Vous prenez du fer mais votre ferritine reste basse ? Et si le problème venait de votre estomac ?

D'abord : à quoi sert le fer ?

Le fer est indispensable à notre organisme. Nous en avons notamment besoin pour fabriquer l'hémoglobine, la protéine contenue dans les globules rouges qui transporte l'oxygène dans tout le corps.

Quand nous manquons de fer, plusieurs choses peuvent apparaître : fatigue, diminution des performances physiques, essoufflement plus rapide à l'effort, palpitations, difficultés de concentration, maux de tête, fragilité des ongles, parfois chute de cheveux et, lorsque la carence devient suffisamment importante, une véritable anémie.

Mais il y a une nuance très importante : on peut manquer de fer avant même d'être anémique. C'est là qu'intervient notamment la ferritine.

Ferritine basse ne veut pas forcément dire anémie

La ferritine représente, de manière simplifiée, nos réserves de fer. Imaginez que votre organisme possède un petit entrepôt dans lequel il stocke du fer pour pouvoir l'utiliser lorsqu'il en a besoin. La ferritine nous donne une idée de la quantité disponible dans cet entrepôt.

On peut donc avoir une ferritine basse, des réserves de fer qui diminuent, mais une hémoglobine encore normale. À ce stade, vous n'avez pas nécessairement une anémie. Mais votre organisme commence déjà à manquer de réserves.

Si la situation continue, l'hémoglobine peut ensuite diminuer et l'anémie apparaître. C'est pourquoi, lorsque je vois une ferritine basse, je ne regarde jamais uniquement la ferritine. Je veux comprendre pourquoi elle est basse.

Et c'est là qu'Helicobacter pylori entre en jeu

Helicobacter pylori, que l'on appelle souvent simplement H. pylori, est une bactérie capable de vivre dans la muqueuse de l'estomac. Elle est extrêmement fréquente dans le monde. Beaucoup de personnes infectées ne présentent d'ailleurs aucun symptôme.

Mais chez certaines personnes, elle provoque une inflammation chronique de l'estomac : une gastrite. Elle peut également favoriser les ulcères gastriques ou duodénaux et constitue un facteur de risque reconnu de certaines maladies gastriques à long terme.

Mais son influence ne s'arrête pas à l'estomac. Elle peut également intervenir dans le métabolisme du fer. Et cela se produit par plusieurs mécanismes.

Premier mécanisme : votre estomac participe à l'absorption du fer

Nous imaginons souvent que l'estomac sert uniquement à recevoir et digérer les aliments. En réalité, son environnement acide joue aussi un rôle dans la préparation de certains nutriments avant leur absorption.

Le fer alimentaire, particulièrement le fer non héminique présent notamment dans de nombreux aliments végétaux, doit être transformé sous une forme que l'intestin pourra plus facilement absorber. L'acidité gastrique participe à ce processus.

Or une infection chronique par H. pylori peut modifier le fonctionnement de la muqueuse gastrique. Chez certaines personnes, notamment lorsque la gastrite devient importante ou atrophique, la production d'acide peut diminuer.

Résultat : le fer peut devenir moins facilement disponible pour être absorbé. Vous pouvez donc consommer du fer… mais ne pas nécessairement en absorber autant que prévu.

Deuxième mécanisme : la bactérie a elle aussi besoin de fer

Et voilà une autre partie fascinante de l'histoire. Le fer est indispensable à l'être humain. Mais il est également nécessaire à de nombreux micro-organismes. H. pylori possède donc ses propres mécanismes pour utiliser le fer disponible dans son environnement.

On pourrait l'expliquer très simplement ainsi : vous et la bactérie utilisez en partie la même ressource.

Cela ne signifie évidemment pas que la bactérie « mange tout votre fer ». La physiologie est beaucoup plus complexe que cela. Mais chez certaines personnes, notamment lorsque les réserves sont déjà limites, cette compétition peut contribuer au problème.

Troisième mécanisme : l'inflammation change la façon dont notre organisme gère le fer

C'est probablement le mécanisme le moins connu du grand public. Quand notre organisme est confronté à une inflammation, il modifie volontairement la circulation du fer.

