Tu te lèves comme si tu n'avais pas dormi… mais ta prise de sang « est normale »

Avant de commencer : la fatigue a de nombreuses causes

Je veux être très clair sur ce point. La fatigue est l'un des symptômes les plus aspécifiques qui soient.

Elle peut apparaître en raison d'un manque de sommeil, d'une apnée du sommeil, de stress, d'anxiété, de dépression, de sédentarité, de surentraînement, de carences nutritionnelles, d'anémie, de troubles thyroïdiens, d'infections, d'inflammation, de médicaments, de troubles métaboliques, de maladies chroniques ou simplement d'une combinaison de plusieurs facteurs.

C'est pourquoi il n'existe pas de « bilan sanguin de la fatigue ». Il existe une évaluation médicale. Et dans le cadre de cette évaluation, certains marqueurs peuvent s'avérer particulièrement utiles selon l'histoire de chaque patient.

Aujourd'hui, je souhaite vous expliquer trois groupes qu'il vaut parfois la peine d'examiner plus en détail.

1. Avoir une hémoglobine normale ne signifie pas nécessairement avoir des réserves de fer optimales

C'est l'une des erreurs les plus fréquentes. Une personne consulte sa numération formule sanguine. L'hémoglobine est normale. Et elle pense : « Donc je ne manque pas de fer ». Pas nécessairement.

L'hémoglobine nous aide à savoir, entre autres choses, s'il existe une anémie. Mais la carence en fer peut apparaître avant que l'hémoglobine ne diminue. Autrement dit : vous pouvez présenter une carence en fer sans anémie pour autant. Et à ce stade, certaines personnes peuvent déjà présenter des symptômes.

Fatigue. Moindre tolérance à l'effort. Sensation de faiblesse. Chute de cheveux dans certains cas. Difficultés de concentration. Jambes sans repos chez certaines personnes. Et pourtant, l'hémoglobine peut encore être tout à fait normale.

Alors, que regardons-nous ?

L'un des paramètres les plus importants est la ferritine. On peut imaginer la ferritine comme une sorte d'indicateur des réserves de fer de l'organisme. Plus ces réserves sont basses, plus il est probable que la ferritine diminue. C'est pourquoi une ferritine clairement basse est très utile pour détecter une carence en fer.

Mais une difficulté apparaît ici. La ferritine peut également augmenter en présence d'une inflammation. Et c'est très important. Car une personne peut avoir une inflammation et présenter une ferritine apparemment « normale » ou même élevée, alors que la disponibilité réelle du fer n'est pas optimale. C'est pourquoi la ferritine ne doit pas être interprétée de manière isolée.

Et la transferrine ?

La transferrine est la protéine qui transporte le fer dans le sang. Imaginez que le fer représente des passagers et la transferrine, les véhicules qui les transportent.

Mais il existe un indicateur encore plus intéressant : la saturation de la transferrine. Cette valeur nous indique quel pourcentage de ces « véhicules » transporte réellement du fer.

Et lorsque nous souhaitons bien comprendre le métabolisme du fer, il est souvent plus informatif d'examiner conjointement l'hémoglobine, la ferritine, la transferrine ou la capacité de transport du fer, la saturation de la transferrine et, selon le cas, les marqueurs d'inflammation. Car l'objectif n'est pas d'accumuler des chiffres. L'objectif est de comprendre ce qui se passe avec le fer.

Un exemple très simple

Imaginez une patiente avec une hémoglobine normale, une ferritine basse et une saturation de la transferrine basse. Même si elle ne présente pas encore d'anémie, nous disposons probablement déjà d'informations pertinentes sur ses réserves en fer.

Imaginez maintenant une autre patiente avec une hémoglobine légèrement basse, une ferritine apparemment normale, une inflammation importante et une saturation de la transferrine réduite. L'interprétation peut être complètement différente.

C'est pourquoi répéter « la ferritine est normale, donc le fer va bien » peut être beaucoup trop simpliste.

2. Vitamine B12 et vitamine D : utiles, mais toute fatigue ne vient pas de là

Le deuxième groupe comprend deux vitamines fréquemment demandées en cas de fatigue persistante : la vitamine B12 et la vitamine D. Commençons par la B12.

