Herpès simplex, herpès génital et zona : pourquoi apparaissent-ils, pourquoi reviennent-ils et comment les traite-t-on ?

Premièrement : que signifie vraiment « herpès » ?

En dermatologie, nous rencontrons principalement deux grandes situations. D'un côté, l'herpès simplex, causé par les virus HSV-1 et HSV-2. Et de l'autre, l'herpès zoster, causé par un autre virus : le virus varicelle-zona (VZV), qui est le même que celui qui cause la varicelle. Ainsi, l'herpès zoster n'est pas une « forme plus sévère » d'herpès labial : c'est un autre virus.

HSV-1 : le célèbre herpès labial

Le HSV-1 est extraordinairement fréquent. L'OMS estime qu'environ 3,8 milliards de personnes de moins de 50 ans — soit approximativement 64 % de cette population mondiale — sont infectées par le HSV-1. Sa manifestation classique est l'herpès labial : la sensation typique de picotement, de brûlure et de démangeaison, suivie de petites vésicules regroupées autour de la lèvre. Mais le HSV-1 ne vit pas exclusivement dans la bouche ; il peut également provoquer un herpès génital, notamment après un contact oro-génital.

HSV-2 : principalement l'herpès génital

Le HSV-2 se transmet principalement par contact sexuel et est l'une des principales causes d'herpès génital récurrent. L'OMS estime qu'environ 520 millions de personnes âgées de 15 à 49 ans vivent avec le HSV-2. Il peut provoquer des vésicules, des ulcères, des douleurs, des brûlures, des démangeaisons, des douleurs à la miction et des adénopathies ; lors d'une primo-infection importante, il peut même entraîner de la fièvre et un malaise général. Mais il y a quelque chose de fondamental : de nombreuses personnes infectées ne le savent pas, car elles peuvent n'avoir jamais présenté de lésion évidente ou avoir eu des symptômes si légers qu'elles les ont confondus avec autre chose.

Alors, HSV-1 est oral et HSV-2 génital ?

Pas de façon absolue. C'est une simplification utile, mais imparfaite : le HSV-1 peut être oral ou génital, et le HSV-2 est majoritairement génital. La différence importante est que, lorsque le HSV-1 provoque une infection génitale, les récurrences et l'excrétion virale sont généralement moins fréquentes qu'avec le HSV-2 génital. Cela influence le pronostic, la fréquence des poussées et la décision d'utiliser ou non un traitement suppressif.

Pourquoi l'herpès revient-il ?

C'est sans doute la partie la plus fascinante. Lorsque le virus pénètre pour la première fois dans l'organisme, il infecte des cellules de la peau ou des muqueuses. Il peut ensuite migrer par les terminaisons nerveuses jusqu'aux ganglions nerveux sensitifs, où il demeure dormant. C'est ce que nous appelons la latence. Le système immunitaire maintient le virus sous contrôle, mais ne l'élimine pas complètement. C'est pourquoi les antiviraux contrôlent la réplication, mais n'éradiquent pas le virus latent.

Les CDC indiquent clairement que les antiviraux réduisent les symptômes et les récurrences pendant le traitement, mais n'éliminent pas le virus latent et ne modifient pas de façon permanente le risque de nouvelles récurrences une fois le traitement arrêté.

Qu'est-ce qui le réveille ?

Il existe différents facteurs déclenchants : la fièvre, les infections, l'exposition solaire, les menstruations, le stress, une intervention chirurgicale, un traumatisme local ou une immunosuppression. L'OMS reconnaît plusieurs de ces facteurs comme des déclencheurs connus de réactivation. Et cela explique quelque chose que de nombreux patients connaissent parfaitement : « chaque fois que je pars skier, j'ai un herpès », « chaque fois que je suis extrêmement stressé, il revient » ou « après une grippe, il réapparaît ». Ce n'est pas une coïncidence.

