Атопический дерматит у взрослых: симптомы, причины и методы лечения

Что такое атопический дерматит?

Наша кожа — это не просто оболочка: это настоящий орган, и одна из её ключевых функций — служить барьером. Самый внешний слой кожи можно представить как стену: клетки — это кирпичи, а между ними — своего рода цемент, состоящий, среди прочего, из липидов. Когда этот барьер работает хорошо, кожа удерживает воду и препятствует проникновению раздражителей, аллергенов и микроорганизмов.

При атопическом дерматите этот барьер работает хуже: кожа легче теряет воду, становится более сухой, более проницаемой и более реактивной. Параллельно нарушается иммунный ответ, что способствует воспалению. Именно поэтому атопический дерматит — это не просто сухая кожа, а взаимодействие между кожным барьером, иммунной системой, генетикой и окружающей средой.

Почему возникает атопический дерматит?

Единой причины не существует, и это очень важно: атопический дерматит — многофакторное заболевание. Существует генетическая предрасположенность, и один из наиболее изученных генов — ген филаггрина, участвующего в структуре и функции кожного барьера. У некоторых людей есть генетические варианты, снижающие его функцию и делающие барьер более проницаемым. Однако не у всех людей с атопическим дерматитом имеется нарушение филаггрина, и наличие определённого варианта гена вовсе не означает, что болезнь обязательно разовьётся: генетика — лишь часть проблемы.

Второй главный действующий фактор — иммунная система

При атопическом дерматите наблюдается аномальная активация определённых иммунологических путей. Особую роль среди них играет так называемое воспаление 2-го типа, в котором участвуют сигнальные молекулы (цитокины) — интерлейкин-4 (ИЛ-4), интерлейкин-13 (ИЛ-13) и другие воспалительные пути. Эти молекулы передают сигналы между клетками иммунной системы и способствуют поддержанию воспаления. Это очень интересно, потому что понимание данных путей позволило разработать ряд наиболее эффективных современных методов лечения атопического дерматита, о которых мы поговорим далее.

Каковы симптомы атопического дерматита у взрослых?

Проявления могут существенно варьироваться от человека к человеку, однако есть практически центральный симптом: зуд. Кожа может быть крайне сухой, красной, шелушащейся; возможны очаги экземы, трещины, мелкие расчёсы, утолщение кожи при хроническом расчёсывании и изменения пигментации после воспаления.

На светлой коже воспаление обычно выглядит красным или розовым; на более пигментированной коже оно может выглядеть фиолетовым, коричневым, серовато-синим или просто темнее окружающей кожи. Это важно, поскольку при высоких фототипах атопический дерматит может быть менее заметен визуально.

Где проявляется атопический дерматит у взрослых?

Она может появиться практически на любом участке тела, однако существуют типичные локализации. На лице и шее чаще всего поражаются веки, область вокруг глаз, лоб и кожа вокруг рта. Хронический дерматит кистей рук может быть особенно проблематичным проявлением. Типичны также складки — передняя поверхность локтей и подколенные ямки, — а также туловище и конечности; у некоторых пациентов встречаются значительно более распространённые формы.

Атопический дерматит на лице: очень частая ситуация у взрослых

Поражение кожи лица заслуживает особого внимания. У пациента может наблюдаться сухость кожи, покраснение, шелушение, зуд, ощущение жжения и отёчность век. Здесь необходимо проявлять осторожность, поскольку не каждая экзема на лице у пациента с атопией является атопическим дерматитом: она может сочетаться с контактным дерматитом, себорейным дерматитом, розацеа, реакцией на косметику или даже с сенсибилизацией к какому-либо из средств, которые сам пациент использует для ухода за кожей. Именно поэтому стойкий дерматит на лице требует тщательной диагностической оценки.

«Доктор, самое страшное — не то, как это выглядит; а то, как сильно чешется»

Я прекрасно это понимаю, потому что зуд при атопическом дерматите может быть чрезвычайно интенсивным, особенно в ночное время. Пациент ложится спать, начинается зуд, он расчёсывает кожу, просыпается, снова расчёсывает… а на следующий день чувствует себя измотанным, и кожа воспалена ещё сильнее. Так возникает то, что мы называем циклом «зуд — расчёсывание»: воспаление вызывает зуд, пациент расчёсывает кожу, расчёсывание ещё больше повреждает барьерную функцию, кожа выделяет новые воспалительные медиаторы, и зуд возобновляется. Разорвать этот круг — одна из ключевых задач лечения.