La vitamine B12 est indispensable au système nerveux, à la production normale de cellules sanguines et à de nombreuses réactions métaboliques. Lorsqu'il existe une carence importante, peuvent apparaître fatigue, faiblesse, anémie, fourmillements, troubles sensitifs, problèmes d'équilibre, difficultés cognitives ou gênes neurologiques.

Et quelque chose que beaucoup de gens ignorent : une carence en B12 peut provoquer des symptômes neurologiques même avant qu'une anémie évidente ne se manifeste.

C'est pourquoi, selon le contexte clinique, il peut s'agir d'un marqueur pertinent. Notamment chez les personnes suivant des régimes végétariens ou végans sans supplémentation adéquate, présentant des problèmes d'absorption, une gastrite atrophique, des antécédents de chirurgie digestive, certains traitements prolongés ou certaines maladies intestinales.

Et la vitamine D ?

La vitamine D mérite également attention, mais il faut éviter d'en faire l'explication de tous les symptômes. Des taux bas de vitamine D sont fréquents dans la population. Une carence importante peut être associée à des troubles osseux, musculaires et, dans certains cas, à une sensation de faiblesse ou de malaise.

Mais il y a quelque chose que nous devons dire clairement : toute fatigue ne s'explique pas par une vitamine D basse. Et prendre de la vitamine D ne va pas non plus résoudre automatiquement une fatigue dont la cause serait autre.

La vitamine D doit être interprétée comme une pièce parmi d'autres dans l'ensemble. Si une carence existe, on la corrige. Mais il faut ensuite vérifier si cela explique réellement les symptômes.

3. La thyroïde : examiner la TSH est fondamental, mais le contexte exige parfois davantage

C'est probablement le point qui génère le plus de confusion. La TSH est le marqueur initial le plus utilisé pour étudier la fonction thyroïdienne. Et pour une bonne raison : c'est un examen très sensible.

Chez de nombreuses personnes, une TSH normale rend peu probable une altération thyroïdienne primaire importante. C'est pourquoi demander uniquement la TSH lors d'un bilan initial ne signifie pas que l'analyse est mal faite. Mais il existe une nuance. Dans certaines situations cliniques, la TSH ne raconte pas toute l'histoire.

Qu'est-ce que la T4 libre ?

La thyroïde produit principalement une hormone appelée T4. La T4 libre est la fraction de cette hormone disponible pour agir dans les tissus.

Lorsqu'une altération thyroïdienne est suspectée, combiner la TSH avec la T4 libre peut nous aider à mieux comprendre le fonctionnement de la glande. Par exemple, si la TSH est perturbée, la T4 libre nous aide à déterminer le degré et le type de dysfonction. Dans d'autres situations plus spécifiques, elle peut également apporter des informations supplémentaires, bien que l'interprétation doive toujours s'inscrire dans le contexte clinique.

Et les anticorps thyroïdiens ?

Voilà un autre sujet dont on parle beaucoup. Il existe des anticorps qui peuvent indiquer une maladie thyroïdienne auto-immune. Les plus connus sont les anticorps anti-TPO et les anticorps anti-thyroglobuline.

L'une des maladies auto-immunes thyroïdiennes les plus fréquentes est la thyroïdite de Hashimoto. Dans cette pathologie, le système immunitaire reconnaît à tort certaines structures thyroïdiennes comme étrangères et génère une réponse contre elles.

Cela dit : trouver des anticorps positifs ne signifie pas automatiquement être atteint d'hypothyroïdie. Une personne peut avoir des anticorps positifs et une fonction thyroïdienne encore normale. C'est pourquoi les anticorps nous renseignent avant tout sur l'auto-immunité thyroïdienne, et non directement sur le niveau d'activité de la thyroïde à ce moment-là.

Alors, faut-il demander une T4 libre et des anticorps à toutes les personnes fatiguées ?

Non. Et c'est très important. Nous n'avons pas besoin de demander des bilans thyroïdiens complets à tout le monde.