Pourquoi ? Parce que le fer est également utile aux bactéries. Notre organisme dispose donc d'un système de défense consistant à rendre le fer moins disponible lorsqu'il détecte une infection ou une inflammation.

Une hormone appelée hepcidine joue un rôle central dans ce phénomène. Je vais éviter de vous faire un cours de biochimie. Retenez simplement ceci : lorsque certaines voies inflammatoires sont activées, notre organisme peut avoir tendance à emprisonner davantage le fer dans ses réserves et à diminuer sa disponibilité.

C'est une stratégie utile à court terme lorsqu'on combat une infection. Mais lorsqu'une inflammation devient chronique, cette stratégie peut devenir problématique. Le fer est présent quelque part dans l'organisme… mais il circule et est utilisé moins efficacement. C'est l'une des raisons pour lesquelles inflammation et métabolisme du fer sont intimement liés.

Quatrième mécanisme : parfois, il peut aussi y avoir de petites pertes de sang

Une infection à H. pylori peut être associée à une gastrite ou à des ulcères. Et une lésion digestive peut parfois provoquer des pertes sanguines, parfois suffisamment petites pour passer inaperçues.

Vous ne voyez pas nécessairement du sang. Vous ne ressentez pas forcément de douleur. Mais si ces pertes se répètent dans le temps, elles peuvent contribuer à épuiser progressivement les réserves de fer.

C'est une raison supplémentaire pour laquelle une carence en fer inexpliquée ne doit jamais être réduite à : « Prenez un complément de fer et on verra. »

Peut-on avoir H. pylori sans avoir mal à l'estomac ?

Absolument. Et c'est probablement l'un des messages les plus importants de cet article.

Beaucoup de personnes associent H. pylori à des douleurs gastriques, des brûlures, un reflux, des ballonnements ou une digestion difficile. Mais certaines personnes infectées ne présentent pratiquement aucun symptôme digestif.

La découverte peut alors survenir à l'occasion d'un tout autre problème : une carence en fer, une anémie, une endoscopie réalisée pour une autre raison, ou une investigation familiale ou médicale. L'absence de douleur n'exclut donc absolument pas l'infection.

Mais attention : ferritine basse ne signifie pas H. pylori

Et là, je veux vraiment insister. Parce qu'en médecine, lorsqu'on découvre une explication intéressante, le danger est de vouloir expliquer tous les cas avec elle. Une carence en fer possède de nombreuses causes possibles.

Chez une femme ayant des règles abondantes, les pertes gynécologiques sont évidemment une cause importante à considérer. Chez un homme adulte ou une femme après la ménopause, une carence martiale inexpliquée peut nécessiter de rechercher une perte sanguine digestive.

Il faut également penser, selon le contexte, à une alimentation insuffisamment riche en fer, des dons de sang répétés, une maladie cœliaque, certaines maladies intestinales, des troubles de l'absorption, certaines interventions chirurgicales digestives, des saignements chroniques, certains médicaments ou encore certaines maladies inflammatoires. Et parfois plusieurs facteurs existent simultanément.

H. pylori est une pièce possible du puzzle. Ce n'est pas automatiquement toute l'explication.

Alors, quand faut-il penser à H. pylori ?

Il devient particulièrement intéressant d'y penser lorsqu'une personne présente une carence en fer inexpliquée. Ou lorsqu'elle prend du fer correctement mais que les réserves remontent difficilement. Ou lorsque la carence récidive dès que l'on arrête le traitement.

Ou encore lorsqu'il existe simultanément des symptômes digestifs, des antécédents d'ulcère, une gastrite, des antécédents familiaux pertinents ou d'autres éléments qui font suspecter une infection gastrique.

Les recommandations internationales reconnaissent aujourd'hui suffisamment cette association pour que la recherche d'H. pylori fasse partie de l'évaluation de certaines anémies ferriprives inexpliquées. Cela ne veut pas dire que toute personne ayant une ferritine un peu basse doit immédiatement rechercher H. pylori. Cela veut dire que, dans le bon contexte clinique, il ne faut pas l'oublier.

