Мои гормоны в норме… тогда почему у меня акне и выпадают волосы?

Итак, что такое «нормальный анализ»?

Когда лаборатория измеряет гормон, результат сравнивается с референсным диапазоном. Представим — исключительно для понимания принципа — что лаборатория указывает нормальное значение в промежутке от X до Y. Если ваш результат находится между этими двумя значениями, лаборатория просто классифицирует его как «в пределах референсного интервала».

Но это не означает: «мы доказали, что данный гормон не имеет никакого отношения к вашим симптомам». Это означает лишь: «измеренная концентрация не превышает порога, считающегося патологическим при данном методе и в данной референсной популяции». Это совершенно разные вещи.

Лабораторный диапазон — это не диагноз

Референсные значения незаменимы, они нам необходимы; однако они никогда не заменяют клиническую картину. Возьмём двух женщин с абсолютно одинаковой концентрацией тестостерона. У первой нет акне, волосы густые, циклы регулярные и избыточного оволосения не наблюдается. У второй — стойкое акне в области нижней челюсти, волосы постепенно истончаются в области темени и более выраженное оволосение на подбородке. Одинаковый результат анализа крови — совершенно разные клинические проявления.

Почему? Потому что гормоны действуют не просто в зависимости от их концентрации в анализе крови.

Первое объяснение: не все гормоны, циркулирующие в крови, одинаково активны

Возьмём тестостерон. Часть его циркулирует в связанном с белками состоянии, и один из таких белков называется ГСПГ (глобулин, связывающий половые гормоны, или SHBG). Представьте ГСПГ как транспортный белок, который «удерживает» часть половых гормонов: связанная фракция менее доступна для тканей, тогда как другая фракция остаётся более свободной. И именно эта биологически доступная фракция представляет для нас особый интерес.

Таким образом, две женщины могут иметь одинаковый общий тестостерон, но разный уровень ГСПГ, а следовательно — разную гормональную доступность. Именно поэтому в ряде случаев смотреть только на общий тестостерон может быть недостаточно.

Второе объяснение: ваша кожа тоже вырабатывает собственный гормональный ответ

И это, пожалуй, наиболее захватывающий аспект. Кожа — не просто ткань, пассивно ожидающая гормонов из крови: она сама располагает ферментами, гормональными рецепторами, сальными железами, волосяными фолликулами и целым локальным механизмом, способным преобразовывать и интерпретировать гормональные сигналы.

Например, фермент под названием 5-альфа-редуктаза способен превращать тестостерон в ещё более активную молекулу для определённых тканей — дигидротестостерон, или ДГТ. При этом активность данного фермента может варьироваться в зависимости от человека, зоны тела, фолликула и, по всей видимости, генетики. Иными словами, анализ крови измеряет то, что циркулирует в крови; он не измеряет в точности то, что происходит внутри каждого волосяного фолликула или каждой сальной железы. А это различие меняет очень многое.

Почему андрогены могут вызывать акне?

Андрогены стимулируют в том числе сальные железы, которые вырабатывают кожный жир — себум. Когда андрогенная активность высока или когда сальная железа особенно к ней чувствительна, выработка себума возрастает, фолликул легче закупоривается, среда становится благоприятной для воспаления и могут появляться акне-поражения. Именно поэтому у некоторых женщин наблюдается выраженное акне в области челюсти, подбородка и нижней части лица, иногда с циклическими обострениями перед менструацией.

Однако важно понимать: не всякое акне у взрослых обязательно вызвано измеримым гормональным нарушением. У некоторых женщин просто очень чувствительная кожа, реагирующая на совершенно физиологические концентрации гормонов.

А как насчёт волос?

Здесь андрогены тоже играют важную роль, но с одной удивительной особенностью: один и тот же гормон может оказывать противоположное действие в зависимости от фолликула. На некоторых участках лица и тела андрогены способны стимулировать рост более густых волос; на волосистой части головы у генетически предрасположенных людей — в особенности при женской андрогенетической алопеции — андрогенная активность, напротив, может постепенно миниатюризировать фолликулы. Волос становится тоньше, короче, менее пигментированным, а плотность его медленно снижается.

И тем не менее у многих женщин с андрогенетической алопецией уровень андрогенов в крови совершенно нормальный. Это принципиально важный момент: проблема не обязательно означает «у вас слишком много тестостерона в крови» — она может состоять в том, что «ваши фолликулы особенно чувствительны к андрогенам, присутствующим в нормальных концентрациях».

