Tengo el colesterol alto: ¿es realmente peligroso o es cierto que las personas con colesterol alto viven más?

Primero: el colesterol no es un veneno

El colesterol es absolutamente necesario para nuestro organismo. Forma parte de las membranas celulares, participa en la síntesis de hormonas esteroideas, vitamina D y ácidos biliares y desempeña numerosas funciones biológicas.

Por tanto, el objetivo de la medicina nunca ha sido «eliminar el colesterol». El problema es diferente.

Cuando existe una exposición suficientemente elevada y prolongada a lipoproteínas que contienen ApoB, particularmente las LDL, estas partículas pueden penetrar y quedar retenidas en la pared arterial, iniciando y alimentando el proceso de aterosclerosis. Y aquí la evidencia científica es extraordinariamente sólida.

Por tanto, debemos evitar dos extremos: ni demonizar el colesterol, ni negar que un exceso de partículas aterogénicas aumenta el riesgo cardiovascular.

¿Entonces por qué existen estudios donde las personas mayores con colesterol alto parecen vivir más?

Esta es probablemente la parte más interesante. Algunos estudios observacionales realizados en poblaciones de edad avanzada han encontrado asociaciones entre niveles bajos de colesterol y una mayor mortalidad. A primera vista podríamos concluir: «Cuanto más colesterol, más vivimos».

Pero aquí aparece un fenómeno epidemiológico muy importante: la causalidad inversa. Imagina una persona que desarrolla un cáncer, una enfermedad inflamatoria crónica, fragilidad avanzada o desnutrición. Como consecuencia de esa enfermedad, puede perder peso y disminuir su colesterol. Posteriormente fallece.

Si únicamente observamos los datos, encontramos: colesterol bajo → mayor mortalidad. Pero esto no demuestra que tener el colesterol bajo haya provocado su muerte. Puede haber ocurrido exactamente al contrario: la enfermedad provocó que disminuyera el colesterol. Esta diferencia es fundamental.

El sesgo del superviviente

Existe además otro fenómeno muy interesante. Supongamos que estudiamos personas de 85 años con LDL elevado. Estamos estudiando, por definición, personas que han conseguido llegar hasta los 85 años.

Algunas pueden poseer características genéticas, metabólicas o ambientales que las hayan protegido parcialmente de las consecuencias cardiovasculares de esa exposición. Mientras tanto, parte de las personas particularmente susceptibles a una hipercolesterolemia importante pueden haber sufrido un infarto, un ictus u otro evento cardiovascular décadas antes.

Por tanto, cuando estudiamos exclusivamente a quienes han llegado a edades muy avanzadas podemos introducir lo que denominamos sesgo de supervivencia. No significa que todos los mayores con colesterol elevado estén genéticamente protegidos; significa que debemos tener mucho cuidado al extrapolar las asociaciones encontradas entre supervivientes a toda la población.

También existe el sesgo de confusión

En las personas mayores ocurre otra cosa. Quienes presentan colesterol bajo pueden ser también quienes tienen más fragilidad, pérdida de peso, enfermedades crónicas, inflamación o desnutrición. Aunque los estudios intenten ajustar estadísticamente estos factores, no siempre es posible eliminarlos completamente.

Por eso los estudios observacionales deben interpretarse dentro del conjunto de la evidencia científica. Y cuando combinamos epidemiología, genética, estudios de aleatorización mendeliana y ensayos clínicos, la conclusión actual es consistente: la exposición acumulada a partículas LDL aterogénicas desempeña un papel causal en la aterosclerosis.

«Pero doctor, el cerebro necesita colesterol»

Correcto. El cerebro necesita muchísimo colesterol. Pero aquí también debemos contextualizar la afirmación. El sistema nervioso central dispone de un metabolismo del colesterol ampliamente autónomo y gran parte del colesterol cerebral se sintetiza localmente.

Por tanto, decir simplemente «si reduzco el LDL de la sangre, mi cerebro se quedará sin colesterol» no representa correctamente nuestra fisiología.

Entonces, ¿basta con mirar el colesterol total?

No. Y aquí es donde la medicina cardiovascular se ha vuelto mucho más interesante. El colesterol total puede ofrecer información, pero para valorar correctamente a un paciente necesitamos conocer como mínimo su perfil lipídico y, sobre todo, interpretar esos resultados dentro de su riesgo cardiovascular global.

El LDL-C sigue siendo extremadamente importante y continúa siendo una de nuestras principales dianas terapéuticas. Pero existen otros marcadores que, en determinados pacientes, pueden proporcionarnos información adicional.

ApoB: ¿cuántas partículas aterogénicas están circulando?

Una de las determinaciones que considero especialmente interesantes es la apolipoproteína B o ApoB. Cada partícula aterogénica —incluyendo LDL y otras lipoproteínas que contienen ApoB— lleva esencialmente una molécula de ApoB. Por eso su concentración nos proporciona una estimación del número total de partículas aterogénicas circulantes.