Le fameux picotement avant la lésion

De nombreux patients apprennent à reconnaître leur propre herpès. Des heures avant l'apparition des vésicules, ils ressentent des picotements, des brûlures, des démangeaisons et une hypersensibilité. C'est ce qu'on appelle le prodrome, et c'est un moment très important, car les antiviraux utilisés contre les récurrences sont d'autant plus efficaces qu'ils sont commencés tôt. L'OMS recommande d'initier le traitement des récurrences idéalement dans les 48 premières heures, et les CDC indiquent que dans l'herpès génital épisodique, le bénéfice maximal est obtenu en le commençant pendant le prodrome ou dès le premier jour des lésions.

Comment traitons-nous l'herpès simplex ?

Les antiviraux classiques sont l'aciclovir, le valaciclovir et le famciclovir. Ils agissent tous en inhibant la réplication virale ; ils ne « tuent » pas le virus en dormance dans le ganglion, mais ils réduisent la durée, l'intensité, le nombre de lésions et, dans certaines situations, la transmission.

Herpès labial : traiter rapidement a du sens

Lors d'une récurrence d'herpès labial, commencer le traitement dès l'apparition des picotements ou des brûlures peut réduire la durée et l'inconfort. L'AAD recommande également d'initier le traitement le plus tôt possible, même avant que la lésion soit complètement formée. Chez certains patients, un traitement local peut suffire, mais en cas d'herpès récurrent important, les traitements oraux peuvent être plus efficaces.

Et si j'ai constamment de l'herpès labial ?

C'est là qu'intervient le concept de thérapie suppressive : au lieu d'attendre chaque poussée, le patient prend un antiviral tous les jours. L'objectif est de maintenir la réplication virale suffisamment sous contrôle pour réduire les récurrences. L'AAD indique que chez les personnes présentant environ six épisodes ou plus d'herpès labial par an, un traitement antiviral quotidien peut être envisagé. Mais il n'existe pas de chiffre magique universel : la gravité, l'impact psychologique, la vie professionnelle, la fréquence et le caractère très douloureux ou invalidant des épisodes entrent également en compte.

Thérapie suppressive dans l'herpès génital

Nous disposons ici d'encore davantage de preuves. Chez les personnes atteintes d'herpès génital récurrent à HSV-2, le traitement suppressif quotidien peut réduire la fréquence des récurrences d'environ 70 à 80 % chez les patients présentant des récurrences fréquentes. De plus, il peut réduire le risque de transmission à un partenaire susceptible. Cela ne signifie pas un risque nul, mais bien un risque moindre.

La thérapie suppressive est-elle à vie ?

Pas nécessairement ; cela s'individualise. Elle peut être utilisée pendant des mois, des années ou des périodes déterminées, puis nous réévaluons, car la fréquence des récurrences peut diminuer avec le temps. Les CDC recommandent de discuter régulièrement avec le patient pour savoir s'il souhaite poursuivre la suppression.

Et l'HSV-1 génital nécessite-t-il toujours un traitement suppressif ?

Non. Comparé au HSV-2, le HSV-1 génital récidive généralement moins souvent et libère le virus moins fréquemment. C'est pourquoi les CDC recommandent de réserver le traitement suppressif du HSV-1 génital aux personnes présentant des récurrences fréquentes, dans le cadre d'une décision partagée.

Le herpès peut-il se transmettre sans lésions ?

Oui, et c'est extrêmement important. Le HSV peut être excrété de façon asymptomatique : la peau paraît tout à fait normale, il n'y a ni vésicules ni douleur, et pourtant une excrétion virale peut exister. Cela se produit en particulier avec le HSV-2 génital. Par conséquent, l'absence de lésion ne signifie pas que la transmission est impossible.

Alors, le préservatif protège-t-il complètement ?

Il réduit le risque, mais ne l'élimine pas. Pourquoi ? Parce que le virus peut être libéré par des zones génitales non recouvertes par le préservatif. L'OMS indique que le préservatif réduit le risque d'herpès génital, mais n'offre pas une protection totale. De plus, lorsqu'il existe des lésions actives ou des prodromes, il est recommandé d'éviter les rapports sexuels.

