Витилиго: почему появляются белые пятна и какие существуют методы лечения

Почему возникает витилиго?

Наиболее принятое объяснение состоит в том, что при витилиго существует аутоиммунный ответ против меланоцитов.

Иммунная система, которая в норме нас защищает, ошибочно распознаёт эти клетки как мишень и в итоге нарушает их выживаемость или функцию.

Кроме того, существует генетическая предрасположенность.

Однако это не означает, что витилиго наследуется по простой схеме.

Заболевание может появиться у человека без явного семейного анамнеза. И предрасположенность может существовать, не приводя к развитию болезни.

Значит, его вызывает стресс?

Мы не можем сводить витилиго к формуле: «Это из-за стресса».

Стресс может быть связан с обострениями или ухудшением состояния у некоторых людей — так же, как это происходит при многих воспалительных или аутоиммунных заболеваниях.

Но витилиго — это мультифакторное заболевание. Оно не является просто эмоциональной реакцией.

Как выглядят пятна?

Поражения, как правило, проявляются в виде чётко очерченных белых пятен на коже.

Они могут появляться практически на любом участке тела.

Чаще всего они встречаются на лице, кистях рук, пальцах, локтях, коленях, подмышечных впадинах, в генитальной области и вокруг отверстий — глаз и рта.

Также могут поражаться волосы, расположенные в зоне очага поражения, — они способны терять пигмент.

Все ли белые пятна являются витилиго?

Нет. И это принципиально важно.

Pitiriasis versicolor. Pitiriasis alba. Гипопигментация после воспаления. Hipomelanosis guttata idiopática. Все они могут давать более светлые участки кожи.

Именно поэтому у нас есть специальная статья «Белые пятна на коже: наиболее частые причины».

Диагноз витилиго нельзя ставить только на том основании, что какой-то участок кажется белым.

Как ставится диагноз?

Во многих случаях клиническая картина очень красноречива.

Однако мы можем использовать дополнительные инструменты.

Один из них — lámpara de Wood, которая излучает длинноволновое ультрафиолетовое излучение и помогает сделать депигментацию более заметной.

Также мы можем применять дерматоскопию.

В определённых случаях клиническая история может послужить основанием для дополнительных исследований с целью выявления сопутствующих заболеваний.

Однако не существует анализа, который сам по себе «диагностирует витилиго».

Существуют ли различные типы витилиго?

Да. Важное разграничение проводится между несегментарным витилиго и сегментарным витилиго.

Несегментарное витилиго

Это наиболее распространённая форма.

Очаги, как правило, появляются по обеим сторонам тела с определённой симметрией и могут постепенно захватывать различные зоны.

Сегментарное витилиго

Как правило, поражает определённую область и нередко распространяется в одностороннем направлении.

Его поведение и течение могут существенно отличаться.

Это различие важно, поскольку может влиять на терапевтическую стратегию.

Может ли оно прогрессировать?

Да.

У одних людей витилиго остаётся стабильным на протяжении многих лет. У других появляются новые очаги или существующие увеличиваются в размерах.

Более того, возможно чередование фаз активности и фаз стабильности.

Именно поэтому, когда мы оцениваем пациента, нас интересует не только площадь поражения витилиго. Мы также хотим знать: активно ли оно?

Что значит «активное»?

Мы имеем в виду заболевание, которое прогрессирует. Появляются новые очаги. Существующие пятна увеличиваются. Или выявляются определённые клинические признаки, указывающие на активность.

При определённых обстоятельствах травма кожи может спровоцировать появление нового очага на этом участке. Это явление называется феноменом Koebner.

Может ли оно сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями?

Да.

Существует связь с рядом аутоиммунных заболеваний, особенно с патологией щитовидной железы.

Однако это не означает, что у каждого человека с витилиго непременно есть другое заболевание.

Решение о проведении дополнительных исследований зависит от клинической истории, анамнеза и симптомов.

Опасен ли витилиго?

Это не рак. Не инфекция. И он не заразен.

Однако он может оказывать значительное психологическое воздействие, особенно когда затрагивает видимые зоны.

Депигментированная кожа также содержит меньше меланина, поэтому ей необходима надёжная защита от солнца.

Поддаётся ли он лечению?

Да. И здесь есть важный посыл: витилиго не означает, что мы ничего не можем сделать.

Цели лечения витилиго могут включать: остановку прогрессирования, стимуляцию репигментации, сохранение достигнутых результатов и улучшение качества жизни.

Не существует единственного лечения, подходящего для всех. Стратегия зависит от возраста, распространённости, локализации, активности и типа витилиго.

Топические кортикостероиды

Кортикостероиды могут применяться при определённых локализованных поражениях.

Их цель — модулировать иммунологическое воспаление.

Однако их необходимо использовать правильно, поскольку длительное или ненадлежащее применение может вызывать нежелательные эффекты, такие как атрофия кожи.

Именно поэтому речь идёт не просто о бесконечном нанесении «крема с кортизоном».

Tacrolimus и pimecrolimus

Топические ингибиторы кальциневрина, такие как tacrolimus или pimecrolimus, могут применяться особенно на определённых участках, где мы хотим избежать эффектов длительного применения кортикостероидов.

Они особенно полезны в таких зонах, как лицо и складки кожи, у отдельных пациентов.

Ruxolitinib крем: важная новинка

В последние годы появился новый терапевтический вариант: ruxolitinib крем — ингибитор JAK.

В Европейском союзе Opzelura (ruxolitinib) разрешён для лечения несегментарного витилиго с поражением лица у взрослых и подростков от 12 лет и старше.

