Признак Лезера–Трела: когда кожа может предупредить нас о внутренней проблеме

Первое: что такое себорейный кератоз?

Себорейные кератозы — это доброкачественные образования кожи. Они обычно выглядят как небольшие бляшки или возвышения коричневого, бежевого, сероватого или иногда почти чёрного цвета с несколько бородавчатой или восковидной поверхностью; многие из них буквально кажутся «приклеенными» к коже. Они встречаются крайне часто, особенно после 40–50 лет, и могут появляться на туловище, спине, груди, шее, лице и других участках тела. В норме они не являются раком.

Тогда что такое знак Лезера–Трела?

Знак Лезера–Трела описывает внезапное появление множественных себорейных кератозов за относительно короткий период времени, традиционно связываемое с наличием внутреннего новообразования. Ключевое слово здесь — «внезапное». Речь идёт не о человеке, у которого на протяжении двадцати лет постепенно накапливались себорейные кератозы — это очень распространено, — а о том, кто замечает множество новых элементов за несколько месяцев, что явно отличается от привычного течения процесса.

Почему его связывают с онкологическими заболеваниями?

Исторически этот феномен был описан у пациентов с определёнными внутренними новообразованиями. Наиболее часто упоминаемые ассоциации — аденокарциномы желудочно-кишечного тракта, рак желудка, рак толстой кишки и рак молочной железы; также описаны случаи при опухолях поджелудочной железы, печени, почки и лёгкого, а также при гематологических заболеваниях. Однако необходимо понять кое-что очень важное: не существует единственного «типичного» для знака Лезера–Трела рака, и эта ассоциация недостаточно специфична, чтобы утверждать, что данные элементы свидетельствуют о наличии какой-то конкретной опухоли.

Каким образом опухоль может вызывать изменения на коже?

Классическая гипотеза состоит в том, что некоторые новообразования способны выделять в кровоток факторы роста, цитокины и другие сигнальные молекулы. Эти вещества могут стимулировать пролиферацию кератиноцитов и способствовать быстрому появлению многочисленных себорейных кератозов. В числе предполагаемых медиаторов — факторы, связанные с TGF-альфа, EGF и амфирегулином. Однако необходимо быть точными: точный механизм окончательно не доказан.

Знак является предметом споров

Это принципиально важно. Себорейные кератозы и внутренние злокачественные опухоли одинаково часто встречаются у пожилых людей, и именно поэтому на протяжении десятилетий существует вопрос: является ли эта ассоциация действительно причинно-следственной или порой представляет собой простое совпадение? Ряд исследований типа «случай–контроль» не выявил более высокой частоты эруптивных себорейных кератозов у онкологических пациентов по сравнению с контрольной группой аналогичного возраста. Именно поэтому сегодня наиболее взвешенная позиция такова: знак Лезера–Трела может существовать как паранеопластический феномен, однако он редок и не обладает абсолютной специфичностью.

Стоит ли беспокоиться, если у меня много себорейных кератозов?

Не обязательно. Если вам 60 лет и на протяжении последних пятнадцати лет у вас постепенно появлялись десять, двадцать, тридцать и более себорейных кератозов — это может быть частью обычного возрастного изменения кожи и генетической предрасположенности. Это не означает рак. Нас настораживает не накопленное количество элементов, а именно внезапное изменение.

Нас заставляет насторожиться именно резкое изменение

Есть ряд ситуаций, при которых врач уделяет особое внимание: появление множества элементов за несколько недель или месяцев, быстрое увеличение их числа или размера, изменение, явно отличающееся от привычного течения, выраженный зуд, одновременное появление других кожных признаков и — прежде всего — наличие сопутствующих общих симптомов. Например, необъяснимая потеря веса, выраженная усталость, анемия, боли в животе, нарушения пищеварения, кровотечение, потеря аппетита или другие стойкие симптомы. В таком контексте действительно имеет смысл обследовать пациента более комплексно.

Зуд тоже может быть подсказкой

В ряде описанных случаев эруптивные элементы, связанные с признаком Лезера–Трела, сопровождались зудом; в одном обзоре случаев зуд был отмечен примерно у половины описанных пациентов. Однако, повторю, зуд сам по себе не превращает себорейный кератоз в признак онкологического заболевания: обычный себорейный кератоз тоже может зудеть или воспаляться от трения. Важна совокупность всей клинической картины.

Может ли признак Лезера–Трела возникать без онкологического заболевания?

Да, и это как раз ещё одна причина не паниковать. Существуют случаи «псевдопризнака Лезера–Трела», при которых множественные себорейные кератозы появляются внезапно, однако никакого внутреннего новообразования не обнаруживается. Кроме того, описаны высыпания, связанные с приёмом лекарственных препаратов, воспалительными заболеваниями и другими незлокачественными состояниями. Именно поэтому признак Лезера–Трела не равнозначен онкологическому заболеванию: это симптом, который — при соответствующей клинической картине — может служить основанием для более углублённого обследования.

Что делает врач?