Почему зуд усиливается ночью?

В этом, по всей видимости, задействованы несколько механизмов: ночью меняются температура кожи, трансэпидермальная потеря воды, циркадные ритмы и различные воспалительные медиаторы; кроме того, когда исчезают дневные отвлекающие факторы, восприятие зуда становится значительно более острым. Именно поэтому вопрос «как вы спите?» является частью оценки атопического дерматита: заболевание, нарушающее сон, нельзя считать лёгким только потому, что оно охватывает небольшую площадь кожи.

Атопический дерматит — это аллергия?

Не совсем, и это заблуждение очень распространено. Атопический дерматит связан с предрасположенностью, которая называется атопией: у людей с атопией выше склонность к развитию атопического дерматита, бронхиальной астмы, аллергического ринита и определённых аллергий. Однако это не означает, что любой атопический дерматит вызван «чем-то съеденным», и что проведение десятков аллергических проб непременно позволит выявить причину. У одних пациентов имеются клинически значимые аллергии, у других — нет. Не следует автоматически превращать атопический дерматит в бесконечный поиск запрещённых продуктов.

Так что же может спровоцировать обострение?

Несмотря на то что заболевание имеет генетическую и иммунологическую основу, существуют факторы, способные усугубить его течение: холод и сухой воздух, жара и потоотделение, слишком горячий душ, агрессивные мыла, моющие средства, парфюмерия и некоторые косметические продукты, раздражающие ткани, трение, стресс, недостаток сна, кожные инфекции и определённые аллергены при наличии реальной сенсибилизации. Однако каждый пациент индивидуален: задача состоит не в том, чтобы жить в постоянном стремлении избегать абсолютно всего, а в том, чтобы выявить именно свои триггеры.

Может ли стресс вызвать атопический дерматит?

Стресс не является «причиной» атопического дерматита, однако способен усилить его проявления, поскольку между мозгом, нервной системой, иммунной системой и кожей существует постоянная взаимосвязь. Именно поэтому периоды интенсивного стресса нередко совпадают с обострениями. Здесь возникает ещё один замкнутый круг: стресс усугубляет экзему, экзема вызывает зуд, зуд нарушает сон, плохой сон усиливает стресс, а стресс снова ухудшает состояние кожи. Лечение атопического дерматита означает в том числе разрыв этих порочных кругов.

Заразен ли атопический дерматит?

Нет. Это не инфекция. Передать атопический дерматит через прикосновение, совместный сон, использование общего полотенца или половой контакт невозможно: это воспалительное заболевание.

Однако атопическая кожа может инфицироваться

Это различие принципиально важно. Когда кожный барьер нарушен и при этом присутствует расчёсывание, микроорганизмы способны проникать через эти небольшие «ворота»; в частности, у людей с атопическим дерматитом нередко отмечается повышенная колонизация Staphylococcus aureus. При появлении желтоватых корок, мокнутия, нарастающей боли, резкого ухудшения состояния или быстро меняющихся высыпаний необходимо оценить возможность вторичного инфицирования.

Инфекция, которую важно распознать своевременно: герпетическая экзема

Она может возникнуть, когда вирус простого герпеса инфицирует кожу с атопическим дерматитом. Проявляется множественными эрозиями или мелкими болезненными везикулами, весьма схожими между собой, и может сопровождаться лихорадкой, общим недомоганием и быстрым ухудшением состояния кожи. Необходима срочная врачебная оценка, поскольку в данном случае речь идёт об инфекционном осложнении, требующем специфического лечения.

Как диагностируется атопический дерматит?

Не существует анализа крови, который дал бы результат «положительный на атопический дерматит»: диагноз ставится прежде всего клинически. Мы анализируем характер высыпаний, их локализацию, давность появления, интенсивность зуда, наличие обострений, личный и семейный анамнез (бронхиальная астма, ринит, аллергии), применявшиеся методы лечения, используемые косметические средства и возможные триггеры. В ряде ситуаций мы проводим дополнительные исследования — например, аппликационные пробы при подозрении на сопутствующий аллергический контактный дерматит или биопсию в случаях нетипичной клинической картины, когда необходимо исключить другие заболевания. Однако у большинства пациентов тщательный сбор анамнеза и полноценный осмотр остаются главными инструментами диагностики.

Как лечится атопический дерматит?

Лечение включает несколько уровней: не существует просто «крема от дерматита». Нам необходимо одновременно воздействовать на кожный барьер, воспаление, зуд, триггеры и, при необходимости, на иммунную систему.