Mais il peut être raisonnable d'élargir l'exploration lorsque certains éléments sont présents : symptômes persistants compatibles, anomalies antérieures de la TSH, antécédents familiaux, goitre, autres maladies auto-immunes, grossesse ou certains contextes reproductifs, ou encore une suspicion clinique spécifique.

La médecine de précision ne consiste pas à demander plus d'examens. Elle consiste à demander les examens appropriés à la bonne personne.

« Mais docteur, mon bilan indique que tout est dans les normes »

C'est là qu'apparaît un autre concept très important. Les valeurs de référence des laboratoires sont extrêmement utiles. Mais elles ne constituent pas un verdict individuel. Elles représentent généralement des plages statistiques établies à partir de certaines populations et méthodes de laboratoire.

Être dans les normes signifie que le résultat ne montre pas d'anomalie évidente selon ces critères. Mais le médecin doit encore répondre à une autre question : ce résultat correspond-il aux symptômes et à l'histoire de cette personne ?

Car un bilan biologique ne doit jamais être interprété de manière isolée, sans tenir compte du patient. Nous ne traitons pas des chiffres. Nous traitons des personnes.

Et nous ne devons pas non plus tomber dans l'excès inverse

Il existe une tendance actuelle qui consiste à dire : « Les médecins se contentent de regarder les valeurs normales et n'approfondissent rien ». Ce n'est pas juste non plus. La médecine utilise des examens de base parce qu'ils sont utiles, efficaces et permettent de détecter la majorité des pathologies fréquentes. Il n'a aucun sens de demander des dizaines de biomarqueurs complexes sans raison clinique.

Plus d'examens ne signifient pas automatiquement une meilleure médecine. En réalité, multiplier les examens augmente la probabilité de trouver de petites anomalies sans importance, ce qui peut générer de l'anxiété, des explorations inutiles et des traitements dont le patient n'a pas besoin.

La clé réside dans la recherche d'un équilibre. Ni se contenter d'un « tout va bien » lorsque les symptômes persistent, ni demander des examens de façon indiscriminée en cherchant une maladie là où elle n'existe peut-être pas.

Si vous êtes constamment fatiguée, il faut aussi regarder au-delà des analyses sanguines

Ce point me semble fondamental. Les analyses ne représentent qu'une partie de l'histoire. Par exemple, une personne peut avoir tous ses examens parfaits et souffrir d'apnée obstructive du sommeil. Elle peut dormir huit heures et présenter pourtant des dizaines d'interruptions respiratoires au cours de la nuit. Elle se lève épuisée. Mais son hémoglobine, sa vitamine B12 et sa thyroïde peuvent être tout à fait normales.

Une autre personne peut mal dormir en raison d'un stress chronique. Une autre peut souffrir de dépression. Une autre peut consommer très peu de calories. Une autre peut s'entraîner de façon excessive sans récupération suffisante. Une autre peut mener une vie complètement sédentaire. Et une autre encore peut présenter une combinaison de tout ce qui précède.

C'est pourquoi la question ne doit pas être uniquement : « Quel paramètre ai-je oublié de demander ? ». La question devrait être : « Qu'est-ce qui peut expliquer la fatigue de cette personne ? ».

Que j'évalue habituellement lorsque quelqu'un me dit « je suis fatigué tout le temps » ?

En fonction de l'histoire clinique, nous pouvons examiner la qualité du sommeil, la présence de ronflements, l'existence de pauses respiratoires, l'alimentation, la quantité d'exercice pratiqué, le niveau d'activité physique au cours de la journée, une éventuelle perte ou prise de poids récente, l'état émotionnel, les médicaments, la consommation d'alcool, des règles abondantes chez la femme, des symptômes digestifs, les antécédents familiaux, les signes d'inflammation et les analyses qui ont réellement du sens dans ce contexte.

Et c'est seulement ensuite que nous décidons s'il convient d'approfondir l'exploration.

Un point particulièrement important chez les femmes

Les femmes en âge de procréer constituent un groupe pour lequel l'évaluation du fer mérite une attention particulière. Des règles abondantes peuvent entraîner des pertes de fer pendant des années.

