольку мышцы являются одной из главных тканей, участвующих в усвоении глюкозы. В более широком смысле физическая активность повышает чувствительность к инсулину, а ходьба после еды также может способствовать снижению постпрандиальных колебаний гликемии.

Питание тоже имеет значение

Речь идёт не обязательно об исключении всех углеводов. Главное — выстроить рацион, который улучшает метаболическое здоровье: достаточное количество белка, овощи, клетчатка, минимально обработанные продукты, качественные жиры и значительно меньше сладких напитков, добавленных сахаров и ультрапереработанных продуктов.

У женщины с избытком жировой массы даже относительно умеренное снижение веса может значительно улучшить ряд метаболических и репродуктивных показателей. Но у худощавой женщины с СПКЯ добиваться похудения от того, кому худеть незачем, очевидно не имеет смысла: цель — метаболическое здоровье, а не произвольная цифра на весах.

А как насчёт медикаментов?

Они, безусловно, занимают своё место, когда это показано. Тактика лечения прежде всего зависит от того, какую проблему необходимо решить: нарушения цикла, гиперандрогению, акне, гирсутизм, метаболический риск или желание забеременеть. В ряде ситуаций может применяться метформин — благодаря своим метаболическим эффектам; в зависимости от симптомов и целей пациентки предпочтение отдаётся другим видам лечения. Таким образом, единого лечения СПКЯ не существует.

Что я больше всего хотел бы, чтобы молодые женщины поняли

Если у вас очень нерегулярные менструации или их отсутствие, усиленный рост волос, выраженное и стойкое акне, выпадение волос, трудности с похудением несмотря на последовательные усилия или трудности с наступлением беременности — не стоит ограничиваться лечением каждого симптома по отдельности. Порой нужно смотреть на общую картину: ваши яичники, гормоны и обмен веществ.

Это прекрасная иллюстрация того, что я часто стараюсь объяснить своим пациентам: наш организм функционирует не как набор независимых органов. Поджелудочная железа «разговаривает» с печенью, печень — с гормонами, гормоны — с яичниками, а мышцы влияют на обмен веществ. И всё это находится в постоянном взаимодействии.

Я — доктор Флориан Вальесильо. И если у вас синдром поликистозных яичников, смотрите не только на яичники: обратите внимание и на своё метаболическое здоровье. Потому что понимание причин существующего дисбаланса зачастую помогает точнее выбрать способ действия.