Прежде всего необходимо подтвердить, что речь действительно идёт о себорейных кератозах, поскольку на них могут быть похожи другие образования: невусы, бородавки, лентиго, актинические кератозы, меланома и другие пигментированные элементы. Дерматоскопия может оказаться очень полезной, а если какой-либо элемент выглядит атипично, может потребоваться биопсия.

Затем необходимо изучить историю болезни

Мы спрашиваем, когда они появились, сколько их было раньше и увеличилось ли их количество быстро; беспокоит ли зуд; есть ли другие симптомы; была ли потеря веса, нарушения пищеварения, кровотечение или необычная усталость; какие препараты принимает пациент и какой личный и семейный анамнез. История болезни имеет принципиальное значение.

Нужно ли делать КТ всем подряд?

Нет, и это тоже важно. Нет никакого смысла проводить бесконечный ряд исследований у каждого человека с себорейными кератозами. Обследование должно быть адаптировано к возрасту, симптомам, анамнезу, физикальному осмотру, невыполненным онкологическим скринингам и клиническому контексту. Для одних пациентов может быть достаточно обновления профилактических обследований, рекомендованных по возрасту; для других, при наличии тревожных признаков, действительно может потребоваться расширенное обследование.

Итак, какое онкологическое заболевание ищут?

Единого теста не существует. Исторически этот признак ассоциировался прежде всего с аденокарциномами желудочно-кишечного тракта, однако также описан при множестве других злокачественных новообразований. Поэтому обследование заключается не в том, чтобы «искать рак желудка, потому что есть себорейные кератозы», а в том, чтобы провести медицинское обследование, ориентированное на симптомы и индивидуальный риск пациента.

Исчезают ли кератозы после лечения рака?

В ряде описанных случаев очаги улучшались после лечения опухоли; в других — не изменялись, а также были описаны рецидивы, совпадавшие с прогрессированием болезни. Это подкрепляет идею о возможном паранеопластическом феномене у отдельных пациентов, однако так происходит не всегда.

Нужно ли удалять себорейные кератозы?

Не обязательно. Если они доброкачественные и не причиняют неудобств, их вполне можно оставить. Удаление возможно по эстетическим соображениям, из-за трения, воспаления, зуда или повторяющихся травм; в зависимости от характера очага мы можем использовать криотерапию, кюретаж, электрокоагуляцию, лазер или другие методы. Однако удаление кератоза не устраняет возможную внутреннюю причину: если есть подозрение на синдром Лезера–Трела, главное — обследовать пациента.

Чего я хочу избежать: страха после прочитанного в интернете

Это, пожалуй, самое важное сообщение. Пациент ищет «много коричневых бородавок рак» — и через пять минут уже думает, что у него злокачественное заболевание. Так это не работает. Себорейные кератозы встречаются чрезвычайно часто и почти всегда доброкачественны; знак Лезера–Трела — редкость, и к тому же его точная связь с раком по-прежнему остаётся предметом научной дискуссии. Поэтому речь идёт не о том, чтобы подсчитывать свои кератозы, а о том, чтобы обратить внимание на то, как они появились.

У человека с 40 кератозами риск не обязательно выше, чем у человека с пятью

Одно лишь количество не позволяет диагностировать знак Лезера–Трела. Важны внезапное появление, эруптивный характер, изменение по сравнению с предшествующим состоянием и клинический контекст.

Кожа и внутренние болезни: увлекательная взаимосвязь

Этот знак относится к особенно интересной области дерматологии — кожным паранеопластическим синдромам. Порой внутреннее заболевание может проявиться на коже, волосах, ногтях или слизистых оболочках ещё до появления других симптомов. Кожа становится тогда своего рода окном в организм — не потому, что любое кожное поражение означает внутреннее заболевание, а потому, что отдельные специфические паттерны могут давать нам подсказку.

Что я хочу, чтобы вы запомнили

Себорейные кератозы — доброкачественные и чрезвычайно распространённые кожные образования: их наличие не означает рак. Знак Лезера–Трела описывает значительно более конкретную ситуацию — внезапное эруптивное появление многочисленных себорейных кератозов, классически описываемое в связи с внутренней неоплазией, — однако эта ассоциация редка, неспецифична и по-прежнему остаётся предметом научной дискуссии.

Я доктор Флориан Вальесильо, и если сегодня я хочу донести до вас одну-единственную мысль, то она такова: не беспокойтесь о наличии себорейного кератоза — обращайте внимание на то, не меняется ли поведение вашей кожи резко и внезапно. Если на протяжении многих лет у вас было несколько таких образований, а затем за несколько месяцев вдруг появились десятки новых — особенно если это сопровождается выраженным зудом, потерей веса, усталостью, пищеварительными расстройствами или любыми другими общими изменениями — это стоит обсудить с врачом. Не потому, что подобное автоматически означает рак, а потому, что в медицине любое резкое и необъяснимое изменение заслуживает понимания. И если у вас появилось множество новых образований, есть сомнения в том, действительно ли это себорейный кератоз, или вы заметили быстрое изменение состояния кожи — вы можете пройти дерматологическое обследование в Клинике Валориан в Марбелье: во многих случаях мы сможем просто вас успокоить, а когда картина окажется действительно необычной — решить, стоит ли заглянуть чуть глубже, за пределы самой кожи.