Атопический дерматит: почему зуд усиливается ночью?

Зуд — один из главных симптомов атопического дерматита

Когда речь заходит об атопическом дерматите, многие люди в первую очередь думают о сухой коже, покраснениях, бляшках или шелушении. Но для многих пациентов самым важным симптомом является зуд. И это не поверхностный или незначительный зуд: он может быть стойким, глубоким, мучительным, трудно поддающимся игнорированию и особенно интенсивным в ночное время. Более того, у некоторых пациентов главная проблема дерматита заключается не столько во внешнем виде кожи, сколько в невозможности нормально спать.

Почему ночью зудит сильнее?

Единственной причины не существует. Скорее всего, одновременно задействованы несколько механизмов, и их понимание помогает объяснить, почему ночной зуд может быть столь интенсивным.

Ночью наша физиология меняется

Наш организм функционирует по-разному в десять утра и в два часа ночи. У нас есть биологические ритмы продолжительностью около двадцати четырёх часов — так называемые циркадные ритмы, — которые влияют на сон, температуру тела, гормоны, иммунную систему и, в том числе, на кожу. Ночью определённые параметры кожи меняются, что может усиливать ощущение зуда у пациентов с атопией.

Ночью кожа может терять больше воды

Атопическая кожа уже имеет нарушенный кожный барьер, а значит, теряет воду легче. Эту потерю воды через кожу мы называем трансэпидермальной потерей воды. Когда кожа теряет воду, она пересыхает сильнее, барьер становится ещё более хрупким, а нервные окончания могут оказываться более подверженными раздражающим стимулам. В ночное время эта потеря воды в определённые фазы может усиливаться, и в результате кожа ощущается более сухой и зудит сильнее.

Температура кожи меняется

Температура тела также подчиняется циркадному ритму. Ночью центральная температура тела снижается, чтобы облегчить засыпание, однако на уровне кожи могут происходить изменения кровотока и периферической температуры. Помимо этого, постель, одеяло, пижама или отопление способны повышать местное тепло. Многие пациенты с атопическим дерматитом говорят мне: «Когда мне жарко, зуд становится намного сильнее». И это логично, потому что тепло может усиливать вазодилатацию, потоотделение, активацию определённых нервных волокон и восприятие зуда.

Пот может раздражать атопическую кожу

Пот сам по себе не является «вредным», однако на воспалённой коже с повреждённым барьером он может вызывать жжение, раздражение и зуд. Если человек спит в слишком тёплой одежде, в очень жаркой комнате или под слишком толстым одеялом, ночью он может потеть, а этот пот способен усиливать раздражение.

Ночью меняется воспалительный сигнал

Атопический дерматит — это иммунологическое заболевание, и некоторые воспалительные молекулы также подчиняются циркадным ритмам; среди них есть медиаторы, связанные с воспалением, иммунным ответом и зудом. Кроме того, существует одна особенно важная молекула, участвующая в атопическом зуде: интерлейкин-31, или IL-31, — цитокин, способный напрямую активировать пути, связанные с ощущением зуда. Он настолько значим, что сегодня существуют методы лечения, направленные именно против этого пути, что наглядно демонстрирует: зуд при атопическом дерматите — это не просто «сухая кожа», но и иммунологическое, и неврологическое явление.

Ночью нас меньше отвлекают

Это кажется очевидным, но важно. Днём мы работаем, разговариваем, ходим, ведём машину и думаем о разных вещах; наш мозг получает тысячи стимулов. Ночью мы выключаем свет, ложимся и замираем, и вдруг зуд занимает всё наше внимание. Это не означает, что он психологический: это означает, что у мозга больше нет других стимулов, конкурирующих с этим ощущением.

Сон изменяет восприятие зуда

Плохой сон повышает чувствительность ко многим раздражителям. Когда человек несколько дней подряд мало спит, он становится более чувствительным, более раздражительным, хуже переносит боль и может воспринимать зуд с большей интенсивностью. Тогда возникает ещё один порочный круг: зуд — плохой сон — повышенная чувствительность — ещё более сильный зуд.

Знаменитый цикл «зуд — расчёсывание»

Это одна из важнейших концепций при атопическом дерматите. Кожа чешется, пациент чешет её и на несколько секунд чувствует облегчение; однако расчёсывание нарушает кожный барьер, вызывает микроповреждения, усиливает воспаление, способствует проникновению раздражителей и микроорганизмов и ещё больше активирует пути зуда. Затем снова начинается зуд, и пациент снова чешется: зуд — расчёсывание — повреждение — воспаление — ещё больший зуд. Ночью, когда пациент может расчёсываться даже во сне, этот круг становится особенно значимым.

Почему некоторые пациенты просыпаются с ранами, не помня, что расчёсывались?

Потому что расчёсывание может происходить во время сна. Человек способен совершать повторяющиеся движения в полусознательном состоянии, а проснувшись, обнаруживает царапины, корочки, кровоточивость, покрасневшую кожу или более воспалённые бляшки. Этим объясняется, почему некоторые пациенты чувствуют, что «ложатся довольно хорошо, а просыпаются в худшем состоянии».