Comment recherche-t-on Helicobacter pylori ?

Il existe plusieurs méthodes. Deux examens non invasifs sont particulièrement utilisés.

Le test respiratoire à l'urée : on vous fait avaler une substance contenant une urée particulière. Si H. pylori est présent dans votre estomac, la bactérie transforme cette substance et nous pouvons détecter le résultat dans votre respiration. C'est un test très utile lorsqu'il est réalisé dans les bonnes conditions.

La recherche d'antigène dans les selles : elle permet de rechercher directement des éléments provenant de la bactérie dans un échantillon de selles. Elle est également très utilisée, notamment pour diagnostiquer une infection active ou vérifier qu'un traitement a fonctionné.

Il existe également la biopsie réalisée pendant une gastroscopie lorsqu'une endoscopie est indiquée.

Et la prise de sang ?

On peut rechercher des anticorps contre H. pylori dans le sang. Mais cela pose un problème : les anticorps peuvent rester positifs longtemps après la disparition de l'infection.

Autrement dit, une sérologie positive peut vous dire : « Cette personne a été en contact avec H. pylori. » Mais elle ne permet pas toujours de savoir correctement : « Cette bactérie est-elle encore présente aujourd'hui ? »

C'est pourquoi, lorsqu'on veut savoir s'il existe une infection active, le test respiratoire ou la recherche d'antigène dans les selles sont souvent plus utiles.

Attention aux médicaments avant le test

C'est un détail très important parce qu'il peut provoquer des résultats faussement négatifs. Certains médicaments diminuant fortement l'acidité gastrique, notamment les inhibiteurs de la pompe à protons, peuvent perturber certains tests. Les antibiotiques et le bismuth peuvent également fausser les résultats pendant un certain temps.

C'est pourquoi les tests doivent être programmés correctement avec le médecin. Ne cessez évidemment pas un traitement prescrit de votre propre initiative simplement pour faire un test. Votre médecin vous indiquera quand et comment le réaliser.

Si on trouve H. pylori, doit-on le traiter ?

Lorsqu'une infection active est diagnostiquée, le principe actuel est de l'éradiquer. Pourquoi ? Parce que nous ne cherchons pas seulement à traiter une éventuelle carence en fer. H. pylori est également responsable de gastrites chroniques, constitue une cause majeure d'ulcère gastroduodénal et augmente à long terme le risque de cancer gastrique chez certaines personnes.

Le traitement associe généralement plusieurs médicaments pendant une durée déterminée. Et ici, un message très important : les traitements ont évolué. La résistance de la bactérie à certains antibiotiques a considérablement augmenté. C'est notamment le cas de la clarithromycine dans de nombreuses régions.

Nous ne devons donc plus considérer qu'une ancienne combinaison d'antibiotiques utilisée pendant des années est automatiquement le meilleur traitement pour tout le monde. Le choix dépend notamment de la région, des résistances bactériennes, des traitements reçus auparavant, des allergies et du profil du patient. Le traitement doit donc être prescrit de manière individualisée.

Traiter ne suffit pas : il faut vérifier que la bactérie a disparu

C'est un autre point extrêmement important. Vous prenez votre traitement. Vos symptômes s'améliorent. Et vous pensez : « C'est terminé. » Pas nécessairement.

Les recommandations actuelles insistent sur la nécessité de confirmer l'éradication après le traitement. Pourquoi ? Parce qu'une amélioration des symptômes ne garantit pas que la bactérie a réellement disparu.

Un test respiratoire ou un test d'antigène dans les selles est généralement réalisé plusieurs semaines après la fin du traitement, dans les conditions appropriées, comme le rappelle notamment l'American College of Gastroenterology. C'est essentiel.

Et la ferritine après l'éradication ?

C'est là que cela devient particulièrement intéressant. Chez certains patients présentant à la fois une infection à H. pylori et une carence martiale, l'éradication de la bactérie peut aider à améliorer la réponse au traitement du fer.