Esto puede resultar particularmente útil cuando existe discordancia entre el LDL-C y el número de partículas, algo que podemos observar, por ejemplo, en personas con triglicéridos elevados, diabetes o determinadas alteraciones metabólicas. En muchos casos, conocer ApoB aporta información clínica más práctica que obsesionarnos con determinar si las partículas LDL son simplemente «grandes» o «pequeñas».

Lipoproteína(a): un análisis que deberíamos conocer

La lipoproteína(a), o Lp(a), merece una atención especial. Es una lipoproteína cuyo nivel está determinado en gran medida genéticamente y constituye un factor causal independiente de riesgo cardiovascular. Las recomendaciones actuales aconsejan medirla al menos una vez en la vida adulta.

¿Por qué? Porque puedes tener una alimentación excelente, hacer deporte, no fumar y, sin embargo, presentar una Lp(a) muy elevada debido fundamentalmente a tu genética. Conocerla puede modificar nuestra interpretación del riesgo y hacernos más estrictos con el control del resto de factores cardiovasculares.

¿Y los triglicéridos y el HDL?

También aportan información. Los triglicéridos elevados pueden reflejar alteraciones metabólicas y la presencia de lipoproteínas remanentes aterogénicas. Un HDL bajo puede acompañar a determinados perfiles de riesgo, pero hoy sabemos que la interpretación es mucho más compleja que simplemente «HDL alto = bueno, LDL alto = malo». La medicina cardiovascular actual ya no debería reducirse a dos números.

La salud metabólica importa muchísimo

Cuando valoro el riesgo cardiovascular de una persona, no quiero conocer únicamente su colesterol. Quiero saber también: ¿fuma?, ¿cómo está su presión arterial?, ¿tiene diabetes o prediabetes?, ¿cómo están su glucosa y su hemoglobina glicosilada?, ¿tiene obesidad abdominal?, ¿cómo están sus triglicéridos?, ¿existe enfermedad renal?, ¿hay antecedentes familiares de infarto o ictus precoz?, ¿cuál es su Lp(a)?, ¿cuánto ejercicio realiza?, ¿qué edad tiene?, ¿ha sufrido ya algún evento cardiovascular?

Porque un LDL de 150 mg/dL no significa exactamente lo mismo en todas las personas. El riesgo absoluto de un joven sano sin otros factores de riesgo no es idéntico al de una persona de 65 años con diabetes, hipertensión, tabaquismo y enfermedad renal. Pero eso tampoco convierte al LDL del joven en irrelevante: la exposición acumulada durante décadas también importa.

Y todavía podemos ir más lejos: mirar directamente las arterias

En determinados pacientes en los que existen dudas sobre el riesgo o sobre la necesidad de iniciar tratamiento, podemos utilizar herramientas adicionales. Una de las más interesantes es el score de calcio coronario (CAC) mediante tomografía computarizada.

En pacientes correctamente seleccionados, nos permite detectar y cuantificar calcificación en las arterias coronarias y puede ayudarnos a reclasificar el riesgo cardiovascular. Es decir, pasamos de estimar únicamente factores de riesgo a obtener información sobre la presencia de aterosclerosis subclínica. No es una prueba necesaria para todo el mundo, pero en el paciente adecuado puede ser extraordinariamente útil.

Entonces, doctor, ¿qué hago si tengo el colesterol alto?

Lo primero es no entrar en pánico. Pero tampoco ignorarlo porque hayas visto un vídeo diciendo que «el colesterol alto protege». Hay que estudiar el contexto completo.

Debemos valorar LDL-C, colesterol no-HDL, triglicéridos y HDL, y cuando esté indicado podemos añadir ApoB y Lp(a). Después debemos integrar esos datos con edad, presión arterial, tabaquismo, diabetes, función renal, antecedentes familiares, alimentación, actividad física y riesgo cardiovascular global.

Y en determinados casos podemos recurrir al score de calcio coronario para afinar todavía más la decisión. Solo entonces decidimos si basta con modificar el estilo de vida o si además existe una indicación para tratamiento farmacológico.

El colesterol no es nuestro enemigo. Pero algunas de las partículas que lo transportan participan directamente en el desarrollo de la aterosclerosis cuando permanecemos expuestos a ellas en cantidades excesivas durante suficiente tiempo. Por eso no debemos caer ni en la vieja simplificación de pensar que «todo colesterol es malo», ni en la nueva simplificación de Internet de afirmar que «un LDL elevado no importa». La medicina moderna consiste en comprender qué riesgo tiene esa persona concreta, durante cuánto tiempo ha estado expuesta y qué otros factores están actuando simultáneamente. Porque no tratamos un número en una analítica: tratamos a una persona y su riesgo cardiovascular a lo largo de toda una vida.