Может ли ночной зуд по-настоящему снижать качество жизни?

Очень сильно. Ночь за ночью плохой сон может приводить к усталости, трудностям с концентрацией, раздражительности, снижению работоспособности или успеваемости, проблемам с памятью, повышенной чувствительности к стрессу и ухудшению общего восприятия болезни. Именно поэтому не стоит расценивать дерматит как лёгкий только потому, что он занимает небольшую площадь поверхности кожи: если пациент не спит, болезнь оказывает существенное влияние на его жизнь.

Что мы можем сделать, чтобы уменьшить ночной зуд?

Существует несколько стратегий, и первая, пожалуй, самая важная: правильно контролировать воспаление. Потому что если кожа сильно воспалена, никакая стратегия улучшения сна сама по себе не решит проблему.

Правильно применять противовоспалительное лечение

В период обострения топические кортикостероиды, такролимус, пимекролимус или другие назначенные препараты могут помочь уменьшить воспаление, покраснение и зуд. Главное — лечить болезнь, а не просто пытаться уснуть вопреки ей.

Хорошо увлажнять кожу перед сном

Хорошее нанесение эмолента на ночь может уменьшить сухость, особенно после короткого душа с тёплой водой. Крем следует наносить без интенсивного растирания, а при очень сухой коже некоторые более жирные формулы могут быть полезны в ночное время.

Избегать очень горячего душа

Очень горячая вода может быть приятной в течение нескольких минут, однако впоследствии она усиливает потерю липидов, сушит кожу и может усугублять зуд. Предпочтительнее тёплая вода, короткий душ и мягкие очищающие средства.

Поддерживать прохладу в спальне

Слишком тёплая комната может усиливать потоотделение, вазодилатацию и ощущение зуда. Многие пациенты лучше переносят прохладную комнату; не обязательно мёрзнуть, но важно избегать избыточного тепла.

Тщательно выбирать постельное бельё и пижаму

Некоторые ткани могут раздражать чувствительную кожу. Как правило, рекомендуется избегать шерсти, непосредственно соприкасающейся с кожей, грубых тканей и облегающей одежды; мягкий хлопок или другие хорошо переносимые ткани могут быть более комфортными. Однако, как всегда, переносимость индивидуальна.

Коротко стричь ногти

Кажется, это незначительная деталь — но это не так. Если человек расчёсывает кожу во сне, короткие ногти снижают травматизацию, появление экскориаций и кровотечений. Они не устраняют зуд, но могут ограничить повреждения.

Помогают ли антигистаминные препараты?

Это очень частый вопрос. При атопическом дерматите зуд обусловлен не столько гистамином, поэтому классические антигистаминные препараты не всегда достаточно эффективно контролируют атопический прурит. Некоторые седативные антигистаминные препараты могут помочь заснуть в конкретных ситуациях, однако они не воздействуют непосредственно на основную причину зуда и не должны автоматически становиться хроническим решением.

Тогда почему зуд может сохраняться даже тогда, когда кожа выглядит лучше?

Потому что при атопическом дерматите также нарушается передача сигналов между кожей, иммунной системой и нервами. Нервные волокна могут становиться более чувствительными — это явление можно просто назвать сенситизацией: кожа начинает чрезмерно реагировать на раздражители, которые в норме были бы незначительными, — такие как тепло, пот, трение, ткани или даже небольшие изменения окружающей среды. Именно поэтому зуд может сохраняться, даже если визуально кожа уже не выглядит такой красной.

Зуд тоже имеет память

Это простой способ объяснить происходящее. Если какой-то участок кожи долго находился в воспалённом состоянии, нервная система может оставаться гиперреактивной — и тогда любой незначительный раздражитель снова запускает ощущение зуда. Это похоже на то, что происходит при некоторых видах хронической боли. Это не означает, что «всё лишь в голове» — просто нервная система научилась реагировать с чрезмерной интенсивностью.

Что происходит при среднетяжёлых или тяжёлых формах?

Когда зуд интенсивен, не проходит и явно нарушает сон, нам порой необходимо переходить к более специфическим методам лечения. Сегодня в нашем распоряжении есть современные терапии, действующие непосредственно на пути, ответственные за воспаление и зуд, — например дупилумаб, тралокинумаб, лебрикизумаб, ингибиторы JAK и, совсем недавно, препараты, направленные на путь IL-31, такие как немолизумаб. Это очень важно, потому что долгие годы мы лечили дерматит, ориентируясь почти исключительно на видимое воспаление, а теперь понимаем: зуд заслуживает того, чтобы быть самостоятельной терапевтической целью.

Когда следует беспокоиться о ночном зуде?

Если зуд появляется исключительно по ночам и очень интенсивен — особенно если другие люди в доме тоже расчёсываются, — или если появляются высыпания на запястьях, пальцах, в подмышечных впадинах, в области гениталий или на животе, а также небольшие линейные повреждения кожи, следует подумать и о других диагнозах, например о чесотке. Ведь не каждый ночной зуд — это атопический дерматит.

