У меня высокий холестерин: это действительно опасно или правда, что люди с высоким холестерином живут дольше?

Первое: холестерин — не яд

Холестерин абсолютно необходим нашему организму. Он входит в состав клеточных мембран, участвует в синтезе стероидных гормонов, витамина D и жёлчных кислот и выполняет множество биологических функций.

Поэтому цель медицины никогда не состояла в том, чтобы «уничтожить холестерин». Проблема в другом.

При достаточно высоком и длительном воздействии содержащих ApoB липопротеинов — в первую очередь ЛНП — эти частицы способны проникать в стенку артерии и задерживаться в ней, запуская и поддерживая процесс атеросклероза. И здесь научные доказательства исключительно убедительны.

Поэтому нам следует избегать двух крайностей: не демонизировать холестерин и вместе с тем не отрицать, что избыток атерогенных частиц повышает сердечно-сосудистый риск.

Так почему же существуют исследования, в которых пожилые люди с высоким холестерином, по всей видимости, живут дольше?

Пожалуй, это самая интересная часть. Ряд наблюдательных исследований, проведённых среди людей пожилого возраста, выявил связь между низким уровнем холестерина и более высокой смертностью. На первый взгляд можно было бы заключить: «Чем больше холестерина, тем дольше мы живём».

Но здесь проявляется очень важный эпидемиологический феномен: обратная причинно-следственная связь. Представьте человека, у которого развивается онкологическое заболевание, хроническая воспалительная болезнь, выраженная слабость или истощение. Вследствие этого заболевания он может терять вес, и его холестерин снижается. Впоследствии он умирает.

Если мы смотрим только на данные, то видим: низкий холестерин → более высокая смертность. Но это не доказывает, что именно низкий холестерин стал причиной смерти. Всё могло происходить ровно наоборот: болезнь привела к снижению холестерина. Это различие принципиально важно.

Ошибка выжившего

Существует ещё один очень интересный феномен. Предположим, мы изучаем людей 85 лет с повышенным уровнем ЛНП. По определению, мы изучаем людей, которым удалось дожить до 85 лет.

Некоторые из них могут обладать генетическими, метаболическими или средовыми особенностями, которые частично защищали их от сердечно-сосудистых последствий такого воздействия. Тем временем часть людей, особенно восприимчивых к выраженной гиперхолестеринемии, могла перенести инфаркт, инсульт или другое сердечно-сосудистое событие десятилетиями раньше.

Поэтому, когда мы изучаем исключительно тех, кто дожил до очень преклонного возраста, мы рискуем допустить то, что называется ошибкой выжившего. Это не означает, что все пожилые люди с высоким холестерином генетически защищены; это означает, что нам следует быть очень осторожными при распространении связей, обнаруженных среди выживших, на всё население.

Существует также систематическая ошибка смешения

У пожилых людей происходит ещё кое-что. Те, у кого холестерин низкий, нередко оказываются и наиболее ослабленными: с потерей веса, хроническими заболеваниями, воспалением или истощением. Даже когда исследования пытаются статистически учесть эти факторы, полностью устранить их удаётся не всегда.

Именно поэтому наблюдательные исследования необходимо интерпретировать в контексте всей совокупности научных данных. И когда мы объединяем эпидемиологию, генетику, исследования менделевской рандомизации и клинические испытания, нынешний вывод остаётся последовательным: накопленное воздействие атерогенных частиц LDL играет причинную роль в развитии атеросклероза.

«Но доктор, мозгу нужен холестерин»

Совершенно верно. Мозг нуждается в очень большом количестве холестерина. Однако и здесь нам необходимо рассматривать это утверждение в надлежащем контексте. Центральная нервная система располагает во многом автономным метаболизмом холестерина, и значительная часть мозгового холестерина синтезируется локально.

Поэтому простое утверждение «если я снижу LDL в крови, мой мозг останется без холестерина» не отражает нашу физиологию в полной мере.

Так достаточно ли смотреть на общий холестерин?

Нет. И именно здесь кардиоваскулярная медицина стала значительно более интересной. Общий холестерин может давать определённую информацию, однако для правильной оценки пациента нам необходимо знать как минимум его липидный профиль и, прежде всего, интерпретировать эти результаты в рамках его общего сердечно-сосудистого риска.

LDL-C по-прежнему остаётся чрезвычайно важным показателем и продолжает быть одной из наших главных терапевтических мишеней. Однако существуют и другие маркеры, которые у определённых пациентов могут предоставить нам дополнительную информацию.

ApoB: сколько атерогенных частиц находится в циркуляции?

Одним из определений, которое я считаю особенно интересным, является аполипопротеин B, или ApoB. Каждая атерогенная частица — включая LDL и другие липопротеины, содержащие ApoB, — несёт по существу одну молекулу ApoB. Именно поэтому его концентрация даёт нам оценку общего количества циркулирующих атерогенных частиц.

