Высокий уровень витамина A без приёма добавок: как такое возможно?

Во-первых: что такое витамин A?

Когда мы говорим «витамин A», мы на самом деле имеем в виду целое семейство молекул. В него входят ретинол, ретиналь, ретиноевая кислота и эфиры ретинила. Кроме того, существуют растительные каротиноиды, например бета-каротин, которые наш организм способен превращать в витамин A по мере необходимости. Форма, которую обычно измеряют в анализе крови, — это сывороточный ретинол, и это различие важно.

Витамин A не циркулирует в крови свободно

Ретинол — жирорастворимая молекула, и чтобы перемещаться по плазме крови, ему нужен белок-переносчик. Основной из них называется RBP (ретинол-связывающий белок); можно представить его как такси: витамин A связывается с этим белком и путешествует по организму. Кроме того, этот комплекс взаимодействует с другим белком — транстиретином. Именно поэтому результат анализа крови на витамин A зависит не только от того, сколько ретинола содержится в организме, но и от того, как он транспортируется и как выводится.

И здесь появляется орган, о котором почти никто не говорит: почки

Почки участвуют в метаболизме и выведении определённых форм белка-переносчика RBP. Когда функция почек снижается, некоторые формы RBP могут накапливаться в крови; а поскольку RBP переносит ретинол, циркулирующие концентрации витамина A также могут повышаться. Это хорошо задокументировано у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Поэтому, когда я обнаруживаю необъяснимо высокий уровень витамина A, одна из вещей, которую я хочу выяснить, — это состояние функции почек: креатинин, скорость клубочковой фильтрации и общий клинический контекст.

Так что, высокий витамин A может быть связан с почками, а не с питанием?

Да, и это одна из вещей, которая больше всего удивляет пациентов. Повышенная сывороточная концентрация может существовать даже у человека, который не принимает большие количества витамина A. Это не означает, что любое незначительное нарушение функции почек автоматически вызывает гипервитаминоз, но это означает, что функция почек является частью интерпретации результата.

А печень?

Она тоже играет ключевую роль. Витамин A является жирорастворимым, а значит, организм способен его накапливать, и главное депо находится в печени. Печень также участвует в хранении, мобилизации, синтезе белков-переносчиков и метаболизме ретиноидов. Поэтому при значительном отклонении уровня витамина A также имеет смысл проверить функцию печени, историю заболеваний печени, потребление алкоголя, принимаемые лекарства и нутритивный статус.

Однако здесь есть одна особенность: заболевание печени не всегда приводит к повышению витамина A. При определённых заболеваниях печени уровень сывороточного ретинола может даже снижаться. Поэтому нельзя строить простое уравнение вида «нарушение функции печени = высокий витамин A»: необходимо интерпретировать картину в целом.

А что если результат оказался высоким потому, что я сдала анализ после еды?

На результат анализа также может влиять то, как он проводится. После приёма пищи, содержащей преформированную витамин A, в крови могут временно циркулировать эфиры ретинила, переносимые липопротеинами. Именно поэтому, когда мы действительно хотим изучить возможный избыток витамина A, важно сдавать анализ натощак — в зависимости от того, какой параметр мы исследуем. Не все показатели имеют одинаковое значение.

Сывороточный ретинол имеет одно существенное ограничение

И это, пожалуй, самое интересное. Наш организм стремится поддерживать уровень ретинола в крови в относительно стабильном диапазоне — он очень жёстко регулируется. Именно поэтому уровень ретинола в крови не отражает в полной мере, сколько его накоплено в печени. Человек может накапливать витамин A длительное время и при этом иметь вполне обычный уровень сывороточного ретинола; и наоборот — изолированно повышенный ретинол сам по себе не свидетельствует о клинической токсичности. Вот почему не следует ставить диагноз «гипервитаминоз A» только потому, что в лабораторном бланке мы видим красную стрелку.

Как же тогда понять, существует ли настоящий избыток?

Прежде всего — история болезни. Я расспрашиваю обо всём, что может содержать витамин A или ретиноиды, и здесь нередко обнаруживаются настоящие сюрпризы.