Это важно, поскольку речь идёт о терапии, направленной против конкретных иммунологических механизмов, задействованных в развитии заболевания.

Как это работает?

Ruxolitinib ингибирует ферменты JAK1 и JAK2, которые участвуют в путях воспалительной сигнализации, значимых при витилиго.

Цель состоит в том, чтобы снизить иммунологический сигнал, нарушающий работу melanocitos, и способствовать репигментации.

Действует ли он быстро?

Нет. И это необходимо объяснять чётко.

Репигментация требует времени.

По данным EMA, для достижения удовлетворительной репигментации при применении ruxolitinib крема может потребоваться более шести месяцев.

Это отражает общую закономерность в лечении витилиго: результаты не измеряются днями.

Фототерапия NB-UVB

Ещё одним важнейшим инструментом является фототерапия узкополосным ультрафиолетом типа B, известная как NB-UVB.

Она применяется прежде всего при наличии множественных очагов или более обширного поражения.

Воздействие осуществляется контролируемым образом, с использованием специфических доз излучения.

Это не имеет ничего общего с «большим количеством солнца для возвращения цвета». Фототерапия — это дозированное медицинское лечение.

Какие зоны реагируют лучше всего?

Не все локализации реагируют одинаково.

Лицо и шея, как правило, имеют лучшие шансы на репигментацию.

Кисти рук, пальцы и стопы обычно поддаются лечению сложнее.

Это связано, среди прочих факторов, с распределением волосяных фолликулов, способных служить резервуаром melanocitos.

Именно поэтому витилиго лица может вести себя совершенно иначе, чем очаг, расположенный на пальцах.

Можно ли вылечиться окончательно?

В настоящее время у нас нет средства, которое гарантировало бы, что болезнь никогда не вернётся.

Мы можем добиться репигментации и контролировать активность заболевания, однако возможность рецидива существует.

Некоторым пациентам необходимы поддерживающие стратегии.

Именно поэтому я предпочитаю говорить о контроле + репигментации + поддержании, а не обещать «окончательное излечение».

Помогает ли солнце?

Я не рекомендую использовать неконтролируемое пребывание на солнце в качестве лечения.

Депигментированная кожа особенно уязвима к ультрафиолетовому излучению.

Кроме того, загар на здоровой коже может ещё больше усилить контраст между пигментированной и депигментированной кожей.

Когда мы используем свет для лечения витилиго, мы делаем это посредством контролируемой медицинской фототерапии.

А что насчёт добавок?

Не существует универсальной добавки, способной вызвать репигментацию при витилиго.

Если имеется конкретный дефицит, его коррекция, очевидно, может иметь смысл.

Но бесконтрольный приём витаминов не заменяет лечения аутоиммунного заболевания.

Можно ли использовать лазер?

При локализованных очагах могут применяться определённые методы направленной фототерапии, включая láser excímer у отдельных пациентов.

Преимущество состоит в том, что лечение проводится на конкретных участках без излишнего воздействия на большие поверхности кожи.

Однако, как и прежде, показание зависит от локализации, распространённости и активности процесса.

А что, когда витилиго стабильно?

В отдельных тщательно отобранных и стабильных случаях могут рассматриваться хирургические процедуры клеточной или тканевой трансплантации.

Это не методы первой линии, и они требуют тщательного отбора пациентов.

Стабильность заболевания особенно важна перед рассмотрением этих методик.

Важна ли фотозащита?

Да. По двум причинам.

Во-первых, кожа без меланина имеет меньшую естественную защиту от ультрафиолетового излучения.

Во-вторых, избегание чрезмерного загара на нормальной коже может уменьшить визуальный контраст с депигментированными участками.

Именно поэтому фотозащита является неотъемлемой частью стандартного ведения пациентов.

Что происходит с психологическим воздействием?

Мы не должны преуменьшать его.

Видимое заболевание может влиять на самооценку, социальные отношения и качество жизни.

А сказать просто «Это не опасно, всё в порядке» может быть медицински неполным.

Оно не угрожает жизни. Но может очень реально влиять на человека. Лечение должно учитывать и этот аспект.

Когда следует обратиться к врачу?

Когда появляется новый белый участок и мы не знаем, что это такое. Когда он увеличивается. Когда появляются новые очаги. Когда поражены лицо, руки или чувствительные зоны. Когда наблюдается потеря пигментации волос. Или когда уже существует диагноз витилиго и мы замечаем его прогрессирование.

Цель состоит не только в том, чтобы подтвердить название. Она заключается в оценке: типа + распространённости + активности + возможностей лечения.

Что я хочу, чтобы вы запомнили

Витилиго — это не просто «белое пятно». Это заболевание, при котором иммунная система поражает меланоциты.

Оно не заразно. Это не инфекция. И это также не означает, что лечения не существует.

Сегодня в нашем распоряжении есть топические препараты, фототерапия, ингибиторы кальциневрина, кортикостероиды в определённых ситуациях и новые таргетные методы терапии, такие как крем ruxolitinib для определённых пациентов с несегментарным витилиго.

Однако существует правило, которое остаётся актуальным для всего, о чём мы говорили в этом разделе: сначала — диагноз. Затем оцениваем активность и распространённость. И наконец выбираем лечение, подходящее именно этому человеку.

Потому что два белых пятна могут выглядеть очень похоже. Но только когда мы точно знаем, что речь идёт о витилиго, можно говорить о том, как восстановить пигментацию.