Это может оказаться особенно полезным при наличии расхождения между LDL-C и количеством частиц — то, что мы можем наблюдать, например, у людей с повышенными триглицеридами, сахарным диабетом или определёнными метаболическими нарушениями. Во многих случаях знание ApoB даёт более практически значимую клиническую информацию, чем зацикленность на определении того, являются ли частицы LDL просто «крупными» или «мелкими».

Липопротеин(a): анализ, о котором нам следует знать

Липопротеин(a), или Lp(a), заслуживает особого внимания. Это липопротеин, уровень которого в значительной мере определяется генетически и представляет собой независимый причинный фактор сердечно-сосудистого риска. Современные рекомендации советуют измерять его как минимум один раз в течение взрослой жизни.

Почему? Потому что у вас может быть отличное питание, вы можете заниматься спортом, не курить и при этом иметь очень высокий Lp(a) — главным образом вследствие вашей генетики. Знание этого показателя может изменить нашу интерпретацию риска и побудить нас строже контролировать остальные сердечно-сосудистые факторы.

А как насчёт триглицеридов и HDL?

Они тоже несут важную информацию. Повышенные триглицериды могут отражать метаболические нарушения и присутствие атерогенных ремнантных липопротеинов. Низкий HDL может сопровождать определённые профили риска, однако сегодня мы знаем, что интерпретация значительно сложнее, чем простая формула «высокий HDL — хорошо, высокий LDL — плохо». Современная кардиология не должна сводиться к двум цифрам.

Метаболическое здоровье имеет огромное значение

Когда я оцениваю сердечно-сосудистый риск пациента, меня интересует не только его холестерин. Я также хочу знать: курит ли он? каково его артериальное давление? есть ли у него диабет или преддиабет? каковы уровни глюкозы и гликированного гемоглобина? есть ли абдоминальное ожирение? каковы триглицериды? есть ли заболевание почек? имеются ли семейные случаи инфаркта или раннего инсульта? каков его Lp(a)? сколько он занимается физической активностью? сколько ему лет? переносил ли он уже какое-либо сердечно-сосудистое событие?

Потому что LDL 150 мг/дл означает не одно и то же для всех людей. Абсолютный риск молодого здорового человека без других факторов риска не идентичен риску 65-летнего пациента с диабетом, гипертонией, курением и заболеванием почек. Однако это не делает LDL молодого человека несущественным: многолетняя накопленная экспозиция тоже имеет значение.

И мы можем пойти ещё дальше: взглянуть непосредственно на артерии

У определённых пациентов, когда возникают сомнения относительно степени риска или необходимости начала лечения, мы можем использовать дополнительные инструменты. Один из наиболее интересных — индекс коронарного кальция (CAC), определяемый с помощью компьютерной томографии.

У правильно отобранных пациентов он позволяет выявить и количественно оценить кальцификацию коронарных артерий и помогает нам переклассифицировать сердечно-сосудистый риск. Иными словами, мы переходим от простой оценки факторов риска к получению информации о наличии субклинического атеросклероза. Это исследование нужно не всем, однако у подходящего пациента оно может оказаться исключительно полезным.

Итак, доктор, что мне делать, если у меня повышен холестерин?

Прежде всего — не паниковать. Но и не игнорировать проблему, посмотрев видео, утверждающее, что «высокий холестерин защищает». Необходимо изучить полный контекст.

Следует оценить LDL-C, не-HDL-холестерин, триглицериды и HDL, а при наличии показаний можно дополнительно определить ApoB и Lp(a). Затем эти данные необходимо интегрировать с возрастом, артериальным давлением, фактом курения, наличием диабета, функцией почек, семейным анамнезом, питанием, физической активностью и общим сердечно-сосудистым риском.

А в отдельных случаях мы можем прибегнуть к индексу коронарного кальция, чтобы ещё точнее выстроить решение. И только после этого мы определяем, достаточно ли изменения образа жизни или же имеются показания к медикаментозному лечению.

Холестерин — не наш враг. Однако некоторые частицы, которые его переносят, непосредственно участвуют в развитии атеросклероза, когда мы подвергаемся их воздействию в избыточных количествах на протяжении достаточно длительного времени. Именно поэтому не стоит впадать ни в старое упрощение — считать, что «любой холестерин вреден», ни в новое интернет-упрощение — утверждать, что «повышенный ЛПНП не имеет значения». Современная медицина заключается в том, чтобы понять, какому именно риску подвергается конкретный человек, как долго он находился под этим воздействием и какие другие факторы действуют одновременно. Потому что мы лечим не цифру в анализе крови: мы лечим человека и его сердечно-сосудистый риск на протяжении всей жизни.