«Скрытые» добавки

Пациент говорит: «Я не принимаю витамин A». Отлично. Но при этом он принимает поливитамины, добавку «для волос», ещё одну «для кожи», рыбий жир из печени трески, продукт для долголетия, добавку для зрения или «иммунный» комплекс. Когда мы изучаем этикетки, оказывается, что несколько из них содержат витамин A. Пациент не принимал продукт с названием «витамин A», однако суммировал витамин A из трёх разных препаратов. Такое случается — именно поэтому необходимо проверять этикетки, а не только названия добавок.

И будьте осторожны с жиром из печени трески

Это не то же самое, что обычный рыбий жир. Жир из печени трески может поставлять значительные количества преформированного витамина A; если к тому же он сочетается с другими добавками, суммарное потребление может существенно возрасти — и пациент при этом не будет об этом догадываться.

А что насчёт употребления печени?

Печень — один из продуктов, наиболее богатых преформированным витамином A, и её частое и обильное употребление может обеспечивать очень высокие дозы. Однако человек, который не ест печень, не принимает жир из печени рыб, не пьёт добавки и не использует ретиноидные препараты, не должен получить значительного повышения уровня только потому, что съедает одно-два яйца в день.

Содержат ли яйца витамин A?

Да. Желток содержит витамин A, но в обычных пищевых количествах. Одно-два яйца в день — это не мегадоза ретинола. Поэтому, когда у пациента с таким рационом обнаруживается очень высокий показатель, я ищу другое объяснение, прежде чем обвинять яйцо.

А как насчёт моркови?

Здесь существует ещё один миф. Морковь содержит бета-каротин, и организм превращает бета-каротин в витамин A регулируемым образом. Именно поэтому употребление большого количества овощей, богатых каротиноидами, может вызвать даже желтоватое окрашивание кожи, называемое каротинемией, однако, как правило, не приводит к классической токсичности, характерной для преформированного витамина A. Употреблять растительные каротиноиды — это совсем не то же самое, что принимать высокие дозы ретинола или эфиров ретинила.

А что насчёт кремов с ретинолом?

Это ещё один вопрос, который задают очень часто. Косметический крем с ретинолом, правильно нанесённый на кожу, обеспечивает системную экспозицию, принципиально отличающуюся от приёма витамина A внутрь. Поэтому обычное косметическое применение топического ретинола в нормальных условиях не является тем объяснением, которое я стал бы искать в первую очередь при значительно повышенном уровне витамина A в сыворотке крови. Системные ретиноиды — это совершенно другое дело.

Изотретиноин и другие ретиноиды

Такие препараты, как изотретиноин, являются производными витамина A и оказывают системные фармакологические эффекты. Поэтому, когда мы анализируем проблему, связанную с ретиноидами, необходимо выяснить, принимает ли пациент пероральные препараты от акне, системные дерматологические препараты или определённые связанные с этим лекарственные средства. Нанести крем с ретинолом и принять ретиноид перорально — это далеко не одно и то же.

Какие симптомы может вызвать истинная токсичность витамина A?

Хроническая гипервитаминоз A может проявляться такими симптомами, как сухость кожи, сухость губ, выпадение волос, боли в мышцах или суставах, головная боль, усталость и нарушения функции печени. При очень высоких уровнях воздействия могут возникать и другие серьёзные проблемы. Избыток витамина A отнюдь не безвреден именно потому, что он накапливается: в отличие от многих водорастворимых витаминов, любой его избыток мы не выводим с мочой так легко.

И это особенно важно при беременности

Преформированный витамин A и определённые ретиноиды в избыточных количествах могут быть тератогенными, то есть способны вызывать серьёзные нарушения внутриутробного развития. Именно поэтому дозы и источники витамина A приобретают особое значение до и во время беременности, а системные ретиноиды имеют строгие протоколы именно по этой причине.

Пациент, который чувствует себя прекрасно, но имеет повышенный уровень витамина A

Что я делаю? Я не начинаю с того, что говорю: «Перестаньте есть яйца». Сначала я проверяю, имеет ли результат смысл.

Первый вопрос: какое именно значение?

Немного превысить верхнюю границу нормы — это совсем не то же самое, что превысить её в два или три раза. Нам также необходимо знать единицы измерения, референсный диапазон лаборатории и точно, какой аналит был измерен.

Второй вопрос: пациент был натощак?

В зависимости от того, какое исследование мы хотим провести, это может иметь значение, особенно если мы хотим оценить определённые циркулирующие формы витамина A.