Et embrasser quelqu'un qui a un herpès labial ?

Lorsqu'un herpès labial est actif, surtout avec des vésicules, le risque de contagion est élevé. Il convient d'éviter les baisers, le contact oral, le sexe oral et de partager des objets ayant été en contact avec la salive. Le HSV-1 peut se transmettre même sans lésions visibles, bien que le risque soit plus élevé en présence d'une lésion active.

Pourquoi ne faut-il pas toucher les lésions ?

Parce que nous pouvons transporter le virus d'une zone à une autre. Nous devons notamment éviter de toucher la lésion puis les yeux : l'herpès oculaire peut provoquer une kératite et, potentiellement, affecter la vision. Une lésion herpétique près de l'œil mérite une évaluation médicale ; l'AAD recommande de consulter si l'herpès se trouve près de l'œil, entre autres situations à risque.

Une situation particulière chez les patients atteints de dermatite atopique

Le herpès simplex peut se disséminer sur une peau atteinte de dermatite atopique et provoquer un eczéma herpétiforme, qui peut se manifester par de multiples vésicules ou érosions, de la douleur, de la fièvre, un malaise et une extension rapide. Cela peut être grave et nécessite un traitement antiviral précoce. C'est pourquoi une personne atteinte de dermatite atopique présentant des lésions herpétiques étendues doit consulter rapidement ; l'AAD considère la dermatite atopique comme une raison de chercher une attention médicale en cas d'herpès labial.

Parlons maintenant du zona

Ici, nous changeons complètement de virus. Le zona est causé par le virus varicelle-zona, c'est-à-dire le virus de la varicelle. Lorsque vous avez la varicelle, le virus ne disparaît pas complètement : il se cache lui aussi dans les ganglions nerveux. Et des décennies plus tard, il peut se réactiver. C'est cela, le zona.

Comment se présente un zona ?

Classiquement, la douleur, la brûlure, l'hypersensibilité et les fourmillements apparaissent en premier. Puis apparaissent des lésions groupées et vésiculaires sur une zone rouge, qui suivent le territoire d'un nerf. Ce territoire s'appelle un dermatome.

Une caractéristique très typique : il apparaît généralement d'un seul côté

Le zona touche généralement un ou deux dermatomes adjacents et, en règle générale, ne franchit pas la ligne médiane. Il est très typique de le voir sous la forme d'une bande unilatérale sur le thorax, le dos, l'abdomen ou le visage.

Pourquoi est-ce aussi douloureux ?

Parce que le virus se réactive dans un nerf. Ce n'est pas simplement une maladie de la peau : c'est aussi une maladie neurologique. C'est pourquoi elle peut provoquer des brûlures, des décharges, des douleurs lancinantes et une hypersensibilité extrême. Même le contact des vêtements peut devenir insupportable.

L'une des complications les plus importantes : la névralgie post-herpétique

Après la cicatrisation de la peau, le nerf peut rester lésé. Le patient continue alors de ressentir des douleurs, des brûlures, des décharges et une hypersensibilité pendant des semaines, des mois, voire des années. C'est la complication la plus fréquente du zona, en particulier chez les personnes âgées.

Qui présente le plus grand risque de zona ?

Le risque augmente avec l'âge, l'immunosuppression, certains traitements, le cancer et les maladies affectant le système immunitaire. La raison est simple : avec le temps, notre immunité cellulaire contre le VZV peut diminuer, et le virus profite de cette perte de vigilance.

Comment traitons-nous le zona ?

Avec les mêmes grands antiviraux : aciclovir, valaciclovir et famciclovir. Le traitement est plus efficace lorsqu'il est instauré le plus tôt possible, idéalement dans les 72 premières heures. Les CDC soulignent que le traitement précoce réduit l'apparition de nouvelles lésions, l'excrétion virale et la sévérité de la douleur aiguë.

