Пять маркеров, которые могут сигнализировать о риске диабета ещё до того, как повысится уровень глюкозы

И начну с важного: ни одно из этих значений по отдельности не позволяет с уверенностью предсказать, у кого разовьётся диабет в ближайшие десять лет.

Мы интерпретируем картину в целом: семейный анамнез, состав тела, объём талии, артериальное давление, питание, физическую активность и различные биомаркеры.

Потому что в превентивной медицине мы не хотим ждать появления болезни. Мы хотим выявить неблагоприятную тенденцию тогда, когда ещё есть возможность её изменить.

1. Инсулин натощак: когда поджелудочная железа работает усерднее, чем кажется

Представим двух людей с уровнем глюкозы 90 мг/дл. На бумаге у обоих одинаковая глюкоза. Но одному из них может потребоваться значительно большее количество инсулина, чтобы удерживать её на этом уровне.

Почему? Потому что когда ткани начинают хуже реагировать на инсулин, поджелудочная железа может компенсировать это, усиливая его секрецию. Это и называется компенсаторной гиперинсулинемией.

Какое-то время такая компенсация может обеспечивать видимую нормальность уровня глюкозы. Именно поэтому у ряда пациентов одновременное определение глюкозы и инсулина натощак способно предоставить нам дополнительную метаболическую информацию.

Однако и инсулин не следует интерпретировать изолированно: между лабораторными методами существует вариабельность, и у нас нет единого универсального порогового значения, применимого ко всем людям.

2. HOMA-IR: приближаясь к оценке инсулинорезистентности

Когда у нас есть данные о глюкозе и инсулине натощак, мы можем рассчитать HOMA-IR — индекс, используемый для оценки инсулинорезистентности.

И здесь я хочу развеять распространённое в социальных сетях заблуждение: HOMA-IR не измеряет инсулинорезистентность напрямую. Он её оценивает.

Кроме того, не существует универсального порогового значения 1,5, при превышении которого можно автоматически утверждать, что у человека есть проблема. Пороговые значения могут варьироваться в зависимости от популяции, возраста, методологии и клинического контекста.

Тогда почему он меня интересует? Потому что, правильно интерпретированный и в рамках комплексной метаболической оценки, он может помочь нам выявить, что организму требуется больше инсулина, чем ожидается, для поддержания гомеостаза глюкозы. И это может проявиться раньше, чем разовьётся явный диабет.

3. Гликозилированный гемоглобин: меня интересует не только ваша глюкоза сегодня утром

HbA1c, или гликозилированный гемоглобин, предоставляет нам информацию о среднем воздействии глюкозы примерно за последние два-три месяца. Это принципиально отличается от однократного измерения глюкозы натощак в конкретное утро.

Одиночный показатель глюкозы — это фотография. HbA1c больше напоминает фильм о том, что происходило в течение предшествующих недель.

Но и здесь необходимо быть строгими. HbA1c 5,4 % не означает наличия преддиабета. Общепринятые диагностические критерии устанавливают преддиабет при HbA1c от 5,7 %, а диабет — при надлежащем подтверждении — от 6,5 %.

Тогда зачем обращать на это внимание раньше? Потому что в превентивной медицине мы не обязательно ждём, пока человек пересечёт диагностический порог, чтобы начать говорить о питании, физической активности, составе тела, сне или снижении висцерального жира. Лабораторный показатель — это не выключатель, который внезапно переводит человека из состояния здоровья в состояние болезни. Существует метаболический континуум.

4. Соотношение триглицеридов и ЛПВП: много информации, скрытой в обычном анализе крови

Это один из моих любимых параметров благодаря своей простоте. Триглицериды. ЛПВП. Скорее всего, оба уже присутствуют в ваших анализах.

Соотношение между ними может предоставить косвенную информацию о метаболическом контексте и в различных популяциях ассоциировалось с инсулинорезистентностью и кардиометаболическим риском.