Третий вопрос: какие именно добавки он принимает на самом деле?

И здесь я рекомендую кое-что очень простое: принести все баночки. Не полагаться на «кажется, там нет витамина А». Мы читаем состав ингредиент за ингредиентом, потому что витамин А может значиться как retinol, retinyl palmitate, retinyl acetate, «витамин А» или входить в состав поливитаминных комплексов.

Четвёртый вопрос: в каком состоянии почки и печень?

Мы оцениваем — в зависимости от контекста — креатинин, скорость клубочковой фильтрации, трансаминазы, ГГТ, щелочную фосфатазу, билирубин и другие показатели, когда это показано. Почечная недостаточность заслуживает особого внимания, поскольку может заметно повышать уровень циркулирующего ретинола и RBP.

Пятый вопрос: правильный ли маркер мы измеряем?

Когда есть реальное подозрение на хронический избыток витамина А, изолированного уровня сывороточного ретинола может быть недостаточно. В отдельных ситуациях мы можем рассмотреть другие определения — например, эфиры ретинола натощак: высокая доля циркулирующих эфиров ретинола может быть более показательным признаком насыщения печёночных запасов и избытка витамина А, чем простой изолированный ретинол. Это анализ, который нужен не всем, однако он объясняет, почему «повышенный витамин А» — не всегда полноценный диагноз.

А как насчёт триглицеридов и холестерина?

Они тоже могут быть важны для интерпретации определённых циркулирующих форм. Эфиры ретинола переносятся в липидных частицах после кишечного всасывания, поэтому постпрандиальное состояние и липидный обмен могут влиять на некоторые измерения. И снова — нам необходим контекст.

Итак, повышенный витамин А — это опасно?

Зависит от ситуации. Незначительное повышение в одном-единственном анализе, без симптомов и без соответствующего анамнеза, автоматически не означает токсичность. Однако стойкое, выраженное повышение, сочетающееся с симптомами или сопровождающееся изменениями со стороны печени, требует обследования. И пока причина не выяснена, мы, разумеется, не добавляем никаких лишних добавок с витамином А.

Я не рекомендую пытаться «снизить его» с помощью странных диет

Это ещё один важный момент. Когда пациент видит красную стрелку, он начинает исключать яйца, молочные продукты, овощи, рыбу… всё подряд. Нет. Сначала мы выясняем, почему уровень повышен. Если проблема в скрытой добавке — убираем её; если есть нарушение функции почек — интерпретируем результат в этом контексте; если анализ нуждается в подтверждении — повторяем его правильно; а если имеет место истинная перегрузка — воздействуем на источник.

Один анализ нельзя интерпретировать, вырывая из него одну цифру

Этот случай с витамином А — прекрасный пример того, о чём я постоянно говорю. Лаборатория предоставляет нам данные; задача врача — превратить эти данные в клиническую информацию. Значение может быть повышено из-за потребления, транспортировки, накопления, выведения, заболевания, приёма лекарств или даже из-за условий, в которых был получен образец. Именно поэтому красная стрелка не равна диагнозу.

Что я хочу, чтобы вы запомнили

Если у вас повышена витамин A и вы думаете: «Это невозможно, я не принимаю витамин A», — есть несколько вещей, которые нам нужно проверить. Во-первых, убедиться, что именно было измерено и насколько повышен показатель. Во-вторых, пересмотреть все добавки и лекарства. В-третьих, оценить функцию почек и печени. В-четвёртых, выяснить, был ли анализ проведён в надлежащих условиях. И в-пятых, помнить, что сывороточный ретинол не является точным отражением запасов витамина A в организме.

Я — доктор Флориан Вальесильо, и если я хочу оставить вам одну-единственную мысль, то она такова: повышенный витамин A не означает автоматически, что вы потребляете его в избытке. Метаболизм ретинола зависит от печени, почек, транспортных белков, характера накопления и химической формы витамина A. Именно поэтому, когда результат кажется лишённым смысла, мы не спешим обвинять яйца и не начинаем ограничительную диету: сначала мы пытаемся понять физиологию. Потому что зачастую правильный вопрос звучит не «от какого продукта мне нужно отказаться?», а «почему у меня на самом деле повышен этот показатель?».