Et si plus de 72 heures se sont écoulées ?

Cela ne signifie pas automatiquement « on ne fait plus rien ». Selon le contexte, il peut encore y avoir une indication, notamment si de nouvelles vésicules continuent d'apparaître, s'il existe une atteinte oculaire, une immunosuppression ou une maladie étendue. Cela doit être évalué au cas par cas.

Zona du visage : il faut être très prudent

En particulier s'il touche le front, la paupière, le nez ou l'œil. Un zona ophtalmique peut compromettre la cornée, d'autres structures oculaires et la vision. Les CDC insistent sur la nécessité de diagnostiquer et de traiter précocement afin d'éviter la progression cornéenne et la perte visuelle. C'est pourquoi un zona facial proche de l'œil mérite une évaluation urgente.

Et l'oreille ?

Le VZV peut également affecter les nerfs de la région auriculaire et provoquer des douleurs de l'oreille, des vésicules, une paralysie faciale, des troubles auditifs et des vertiges. Une présentation bien connue est le syndrome de Ramsay Hunt, qui nécessite lui aussi une prise en charge rapide.

Le zona est-il contagieux ?

Une personne atteinte de zona ne « contamine pas directement avec le zona ». Mais les vésicules contiennent le virus varicelle-zona, et si une personne qui n'a jamais eu la varicelle et qui n'est pas immunisée entre en contact avec ce virus, elle peut développer la varicelle. C'est pourquoi il est recommandé de couvrir les lésions et d'éviter tout contact avec des femmes enceintes non immunisées, des nouveau-nés vulnérables ou des personnes immunodéprimées jusqu'à ce que les lésions soient croûtées.

Peut-on prévenir le zona ?

Oui, et c'est une différence majeure par rapport à l'herpès simplex. Il existe un vaccin, Shingrix, qui est un vaccin recombinant. Les CDC recommandent deux doses chez les adultes de 50 ans ou plus, ainsi que chez les adultes de 19 ans ou plus présentant une immunosuppression ou une immunodéficience.

Le vaccin est-il efficace ?

Très efficace. Selon les CDC, chez les adultes immunocompétents de 50 à 69 ans, l'efficacité contre le zona était d'environ 97 %, et chez les personnes de plus de 70 ans, d'environ 91 %. De plus, il protège également de façon très significative contre la névralgie post-herpétique.

Faut-il se faire vacciner si l'on a déjà eu un zona ?

Oui, cela peut être indiqué. Avoir eu un épisode ne garantit pas que cela ne se reproduira jamais. Les CDC recommandent Shingrix même aux personnes qui ont déjà eu un zona, une fois l'épisode aigu résolu.

Alors, l'HSV et le zona ont-ils quelque chose en commun ?

Oui. Tous deux partagent une caractéristique extraordinaire : la latence neuronale. Ils pénètrent dans l'organisme, se cachent, persistent et peuvent se réactiver. Mais ce sont des virus différents, qui provoquent des maladies différentes et disposent de stratégies de prévention différentes.

Existe-t-il un vaccin contre l'HSV-1 ou l'HSV-2 ?

Nous ne disposons actuellement d'aucun vaccin à usage clinique capable de prévenir l'herpès simplex de manière comparable à Shingrix pour le zona. La recherche se poursuit, mais aujourd'hui la stratégie pour l'HSV repose principalement sur la prévention de la transmission, le traitement épisodique et le traitement suppressif lorsqu'il est indiqué.

Pourquoi certaines personnes ont-elles un herpès chaque mois et d'autres une fois tous les dix ans ?

Parce que la relation entre le virus et le système immunitaire est individuelle. La génétique, l'immunité, le type de virus, la localisation, l'âge, le stress, le soleil, les maladies et les traitements jouent tous un rôle. L'HSV-2 génital, par exemple, a tendance à récidiver davantage que l'HSV-1 génital.

