Разноцветный лишай: пятна, которые возвращаются, могут зудеть… и этот грибок, который в норме живёт на нашей коже

Всё начинается с дрожжевого грибка, который уже живёт на вашей коже

Этот грибок называется Malassezia. И прежде всего необходимо понять одну фундаментальную вещь: Malassezia — это не обязательно микроб, который вы «подхватили». В норме она является частью кожного микробиома. Наша кожа не стерильна: на ней естественным образом обитают бактерии, дрожжевые грибки, плесневые грибки, вирусы и множество других микроорганизмов, которые постоянно живут вместе с нами. И в большинстве случаев это равновесие работает совершенно нормально.

Так почему же Malassezia иногда становится проблемой?

Потому что при определённых условиях она может размножаться в избыточном количестве. Можно сказать, что этот дрожжевой грибок особенно «любит» определённую среду: тепло, влажность, пот и кожный жир. Именно поэтому отрубевидный лишай особенно часто встречается летом, в жарких странах, у людей, которые много потеют, и у спортсменов — и прежде всего в тех зонах тела, где особенно много сальных желёз: как правило, это грудь, спина, плечи и шея.

Почему говорят «versicolor»?

Потому что цвет высыпаний может варьироваться. У одних пациентов они белые или более светлые; у других — розоватые, бежевые, коричневатые или более тёмные, чем окружающая кожа. Именно это изменение цвета и дало название отрубевидному лишаю.

Почему кожа становится светлее?

Malassezia способна вырабатывать различные вещества, которые локально нарушают процессы пигментации. Клетки, отвечающие за наш пигмент, называются меланоцитами — именно они производят меланин. Однако в поражённых участках эта пигментация может нарушаться: в результате кожа загорает хуже. А после лета контраст нередко становится гораздо заметнее — здоровая кожа темнеет, поражённый участок остаётся светлым. Пациент думает: «Это солнце вызвало у меня белые пятна.» Но чаще всего солнце их не создало — оно лишь сделало их видимыми.

А почему это иногда чешется?

Это важный вопрос, потому что об отрубевидном лишае нередко говорят так, будто он всегда протекает совершенно бессимптомно. Но это не всегда так. У некоторых людей размножение Malassezia вызывает поверхностное воспаление кожи, которое может приводить к зуду, покалыванию, ощущению жжения, дискомфорту, а иногда — к более выраженному раздражению после потоотделения. Жара нередко усиливает симптомы, потоотделение — тоже, а тесная или плотно облегающая одежда может усугублять дискомфорт.

Почему иногда зуд усиливается по вечерам?

Здесь может играть роль сразу несколько факторов. Вечером нас меньше отвлекают посторонние раздражители; тепло постели повышает температуру кожи; потоотделение может усиливаться; контакт с одеждой или простынями также способен усиливать ощущение зуда. И, как это часто бывает с кожным зудом вообще, при pityriasis versicolor он нередко кажется более интенсивным, когда мы неподвижны и наше внимание больше ни на чём не сосредоточено. Однако будьте внимательны: крайне выраженный зуд при pityriasis versicolor, регулярно мешающий спать, заслуживает переоценки, поскольку это не самая типичная клиническая картина.

Когда зуд очень сильный, я задаю себе другой вопрос

Действительно ли это только pityriasis versicolor? Существует ещё одно заболевание, связанное с тем же дрожжевым грибком, — фолликулит, вызванный Malassezia. В этом случае Malassezia развивается преимущественно вокруг волосяных фолликулов. Тогда нередко появляются мелкие очень похожие друг на друга красные прыщики, иногда слегка пустулёзные и зачастую очень зудящие. Они часто возникают на верхней части спины, грудной клетке, плечах, иногда на шее и лице — и зуд при этом может быть значительно более выраженным, чем при классическом pityriasis versicolor.

Другие заболевания также могут вызывать более сильный зуд

Если зуд очень интенсивный, необходимо — с учётом вида кожи — также думать об экземе, контактном дерматите, себорейном дерматите, некоторых других микозах, фолликулите или иных кожных заболеваниях. А если зуд особенно выражен по ночам и другие люди из окружения тоже чешутся, следует, разумеется, рассматривать иные диагнозы, например чесотку. Вот почему зудящее пятно — это не автоматически pityriasis versicolor: клиническая диагностика остаётся принципиально важной.