Но снова — осторожно с превращением этого в универсальное правило: соотношение выше 2 не ставит диагноз инсулинорезистентности. Интерпретация зависит, среди прочего, от используемых единиц измерения, пола, изучаемой популяции и метаболического контекста конкретного человека.

Почему же это всё равно интересно? Потому что повышенные триглицериды в сочетании с низким ЛПВП, особенно когда они совпадают с абдоминальным ожирением, артериальной гипертензией, нарушениями гликемии или другими метаболическими признаками, могут составлять паттерн, заслуживающий нашего внимания. И всю эту информацию мы можем получить из двух исключительно распространённых параметров.

5. Высокочувствительный СРБ: метаболизм и воспаление взаимосвязаны

Наконец, есть высокочувствительный C-реактивный белок, или hs-CRP. Это маркер системного хронического воспаления низкой степени. Мы знаем, что хроническое воспаление и метаболическая дисфункция глубоко взаимосвязаны.

Висцеральное ожирение, например, — это не просто накопление избыточной энергии. Жировая ткань биологически активна и способна вырабатывать воспалительные медиаторы, участвующие в метаболических нарушениях, связанных с ожирением.

Именно поэтому стойко повышенный высокочувствительный СРБ может предоставить интересную информацию о воспалительном и сердечно-сосудистом контексте пациента.

Однако высокочувствительный СРБ выше 1 мг/л также не означает автоматически, что воспаление является причиной инсулинорезистентности. Недавняя инфекция, воспалительное заболевание, травма и многие другие обстоятельства могут его изменить. Именно поэтому я никогда не интерпретирую СРБ изолированно, не зная пациента.

Итак, каковы же реальные диагностические критерии?

Это разграничение принципиально важно. Для диагностики преддиабета и диабета существуют установленные клинические критерии, которые включают главным образом: уровень глюкозы плазмы натощак; HbA1c; и, при наличии показаний, пероральный тест на толерантность к глюкозе.

Пять параметров, о которых я рассказываю вам сегодня, не заменяют эти диагностические критерии. Они помогают нам сделать нечто иное: расширить наш взгляд на метаболизм.

Потому что моя цель — не просто ответить на вопрос: «Есть ли у вас диабет — да или нет?» Я хочу также задаться вопросом: «В каком направлении развивается метаболизм этого пациента?»

Контекст важнее, чем отдельно взятый показатель

Представим пациента с ещё нормальным уровнем глюкозы, относительно повышенным уровнем инсулина натощак, неблагоприятным индексом HOMA-IR, растущими триглицеридами, снижающимся ЛПВП, прогрессивно увеличивающимся HbA1c, висцеральным жиром, низкой физической активностью и семейным анамнезом сахарного диабета 2-го типа.

Я не скажу ему, что у него диабет, если он не соответствует диагностическим критериям. Но я также не скажу ему: «Всё в полном порядке, возвращайтесь через пять лет». Именно здесь для меня начинается настоящая профилактическая медицина.

Что мы делаем, когда выявляем неблагоприятную метаболическую траекторию?

Речь идёт не о погоне за показателями и не о медикализации здорового человека. Речь идёт о том, чтобы воздействовать на то, что, как мы знаем, способно изменить риск.

В течение последующих месяцев мы можем работать над качеством питания, достаточным потреблением белков и клетчатки, сокращением ультраобработанных продуктов, ежедневной физической активностью, силовыми тренировками, кардиореспираторной выносливостью, снижением висцерального жира при его избытке, качеством сна, потреблением алкоголя и другими индивидуальными факторами.

Затем мы повторно исследуем определённые параметры, когда это клинически показано. И наблюдаем за тенденцией, а не только за отдельно взятым результатом.

Оценивая метаболическое здоровье пациента, я хочу знать не только, есть ли у него сегодня диабет: я хочу определить, в каком направлении движется его метаболизм, чтобы попытаться изменить эту траекторию, пока у нас ещё есть время.