Первый столп: восстановление кожного барьера

Даже в отсутствие выраженного обострения атопическая кожа по-прежнему имеет более уязвимый барьер. Именно поэтому эмоллиенты и увлажняющие средства являются неотъемлемой частью лечения, а не просто косметическим дополнением: современные дерматологические рекомендации, в том числе рекомендации Американской академии дерматологии, рассматривают их как базовое терапевтическое вмешательство. Мы, как правило, подбираем продукты без лишних отдушек, хорошо переносимые и адаптированные для сухой и чувствительной кожи; такие ингредиенты, как керамиды, глицерин и другие увлажняющие вещества и липиды, способны помочь восстановить барьерную функцию.

Когда наносить увлажняющий крем?

Особенно подходящий момент — после душа: мы бережно промакиваем кожу, не растирая её, и наносим эмоллиент, пока она ещё сохраняет некоторую влажность, с целью уменьшить трансэпидермальную потерю воды и восстановить барьер. И делать это нужно регулярно, а не только в момент обострения.

Второй столп: контроль воспаления

При истинном воспалительном обострении одного увлажнения может оказаться недостаточно, и здесь на помощь приходят топические кортикостероиды, которые по-прежнему остаются одним из основных методов лечения атопического дерматита: они уменьшают воспаление, покраснение и зуд. При правильном применении — с подходящей потентностью, на нужном участке и в течение необходимого времени — они исключительно эффективны, и дерматологические руководства продолжают настоятельно их рекомендовать.

«Доктор, я боюсь кортикостероидов»

Это то, что мы слышим постоянно, и я понимаю почему: многомесячное применение слишком сильного кортикостероида, особенно на деликатных участках, может вызвать побочные эффекты. Но это не означает, что «кортикостероиды вредны» — это означает, что их нужно уметь правильно применять. Мы не используем один и тот же кортикостероид на веке, на кисти, на туловище или на сильно утолщённой бляшке: потентность и продолжительность лечения должны адаптироваться к каждой конкретной ситуации.

Существуют также лечения без кортикостероидов

Это особенно актуально для определённых зон или в качестве поддерживающей стратегии. В нашем распоряжении имеются топические ингибиторы кальциневрина, такие как такролимус и пимекролимус, особенно полезные на деликатных участках — лице, веках, шее и складках кожи, — поскольку они не вызывают кожной атрофии, связанной с длительным применением кортикостероидов; современные руководства рассматривают их как эталонные препараты в рамках топической стратегии лечения.

Дерматология продвинулась ещё дальше: сегодня в зависимости от страны и показания мы располагаем также топическими препаратами, действующими на специфические молекулярные пути, — такими как ингибиторы ФДЭ-4, топические ингибиторы JAK и другие, более новые варианты терапии. Обновление рекомендаций Американской академии дерматологии 2025 года включило чёткие указания по применению новых топических препаратов — тапинарофа и рофлумиласта — у взрослых. Всё это свидетельствует о важном: атопический дерматит больше не лечится исключительно «увлажняющим кремом и кортизоном».

Что мы делаем, когда дерматит протекает в среднетяжёлой или тяжёлой форме?

Здесь медицина изменилась кардинально за последние годы. Долгое время при выраженном атопическом дерматите мы располагали главным образом относительно неспецифическими системными иммунодепрессантами — такими как циклоспорин, метотрексат, азатиоприн или мофетила микофенолат; некоторые из них по-прежнему показаны определённым пациентам. Но теперь мы можем действовать значительно более прицельно, воздействуя на конкретные воспалительные пути.

Биологические препараты

Одним из главных изменений стало появление дупилумаба — моноклонального антитела, направленного против сигнализации интерлейкинов 4 и 13, двух ключевых молекул воспаления 2-го типа. Затем появились другие биологические препараты, нацеленные на специфические пути, — такие как тралокинумаб и лебрикизумаб, а совсем недавно — стратегии с такими средствами, как немолизумаб, действующий на путь рецептора IL-31, особенно связанный с зудом. Актуализированные европейские рекомендации уже включают несколько из этих биологических препаратов в терапевтический арсенал для лечения атопического дерматита, требующего системной терапии.

А ингибиторы JAK?