Certaines données montrent une amélioration de l'hémoglobine et du statut martial après éradication, même si l'importance du bénéfice varie selon les populations étudiées. Le consensus européen de Maastricht considère suffisamment cette association pour recommander l'éradication lorsqu'H. pylori est retrouvé dans certaines anémies ferriprives inexpliquées.

Mais attention : on ne traite pas H. pylori « à la place » de traiter une carence en fer. Si les réserves sont très basses, il peut être nécessaire de corriger simultanément le déficit. On agit donc sur les deux niveaux : remplacer ce qui manque et corriger la cause lorsqu'on l'a identifiée. Et cette distinction est fondamentale.

Pourquoi prendre du fer sans chercher la cause peut être une erreur

Imaginez un seau percé. Vous continuez à mettre de l'eau dedans. Le niveau remonte momentanément. Puis il redescend. Vous pourriez conclure : « Il faut simplement ajouter davantage d'eau. » Ou vous pourriez vous demander : « Où est le trou ? »

La carence en fer fonctionne parfois de cette manière. Le fer oral ou intraveineux peut remplir les réserves. Mais si vous continuez à perdre du sang, à mal absorber le fer ou si un autre mécanisme persiste, le problème peut revenir.

C'est pourquoi une ferritine basse n'est pas uniquement un chiffre à corriger. C'est parfois un signal qu'il faut comprendre.

Et la chute de cheveux ?

Voilà un aspect qui intéressera particulièrement beaucoup de mes patients. La carence en fer peut être associée à certaines formes de chute de cheveux, notamment lorsque les réserves sont véritablement basses.

Mais là encore : toute chute de cheveux n'est pas causée par une ferritine basse, et toute ferritine basse n'est pas causée par H. pylori.

Si nous découvrons simultanément une carence en fer inexpliquée et une chute de cheveux, notre travail consiste à rechercher la cause du déficit plutôt que de simplement prescrire du fer indéfiniment. Et chez certains patients, l'estomac peut effectivement faire partie de l'explication.

Une bactérie de l'estomac peut avoir des conséquences bien au-delà de l'estomac

C'est probablement ce que je trouve le plus intéressant dans ce sujet. Notre organisme n'est pas composé de systèmes indépendants. L'estomac influence l'absorption de nutriments. Les nutriments influencent le sang. Le sang transporte l'oxygène. Le fer intervient dans de nombreux systèmes enzymatiques.

Une inflammation digestive chronique peut donc finir par se manifester par des symptômes qui semblent, au premier abord, complètement éloignés de l'estomac : fatigue, baisse des performances, anémie, parfois chute de cheveux. Et la personne peut passer des mois à traiter la conséquence sans avoir encore identifié le mécanisme.

Ce qu'il faut retenir

Si votre ferritine est basse, ne partez pas immédiatement du principe que vous ne mangez pas assez de fer. Et si vous prenez du fer depuis des mois sans amélioration satisfaisante, la question ne doit pas nécessairement être : « Quelle dose supplémentaire dois-je prendre ? » La bonne question peut être : « Pourquoi est-ce que je manque de fer ? »

Helicobacter pylori constitue l'une des causes possibles. La bactérie peut favoriser une gastrite chronique, modifier l'environnement gastrique, perturber la disponibilité du fer et, dans certaines situations, participer à une anémie ferriprive. Les recommandations médicales reconnaissent aujourd'hui cette association.

Mais le message essentiel n'est pas que toute carence en fer vient de l'estomac. Le message est beaucoup plus important : une carence est un résultat. Il faut encore en rechercher la cause.

Je suis le Docteur Florian A. Vallecillo Cabrera. Et si je devais vous laisser avec une seule idée aujourd'hui, ce serait celle-ci : lorsque votre organisme manque de quelque chose, il ne suffit pas toujours de le remplacer. Il faut parfois comprendre pourquoi vous le perdez ou pourquoi vous ne l'absorbez plus correctement.

Parce qu'en médecine, corriger un chiffre est utile. Comprendre pourquoi ce chiffre est anormal peut changer toute la prise en charge.