Это в точности как чувствительность к инсулину

Мне нравится это сравнение. У двух людей может быть одинаковый уровень инсулина, но их ткани не обязательно отреагируют одинаково. С половыми гормонами — то же самое: это вопрос концентрации, доступности и чувствительности ткани. Именно поэтому медицину нельзя сводить к формуле «нормальный показатель = гормон исключён».

Третье объяснение: важен момент, когда вы сдаёте анализ

У женщины, не достигшей менопаузы, гормоны, очевидно, не одинаковы в разные дни месяца: они меняются в течение цикла. Контекст имеет огромное значение — какой день цикла, регулярные или нет циклы, гормональная контрацепция, недавняя её отмена, беременность, послеродовой период, перименопауза или гормональная терапия. Вся эта информация может изменить интерпретацию результатов анализа, а некоторые гормоны следует назначать или интерпретировать в соответствующий момент в зависимости от клинического вопроса.

Противозачаточные таблетки также могут полностью изменить картину анализа

Комбинированная эстроген-прогестиновая контрацепция может, в частности, повышать уровень ГСПГ и изменять измеряемые концентрации андрогенов. Когда женщина говорит мне «мои гормоны в норме», следующий вопрос может быть таким: «при каких условиях они были измерены?» Потому что анализ крови никогда не существует вне контекста.

Какие гормоны могут представлять интерес при подозрении на андрогенную проблему?

Это, разумеется, зависит от симптомов. Но в зависимости от контекста врач может обратить внимание на общий тестостерон, ГСПГ, расчётный свободный тестостерон или индекс свободных андрогенов, ДГЭА-С, иногда — на андростендион, а также, в зависимости от клинической картины, на ТТГ, пролактин или 17-гидроксипрогестерон и другие целенаправленные исследования при подозрении на конкретную эндокринную причину.

Но это не означает, что нужно назначать двадцать гормонов каждой женщине, у которой появились три прыщика: обследование должно отвечать на конкретный клинический вопрос.

А синдром поликистозных яичников?

Это, безусловно, важная причина, о которой необходимо знать. СПКЯ может сочетать у разных пациенток нерегулярные циклы, нарушения овуляции, клиническую или биологическую гиперандрогению, акне, гирсутизм, андрогенетическую алопецию и нередко — метаболические нарушения, в частности инсулинорезистентность.

Но, опять же, женщине не обязательно иметь резко повышенный тестостерон, чтобы иметь СПКЯ: диагноз основывается на совокупности критериев, и некоторые проявления могут носить преимущественно клинический характер.

И инсулин сам по себе может влиять на половые гормоны

Это ещё одна очень интересная взаимосвязь. Когда уровень инсулина остаётся высоким в условиях инсулинорезистентности, он может стимулировать яичниковую продукцию андрогенов и снижать печёночную продукцию ГСПГ. В результате доступная андрогенная активность может возрастать.

Это одна из причин, по которым у некоторых пациенток с одновременным наличием акне, нерегулярных циклов, абдоминального набора веса, гирсутизма или других метаболических признаков я также обращаю внимание на углеводный обмен. Потому что, повторю ещё раз: кожа, яичники, печень и поджелудочная железа взаимодействуют между собой.

Но важно помнить: у женщины может быть гормонозависимое акне без СПКЯ

Это крайне распространённая ситуация. У пациентки могут быть абсолютно регулярные циклы, отсутствие выраженного гирсутизма, инсулинорезистентности, СПКЯ, нормальный тестостерон и нормальный ДГЭА-С — и при этом явно гормонально обусловленное акне. Почему? Потому что её кожа может быть особенно чувствительна к андрогенам. Как я объяснял выше, аномальный гормональный ответ не обязательно требует аномальной концентрации гормонов.

То же самое касается женской алопеции

У женщины может быть андрогенетическая алопеция при нормальных показателях гормонального анализа. В таком случае мы оцениваем распределение потери волос, фолликулярную миниатюризацию, дерматоскопию кожи головы, семейный анамнез, длительность течения и другие причины, способные усугубить выпадение. Потому что далеко не всякое выпадение волос имеет гормональную природу.

И именно здесь возникает ещё одна ловушка

У женщины может быть андрогенетическая алопеция… и одновременно телогеновый эффлювий — например, после болезни, значительной потери веса, физиологического стресса, в послеродовом периоде, при дефиците железа, выраженном ограничении калорийности питания или на фоне приёма некоторых лекарственных препаратов. В таком случае два механизма могут сосуществовать, и если искать единственное объяснение, можно упустить часть проблемы.