Это ещё одна терапевтическая революция. JAK — это внутриклеточные ферменты, участвующие в передаче сигналов различных воспалительных цитокинов, и мы располагаем препаратами, способными блокировать некоторые из этих путей, — такими как упадацитиниб, аброцитиниб и барицитиниб. Они могут действовать быстро, особенно в отношении зуда, и сегодня включены в рекомендации для определённых взрослых пациентов с атопическим дерматитом средней и тяжёлой степени. Однако они требуют тщательного подбора и медицинского наблюдения, поскольку их профиль безопасности и противопоказания отличаются от таковых у биологических препаратов.

А пероральные кортикостероиды?

Это важный вопрос. Короткий курс лечения иногда может рассматриваться в конкретных ситуациях — в качестве терапии «скорой помощи». Однако системные кортикостероиды не являются хорошим средством для хронического лечения атопического дерматита: они могут давать впечатляющее и быстрое улучшение, а затем — выраженный рикошет при отмене, а их повторное или длительное применение сопряжено с многочисленными побочными эффектами. Именно поэтому актуальные рекомендации не советуют использовать их в качестве долгосрочной системной стратегии.

А фототерапия?

Фототерапия также сохраняет своё место. Медицинская фототерапия с использованием определённых ультрафиолетовых длин волн в контролируемых условиях может быть интересным вариантом для некоторых пациентов. Это, разумеется, не «иди позагорай на солнышке»: медицинская фототерапия предполагает конкретную длину волны, рассчитанную дозу, постепенное её увеличение и наблюдение. Она по-прежнему остаётся условно рекомендованным вариантом при некоторых формах атопического дерматита, при которых одного местного лечения недостаточно.

Можно ли «окончательно вылечить» атопический дерматит?

Я предпочитаю объяснять это так: мы можем очень хорошо контролировать заболевание, но не всегда способны окончательно устранить атопическую предрасположенность. Болезнь, как правило, протекает с обострениями и периодами ремиссии; у одних пациентов она со временем становится значительно менее активной, у других остаётся хронической. Наша цель — уменьшить количество и интенсивность обострений, устранить зуд, восстановить кожный барьер, предотвратить осложнения и позволить пациенту жить полноценной жизнью.

Очень распространённая ошибка: полностью бросать лечение, как только кожа улучшается

Пациент лечит обострение, кожа улучшается — и он отменяет всё; спустя несколько дней или недель наступает новое обострение. Именно поэтому при некоторых рецидивирующих формах мы можем использовать так называемую проактивную стратегию: вместо того чтобы каждый раз ждать полного возвращения воспаления, мы поддерживаем некоторые местные противовоспалительные средства с низкой частотой нанесения на зоны, которые постоянно рецидивируют, — в сочетании с эмолентами, с целью продления ремиссии.

А что насчёт питания?

Это очень важная тема, потому что вокруг неё царит огромное количество дезинформации. В интернете вы найдёте советы «исключи глютен», «исключи молоко», «исключи яйца», «сделай детокс»… Осторожно: если у пациента действительно подтверждена пищевая аллергия, этот продукт, разумеется, необходимо принимать во внимание. Но у взрослого с атопическим дерматитом произвольное исключение нескольких групп продуктов без установленного диагноза может привести к дефицитам питательных веществ, бессмысленным ограничениям и пищевой тревожности — и при этом не обязательно улучшить состояние кожи. Атопический дерматит — это не автоматически скрытая пищевая непереносимость.

А что насчёт микробиоты?

Это увлекательная область исследований. Мы знаем, что кожный микробиом изменяется в период некоторых обострений — нередко с увеличением количества Staphylococcus aureus, — а кишечная микробиота также активно изучается. Но остерегайтесь упрощений: сегодня мы не можем утверждать, что «ваш дерматит идёт из кишечника», и тем более обещать вылечить атопический дерматит с помощью пробиотика или «восстановления микробиоты». Наука гораздо сложнее.

Когда нужно обратиться к врачу?

Когда зуд становится выраженным, когда нарушается сон, когда поражения становятся обширными, когда лицо или веки поражаются повторно, когда болезнь постоянно рецидивирует, когда привычные методы лечения перестают работать, когда приходится непрерывно использовать кортикостероиды без чёткой стратегии, когда подозревается инфекция — или просто когда вы уже не уверены, что это действительно атопический дерматит. Потому что прежде чем лечить, необходимо быть уверенным в диагнозе.

Дерматит, не поддающийся лечению, иногда требует пересмотра диагноза

Это принципиально важный момент в дерматологии. Если пациент с предполагаемой атопией совершенно не реагирует на ожидаемое лечение, нам порой следует задаться вопросом: действительно ли речь идёт только об атопическом дерматите? Возможен аллергический контактный дерматит, псориаз, себорейный дерматит, чесотка, инфекция, лекарственная реакция или, значительно реже, иные заболевания. Европейские рекомендации особо настаивают на том, чтобы пересматривать диагноз и выявлять отягощающие факторы, прежде чем переходить к определённым системным методам лечения.