Ещё один классический признак: мелкое шелушение

Очаги pityriasis versicolor нередко имеют очень тонкое шелушение — словно лёгкая пудра. Порой оно практически незаметно, однако если осторожно поскоблить поверхность, эти мелкие чешуйки становятся более очевидными. Это довольно характерный признак при медицинском осмотре кожи.

Заразно ли это заболевание?

На практике — нет. Потому что Malassezia в норме уже живёт на коже большинства из нас. Не стоит воспринимать pityriasis versicolor как микоз, подхваченный в бассейне или от другого человека. И дезинфицировать весь свой дом вам тоже не нужно.

Это также не проблема гигиены

Вы можете мыться дважды в день и при этом заболеть pityriasis versicolor. Это не болезнь, связанная с нечистоплотностью. Напротив, использование агрессивных мыл или интенсивное очищение кожи не решает проблему — это может даже ещё больше нарушить кожный барьер.

А что с кишечником?

Этот вопрос я нахожу очень интересным, поскольку мы всё лучше понимаем связи между кишечником, иммунной системой и кожей. Говорят об оси «кишечник — кожа», и нарушение кишечного микробиота может влиять на иммунитет и системное воспаление. Однако сегодня мы не можем утверждать, что разноцветный лишай вызван кишечным дисбиозом: пролиферация Malassezia остаётся прежде всего кожным явлением. Это не мешает уделять внимание общему состоянию здоровья пациента при наличии других симптомов, но я бы не рекомендовал систематически лечить кишечник ради избавления от разноцветного лишая.

Можно ли полностью устранить Malassezia?

Это, пожалуй, самый важный вопрос, и ответ — нет, да и цель не в этом. Malassezia является частью вашего нормального микробиота. Мы не стремимся стерилизовать кожу: это было бы невозможно и бессмысленно. Наша задача — контролировать её избыточное размножение. Иными словами, мы лечим дисбаланс, а не само существование дрожжей.

Но может ли разноцветный лишай исчезнуть?

Да. Обострение вполне поддаётся лечению и может пройти: шелушение прекращается, новые очаги перестают появляться, пролиферация дрожжей берётся под контроль. Однако у некоторых людей предрасполагающие факторы сохраняются; а поскольку Malassezia естественным образом присутствует на коже, она может вновь начать активно размножаться через несколько месяцев. Именно поэтому разноцветный лишай имеет выраженную склонность к рецидивам.

Значит, некоторым людям нужно научиться держать его под контролем

Именно так я и люблю объяснять это своим пациентам. Есть люди, у которых обострение случается лишь один раз в жизни, и есть те, у кого оно повторяется каждое лето, в периоды сильной жары, после интенсивных занятий спортом или несколько раз в год. Для таких пациентов речь идёт уже не просто о лечении обострения: мы можем выстроить настоящую стратегию профилактики рецидивов.

Как лечат обострение?

Лечение основывается главным образом на противогрибковых препаратах. При ограниченных или умеренных поражениях, как правило, достаточно местной терапии. В зависимости от клинической ситуации можно применять кетоконазол, циклопирокс, другие азольные противогрибковые средства, а также сульфид селена в определённых лекарственных формах. Они выпускаются в различных формах: крем, гель, лосьон или шампунь.

Зачем использовать шампунь на теле?

Это иногда удивляет пациентов. Но когда разноцветный лишай распространяется на грудь или спину, противогрибковый шампунь может оказаться очень удобным: его используют как лечебное средство для кожи, наносят на поражённые участки, оставляют на несколько минут в соответствии с инструкцией к препарату, а затем смывают. Преимущество состоит в том, что за один раз можно обработать большую поверхность.

А что делать, когда зуд очень сильный?

Первоочередная задача — взять под контроль размножение грибка. Однако если кожа воспалена или сильно зудит, врач может скорректировать тактику ведения, чтобы облегчить симптомы. Прежде всего необходимо убедиться в правильности диагноза, выяснить, не сопутствует ли другое кожное заболевание, нет ли фолликулита, вызванного Malassezia, и не сохраняются ли определённые провоцирующие факторы. Потому что назначить противогрибковый препарат, не осмотрев кожу, — далеко не всегда достаточно.

Когда требуется системное лечение?

При очень распространённых, рецидивирующих, устойчивых к местному лечению или особенно трудно поддающихся контролю формах иногда может быть показан пероральный противогрибковый препарат. Однако он требует врачебного назначения, поскольку эти лекарства могут иметь взаимодействия, противопоказания и ряд нежелательных эффектов. Поэтому их не назначают автоматически.