Ферритин и щитовидная железа тоже имеют значение для волос

В зависимости от контекста мы также можем проверить ферритин и метаболизм железа, ТТГ и иногда свободный Т4, витамин B12, витамин D — по показаниям, — а также другие параметры, когда они клинически обоснованы. Но и здесь мы ищем не «идеальные значения»: мы ищем медицински обоснованную причину, согласующуюся с симптомами.

Я хочу быть очень точным в отношении слова «оптимальный»

Сегодня очень часто можно услышать: «ваши анализы в норме, но не оптимальны». И этот термин может стать опасным, потому что иногда он позволяет превратить любое нормальное значение в псевдоотклонение. Я не хочу так делать: не существует никакого таинственного универсального «оптимального» гормонального показателя для всех женщин.

То, что мы ищем, — это нечто иное: соответствует ли результат клинической картине? Был ли измерен правильный маркер? Были ли соблюдены надлежащие условия измерения? Существует ли другая фракция свободного гормона? Может ли ткань быть особенно чувствительной? Есть ли иная причина? Вот что такое медицинская интерпретация.

Таким образом, «всё в норме» может означать две разные вещи

Первая возможность: мы правильно изучили вероятные причины и не обнаружили ничего патологического. Отлично — это ориентирует нас на локальные механизмы или иные диагнозы. Вторая возможность: мы просто провели общее обследование, которое не было предназначено для точного ответа именно на этот вопрос. Это не плохой анализ; он просто отвечает на другой вопрос.

Это в точности как назначить рентген грудной клетки, чтобы объяснить боль в колене: снимок может быть идеальным, но он не отвечает на правильный вопрос.

Как я подхожу к пациентке, которая говорит мне: «у меня акне и выпадают волосы»?

Я начинаю с анамнеза. Как давно? Регулярны ли циклы? Меняется ли акне в зависимости от менструации? Есть ли новый рост волос на теле? Изменился ли вес? Была ли беременность, отмена противозачаточных таблеток, потеря веса, выраженный физиологический стресс? Семейный анамнез выпадения волос? Какие лекарственные препараты? Каков характер питания?

Затем я осматриваю кожу, волосистую часть головы, фолликулы, распределение акне и возможные признаки гиперандрогении. И лишь после этого я решаю, какие обследования действительно могут дать ценную информацию.

Симптомы имеют значение

Это, пожалуй, то послание, которое я хочу донести. Анализ крови — исключительно ценный инструмент, но он никогда не заменит того, что рассказывает пациент и что наблюдает врач. Если у женщины стойкое акне, гирсутизм, нерегулярные циклы, прогрессирующая алопеция или сочетание этих признаков, тот факт, что изолированный показатель тестостерона «в норме», не всегда закрывает вопрос: необходимо понять механизм.

Но верно и обратное

Не стоит также искать «скрытый гормональный дисбаланс» у каждой женщины с акне или выпадением волос. Ведь акне может быть многофакторным, алопеция имеет множество причин, а нормальные биологические вариации — это не обязательно болезни. Цель не в том, чтобы во что бы то ни стало найти что-то: цель — понять, что наиболее вероятно.

Что следует запомнить

Если у вас акне, выпадение волос или избыточный рост волос, а анализы объявлены нормальными, не делайте автоматически вывод «значит, мои гормоны здесь ни при чём» — но и не делайте вывода «лаборатория ошиблась, и мои гормоны наверняка слишком высоки для меня». Истина интереснее: гормон может быть нормальным в крови, но давать выраженный ответ в особенно чувствительной ткани.

Общая тестостерон не всегда рассказывает всю историю; ГСПГ и свободная фракция могут иметь значение; местный метаболизм андрогенов в коже и волосяном фолликуле имеет значение; момент цикла и гормональные препараты имеют значение. И прежде всего — клинический диагноз имеет значение.

Я — доктор Флориан Вальесильо. И если бы мне нужно было оставить вам сегодня одну-единственную мысль, это была бы следующая: лабораторный показатель никогда не лечат в отрыве от всего остального — и никогда не интерпретируют в отрыве от всего остального. «Норма» означает «в пределах референсного диапазона»; это не обязательно означает «мы объяснили, почему у вас акне или почему вы теряете волосы». Когда симптомы сохраняются, правильный вопрос звучит не «как вывести мои гормоны за пределы нормы?», а «действительно ли мы поняли, что происходит в моей коже, моих волосах и моей гормональной среде?» Потому что в медицине диагноз редко начинается с цифры: он начинается с человека, который стоит перед нами.