Атопический дерматит — это не «просто проблема кожи»

Представьте человека, который чешется весь день, просыпается три-четыре раза за ночь, стесняется показать свои руки, избегает определённых занятий, потому что потеет, не переносит некоторые виды одежды, имеет видимые высыпания на лице и живёт в постоянном страхе перед следующим обострением. Сказать ему «это всего лишь экзема» — значит проявить глубокий редукционизм. Атопический дерматит способен нарушать сон, концентрацию внимания, работоспособность, социальную жизнь, сексуальную сферу и качество жизни в целом. Именно поэтому дерматит средней или тяжёлой степени заслуживает полноценного лечения.

Что я хочу, чтобы вы запомнили

Атопический дерматит — это хроническое воспалительное заболевание кожи, при котором прежде всего отмечаются хрупкий кожный барьер, иммунное воспаление, сухая и реактивная кожа, а нередко и выраженный зуд. Он не заразен, не является сугубо психологическим расстройством, не обязательно вызван пищевой аллергией и не относится исключительно к детским болезням. И главное: сегодня у нас несравнимо больше терапевтических возможностей, чем десять лет назад — мы можем воздействовать на барьерную функцию, локально контролировать воспаление, применять топические средства без кортикостероидов, прибегать к фототерапии у ряда пациентов, а при достаточно выраженном заболевании — с высокой точностью воздействовать на определённые иммунные пути с помощью биологических препаратов и ингибиторов JAK, уже включённых в современные дерматологические руководства.

Я — доктор Флориан Вальесильо. И если бы мне нужно было оставить вам сегодня только одну мысль, она звучала бы так: атопическая кожа — это не просто кожа, которую нужно больше увлажнять; это хрупкий барьер, связанный с воспалением, которое необходимо понять и взять под контроль. Когда мы точно определяем диагноз, степень тяжести, триггеры, поражённые зоны и влияние болезни на повседневную жизнь, мы можем выстроить лечение, адаптированное к каждому пациенту.

Если у вас стойкий дерматит, выраженный зуд или повторяющиеся обострения, дерматологическая консультация в Clínica Valorian в Марбелье позволит установить диагноз, оценить тяжесть заболевания и определить наиболее подходящую терапевтическую стратегию. Ведь цель состоит не просто в том, чтобы «намазать крем, когда чешется», а в том, чтобы вернуть контролируемое состояние кожи и жизнь, которая больше не вращается вокруг экземы.

Часто задаваемые вопросы об атопическом дерматите у взрослых

Может ли атопический дерматит впервые появиться во взрослом возрасте?

Да. Как правило, заболевание начинается в детском возрасте, однако может сохраняться, рецидивировать или, в ряде случаев, впервые проявиться у взрослых. Позднее начало требует точной дерматологической диагностики для исключения других форм экземы.

Почему мой атопический дерматит сильнее зудит по ночам?

Атопический зуд обусловлен множеством воспалительных и неврологических механизмов, к которым добавляются циркадные изменения состояния кожи. При выраженных формах сон может существенно нарушаться.

Атопический дерматит заразен?

Нет. Это воспалительное заболевание, а не передающаяся инфекция. Другое дело, что повреждённая атопическая кожа может вторично инфицироваться.

Каких продуктов следует избегать при атопическом дерматите?

Не существует универсального перечня продуктов, подлежащих исключению. При отсутствии диагностированной пищевой аллергии или чётко доказанной клинической связи систематические элиминационные диеты, как правило, не оправданы.

Можно ли применять кортикостероиды при атопическом дерматите?

Да. Топические кортикостероиды по-прежнему остаются основным методом лечения обострений и настоятельно рекомендованы актуальными дерматологическими руководствами. Их активность, область применения и продолжительность использования должны подбираться индивидуально для каждого пациента.

Существуют ли современные методы лечения тяжёлых форм атопического дерматита?

Да. Когда местное лечение не обеспечивает достаточного контроля над заболеванием, сегодня доступны таргетные системные методы терапии: биологические препараты (дупилумаб, тралокинумаб, лебрикизумаб) и ингибиторы JAK (упадацитиниб, аброцитиниб, барицитиниб). Выбор зависит от профиля пациента, степени тяжести заболевания и возможных противопоказаний.