Faut-il toujours réaliser une analyse biologique pour diagnostiquer l'herpès ?

Non. De nombreuses lésions sont cliniquement très caractéristiques. Mais en cas de doute, nous pouvons réaliser une PCR ou un prélèvement direct sur une lésion. Les CDC estiment que, lorsqu'une lésion génitale est présente, le diagnostic clinique doit être confirmé dans la mesure du possible par un test virologique spécifique de type. La sérologie a d'autres indications et limitations.

Une lésion génitale n'est pas toujours un herpès

C'est également très important. Un ulcère ou une vésicule génitale peut avoir d'autres causes : syphilis, traumatisme, aphtes, dermatoses inflammatoires, infections ou autres maladies. C'est pourquoi vous ne devez pas auto-diagnostiquer toute lésion génitale comme étant de l'herpès.

Et si je suis enceinte ?

L'herpès génital mérite une attention particulière pendant la grossesse. Le risque de transmission néonatale est particulièrement important si une femme contracte une première infection génitale vers la fin de la grossesse. C'est pourquoi l'obstétricien doit toujours être informé des antécédents d'herpès génital, et la stratégie pendant la grossesse et autour de l'accouchement est individualisée.

L'herpès est-il une maladie « grave » ?

Chez la majorité des personnes immunocompétentes, non. Le HSV labial est généralement gênant, douloureux et récurrent, mais habituellement auto-limité. L'herpès génital peut avoir un impact physique et psychologique important, mais il existe des traitements efficaces pour le contrôler. Le zona se résout également en général. Mais certaines situations — atteinte oculaire, immunosuppression, maladie étendue, nouveau-nés, encéphalite ou eczéma herpéticum — peuvent être potentiellement graves.

Quand consulterais-je rapidement ?

Si un herpès apparaît près de l'œil, avec une fièvre importante, très étendu, chez un patient immunodéprimé, pendant la grossesse, avec des douleurs neurologiques intenses, avec une atteinte faciale, avec une altération visuelle, avec une atteinte de l'oreille ou une paralysie faciale, ou sur une dermatite atopique étendue.

Ce que je veux que vous reteniez

Lorsque nous parlons d'herpès simplex, nous pensons principalement au HSV-1 et au HSV-2, qui restent en latence dans les nerfs et peuvent se réactiver. Les antiviraux tels que l'aciclovir, le valaciclovir et le famciclovir peuvent traiter les récurrences ou être utilisés quotidiennement comme thérapie suppressive. Dans le cas du HSV-2 génital, la suppression quotidienne peut réduire les récurrences d'environ 70 à 80 % chez les personnes présentant des poussées fréquentes et diminuer également la transmission.

Lorsque nous parlons du zona, nous parlons du virus de la varicelle, qui se réactive des années plus tard dans un nerf et peut provoquer des douleurs intenses, des vésicules dans un dermatome et, chez certains patients, une névralgie post-herpétique. Le traitement antiviral doit être instauré précocement et, contrairement au HSV, nous disposons d'un vaccin hautement efficace pour prévenir le zona et ses complications.

Je suis le Dr Florian Vallecillo, et si je veux vous laisser une seule idée aujourd'hui, c'est celle-ci : un herpès ne revient pas parce qu'« il n'a pas bien guéri ». Il revient parce que ces virus possèdent une caractéristique extraordinaire : ils savent se dissimuler à l'intérieur de notre système nerveux. Le traitement ne consiste pas à essayer de « faire sortir le virus du corps », mais à bloquer sa réplication lorsqu'il se réveille, à réduire les récurrences lorsqu'elles sont fréquentes, à limiter la contagion, à prévenir les complications et, dans le cas du zona, à prévenir la réactivation par la vaccination lorsqu'elle est indiquée. Car comprendre pourquoi l'herpès revient permet également de comprendre pourquoi, chez certains patients, traiter chaque poussée ne suffit pas et une véritable thérapie suppressive peut complètement changer leur qualité de vie.