Au début, l'organisme puise dans ses réserves. La ferritine commence à baisser. Des symptômes peuvent ensuite apparaître. Et bien plus tard, l'hémoglobine peut diminuer. C'est pourquoi certaines femmes se sentent fatiguées depuis un moment avant que quelqu'un leur dise : « Maintenant vous avez effectivement une anémie ». Mais la carence en fer avait commencé bien avant.

Autour de la périménopause et de la ménopause peuvent également coexister d'autres facteurs : troubles du sommeil, changements hormonaux, modifications de la composition corporelle, stress, troubles thyroïdiens et modifications de l'activité physique. Une fois encore : il existe rarement une explication unique.

Alors, que devons-nous retenir de tout cela ?

Premièrement : une hémoglobine normale n'exclut pas une carence en fer débutante. Deuxièmement : la ferritine doit être interprétée en tenant compte du contexte, notamment en cas d'inflammation. Troisièmement : la vitamine B12 et la vitamine D peuvent apporter des informations utiles lorsqu'il existe une suspicion clinique, mais elles n'expliquent pas toute fatigue.

Quatrièmement : la TSH est un excellent test initial de la fonction thyroïdienne, mais chez certains patients, il est pertinent d'explorer également la T4 libre et, lorsque cela est indiqué, les anticorps thyroïdiens. Et cinquièmement, sans doute le plus important : une analyse de sang normale n'invalide pas vos symptômes, mais elle ne signifie pas non plus automatiquement qu'il existe une maladie cachée. Elle signifie que nous devons continuer à réfléchir.

Ce que je ne veux pas que vous fassiez

Je ne veux pas qu'après avoir lu ceci, vous alliez dans un laboratoire et demandiez dix analyses par vous-même. Je ne veux pas que vous interprétiez une ferritine de façon isolée. Je ne veux pas que vous vous diagnostiquiez une maladie de Hashimoto parce qu'un anticorps ressort positif. Je ne veux pas que vous preniez du fer sans savoir si vous en avez réellement besoin. Et je ne veux pas non plus que vous commenciez à prendre de la vitamine D ou de la B12 à doses élevées simplement parce que vous êtes fatigué.

Les compléments font eux aussi partie d'un traitement et doivent être utilisés avec discernement.

Ce que je veux que vous fassiez

Si depuis des semaines ou des mois vous vous levez comme si vous n'aviez pas dormi, si vous ressentez une fatigue qui ne correspond pas à votre niveau d'activité ou si vos performances ont clairement diminué, ne banalisez pas la fatigue chronique. Parlez-en à votre médecin.

Expliquez-lui exactement ce qui se passe. Depuis combien de temps. Comment vous dormez. Comment vous mangez. Si vous avez pris ou perdu du poids. Si vous avez des règles abondantes. Si vous ronflez. Si vous avez des symptômes digestifs. Si vous prenez des médicaments. Et examinez ensemble si les examens réalisés jusqu'à présent répondent réellement à ces questions.

Parfois, nous n'avons pas besoin de vingt nouveaux examens. Parfois, nous avons simplement besoin de poser la bonne question.

Le message que je veux que vous reteniez

Votre bilan sanguin peut avoir été correctement réalisé. Il peut afficher des résultats dans les normes. Et pourtant, il peut ne pas expliquer complètement pourquoi vous êtes fatigué. Non pas parce que le laboratoire se trompe. Non pas parce qu'il existe nécessairement une maladie cachée. Mais parce qu'un bilan biologique de base est conçu pour répondre à certaines questions, et non à toutes les questions possibles sur votre santé.

Je suis le Docteur Florian A. Vallecillo Cabrera. Et si aujourd'hui vous vous levez fatigué malgré avoir dormi suffisamment d'heures, je ne veux pas que vous pensiez automatiquement : « C'est l'âge », « C'est que je suis paresseux » ou « Je dois faire plus d'efforts ». Je veux que vous vous posiez une question bien plus utile : « Est-ce que je me repose vraiment bien et avons-nous exploré les causes raisonnables de cette fatigue ? ».

Car une bonne médecine ne consiste pas à demander toujours plus d'analyses. Elle consiste à écouter les symptômes, à comprendre le contexte et à savoir quand il vaut la peine de regarder un peu plus loin.