Почему пятна сохраняются, если грибок уже пролечен?

Это очень распространённая ситуация. Пациент заканчивает лечение, приходит на приём и говорит мне: «Доктор, ничего не помогло. Пятна по-прежнему есть». И тем не менее порой лечение сработало отлично. То, что сохраняется, — это разница в пигментации. Меланоцитам нужно время, чтобы восстановить нормальную активность и выровнять цвет кожи: на это может уйти несколько недель, а иногда и несколько месяцев.

Не путайте «стойкое пятно» и «активную инфекцию»

Мы смотрим прежде всего на то, исчезло ли небольшое шелушение, не распространяются ли очаги, уменьшился ли зуд и не появляются ли новые высыпания. Пигментация же может восстанавливаться значительно медленнее.

Почему рецидивы случаются так часто?

Потому что всегда присутствуют одни и те же факторы: тепло, влажность, потоотделение, кожный жир и индивидуальная предрасположенность. И, разумеется, Malassezia продолжает жить на вашей коже. Именно поэтому некоторым людям показана поддерживающая терапия.

Как выглядит профилактическое лечение?

Это зависит от каждого конкретного пациента. У человека, у которого рецидивы случаются каждое лето без исключения, можно иногда предложить периодическое применение местного противогрибкового средства в период риска — например, регулярные нанесения на грудь и спину. Не обязательно ежедневно, не обязательно круглый год. Цель — просто поддерживать равновесие до того, как Malassezia снова возьмёт верх.

Что вы можете сделать самостоятельно?

Если у вас есть предрасположенность, несколько простых мер существенно помогают: не оставаться надолго в одежде, насквозь пропитанной потом; принимать душ после спорта, когда это возможно; отдавать предпочтение дышащим тканям; избегать очень жирных и окклюзионных средств на поражённых участках; соблюдать мягкую гигиену; и начинать лечение как можно раньше при первых признаках рецидива, если врач дал вам соответствующую схему. Ранний контроль, как правило, намного проще, чем ждать, пока высыпания не распространятся на большую площадь.

А если вы сильно потеете?

Это важный момент: у людей с обильным потоотделением рецидивы случаются чаще. Спорт, разумеется, не вреден — совсем наоборот. Но если вы склонны к разноцветному лишаю, переодевайтесь сразу после тренировки, не ходите долго во влажной футболке и принимайте душ при первой возможности. Цель не в том, чтобы исключить потоотделение, а в том, чтобы не поддерживать часами тёплую и влажную среду, которую так любит Malassezia.

Можно ли вылечить его «навсегда»?

Я предпочитаю не использовать этот термин, потому что разноцветный лишай скорее проявляет себя как предрасположенность у некоторых людей. Острую вспышку вполне можно вылечить, кожа может полностью восстановиться, и пациент способен оставаться без каких-либо высыпаний достаточно долго. Однако у ряда людей дрожжевой грибок может начать размножаться вновь. Поэтому более точное слово здесь — контроль. Контролировать вспышку, контролировать предрасполагающие факторы и при необходимости контролировать рецидивы.

Главное, что стоит запомнить

Разноцветный лишай вызван избыточным размножением дрожжевого грибка Malassezia, который в норме входит в состав вашего кожного микробиома. Он особенно любит тепло, влажность, пот и участки кожи, богатые себумом, и может вызывать более светлые или более тёмные пятна, лёгкое шелушение, а иногда и зуд. У некоторых пациентов зуд может быть действительно выраженным и усиливаться при воздействии тепла или во время потоотделения.

Однако если зуд становится крайне интенсивным — в частности, до такой степени, что мешает спать, — необходимо убедиться, что мы действительно имеем дело с простым разноцветным лишаём и что не присутствует какое-либо другое заболевание. Лечение, как правило, позволяет очень эффективно контролировать вспышку. Но мы не стремимся окончательно уничтожить Malassezia: она является частью вашей кожи. Именно поэтому у некоторых людей возникают рецидивы и порой возникает необходимость в прерывистой профилактической терапии.

Я — доктор Флориан Вальесильо. И если бы мне нужно было оставить вас сегодня с одной-единственной мыслью, она звучала бы так: разноцветный лишай — это не просто «микоз, который нужно устранить», это прежде всего дисбаланс кожного микробиома, которому предрасположенные люди должны научиться противостоять. А когда кожа сильно чешется, не ограничивайтесь лечением цвета пятен: зуд — это тоже клиническая информация, которую необходимо принимать во внимание.