А что если экзема внезапно резко ухудшается?

Необходимо оценить, нет ли бактериальной суперинфекции, герпетической экземы, контактного дерматита или нового провоцирующего фактора — особенно если появляются боль, жёлтые корки, мокнутие, жар, множественные мелкие болезненные высыпания или очень быстрое ухудшение.

Кое-что, что я часто объясняю на приёме

Когда пациент говорит мне: «Доктор, я не сплю из-за кожи», я думаю не только о том, «чем бы помочь ему уснуть». Я думаю: «дерматит недостаточно контролируется». Потому что цель не в том, чтобы седировать пациента, лишь бы он терпел зуд, — а в том, чтобы снизить зуд настолько, чтобы он мог нормально спать.

Сон тоже является частью лечения

Полноценный сон способствует гормональной регуляции, иммунному ответу, контролю стресса, восстановлению тканей и метаболическому здоровью. Болезнь, постоянно нарушающая сон, может иметь последствия, выходящие далеко за рамки кожных проблем. Именно поэтому, оценивая атопический дерматит, мы должны спрашивать: «Сколько ночей в неделю вас будит зуд?». Это очень простой вопрос, но он даёт нам колоссальную информацию о реальной тяжести заболевания.

Небольшой ночной ритуал может помочь

У пациента с атопическим дерматитом простая рутина может выглядеть так: короткий душ с тёплой водой, мягкое очищение, промокание кожи без растирания, нанесение противовоспалительного средства на активные участки согласно назначению врача, нанесение эмолента, надевание удобной дышащей одежды и поддержание прохлады в спальне с исключением избыточного тепла. Это не чудо, но хорошая рутина устраняет множество мелких факторов, способных усиливать зуд.

Что я не рекомендую

Я не рекомендую агрессивно расчёсывать кожу, принимать слишком горячий душ, наносить спирт или раздражающие средства, менять крем каждые два дня, а также использовать кортикостероиды без чёткой схемы на протяжении месяцев. И ещё я не рекомендую думать: «если ночью чешется, значит, это точно пищевая аллергия» — ночной зуд при атопическом дерматите имеет куда более сложное объяснение.

Что я хочу, чтобы вы запомнили

Атопический дерматит может чесаться сильнее ночью из-за сочетания циркадных изменений, повышенной сухости кожи, перепадов температуры, потоотделения, воспалительных сигналов, гиперчувствительности нервных окончаний и отсутствия отвлекающих факторов. И когда этот зуд нарушает сон, мы не должны воспринимать это как норму: плохой сон из-за кожного заболевания означает, что болезнь оказывает реальное влияние на жизнь и заслуживает адекватной терапевтической стратегии.

Я — доктор Флориан Вальесильо. И если я хочу оставить вам одну-единственную мысль, то вот она: если атопический дерматит будит вас ночью, не лечите только бессонницу — лечите дерматит должным образом. Потому что когда нам удаётся восстановить кожный барьер, контролировать воспаление, уменьшить зуд и разорвать цикл «зуд — расчёсывание», сон, как правило, улучшается вместе с состоянием кожи.

И если у вас атопический дерматит с интенсивным ночным зудом, частыми пробуждениями или обострениями, которые не удаётся взять под контроль, дерматологическая консультация в Clínica Valorian в Марбелье позволяет оценить тяжесть заболевания, подтвердить диагноз и скорректировать лечение. Потому что в дерматологии полноценный сон тоже может быть признаком того, что кожа наконец под контролем.

Часто задаваемые вопросы об атопическом дерматите, зуде и сне

Почему атопический дерматит чешется сильнее ночью?

Вероятно, из-за сочетания циркадных ритмов, изменений кожного барьера, повышенной трансэпидермальной потери воды, температурных факторов, воспаления и более острого восприятия зуда в состоянии покоя.

Означает ли ночной зуд, что мой дерматит протекает тяжело?

Не обязательно, однако если он вызывает частые пробуждения или мешает нормально спать, это указывает на значительное влияние болезни на качество жизни и требует пересмотра лечения.

Помогают ли антигистаминные препараты при зуде, вызванном атопическим дерматитом?

Не всегда. Атопический зуд определяется не столько гистамином. Некоторые седативные антигистаминные препараты могут помочь со сном в отдельных случаях, однако они не устраняют основную причину зуда.

Какой должна быть температура в комнате?

Универсальной цифры не существует, но в целом следует избегать слишком тёплой спальни и любых ситуаций, провоцирующих ночное потоотделение.

Почему я просыпаюсь с царапинами, если не помню, что чесался?

Потому что расчёсывание может происходить во сне в полусознательном состоянии. Поддержание коротко подстриженных ногтей и правильный контроль зуда помогут снизить количество подобных повреждений.

Когда следует обратиться к врачу?

Если ночной зуд интенсивный, регулярно нарушает сон, кожа ухудшается несмотря на лечение или появляются признаки инфекции, рекомендуется пройти дерматологическое обследование.