Helicobacter pylori: бактерия, вызывающая большинство язв… и иногда приводящая к раку желудка

Резюме

Присутствующая примерно у половины населения планеты, Helicobacter pylori — самая распространённая хроническая бактерия у человека. Во Франции её распространённость сегодня оценивается примерно в 15–20 %, тогда как в некоторых странах Азии, Африки или Латинской Америки она превышает 60 %.

Большинство инфицированных людей не испытывают никаких симптомов. Тем не менее эта бактерия вызывает хроническое воспаление желудка, которое спустя несколько десятилетий может способствовать развитию язвы желудка, язвы двенадцатиперстной кишки или, реже, рака желудка.

С момента революционного открытия её роли в развитии язв, отмеченного Нобелевской премией по медицине в 2005 году, знания значительно продвинулись. Сегодня можно с высокой точностью диагностировать бактерию и в большинстве случаев её эрадицировать. Нынешние вызовы связаны прежде всего с антибиотикорезистентностью, улучшением целевого скрининга и персонализацией лечения.

Открытие, изменившее гастроэнтерологию

На протяжении десятилетий язвы приписывали стрессу, острой пище, курению или тревожному характеру.

Эта точка зрения была полностью пересмотрена в 1980-е годы, когда двое австралийских исследователей, Барри Маршалл и Робин Уоррен, обнаружили бактерию, живущую в желудке человека. В то время идея казалась невозможной: считалось, что кислотность желудка исключает выживание бактерий.

Чтобы убедить научное сообщество, Барри Маршалл дошёл до того, что сам проглотил бактерию, чтобы доказать, что она вызывает острый гастрит. Их открытие принесло им Нобелевскую премию по физиологии и медицине в 2005 году, окончательно изменив подход к лечению язв желудка.

Как бактерия может выживать в кислоте желудка?

Желудок имеет крайне кислую среду, часто с pH ниже 2. Helicobacter pylori выживает в ней благодаря нескольким замечательным приспособлениям.

Спиралевидная форма

Её спиральная форма позволяет ей легко продвигаться сквозь защитную слизь, покрывающую слизистую оболочку желудка.

Жгутики

Она обладает несколькими жгутиками, которые действуют как микроскопические пропеллеры и облегчают её перемещение.

Уреаза

Её главное оружие — фермент под названием уреаза. Этот фермент превращает мочевину, присутствующую в желудке, в аммиак, создавая вокруг бактерии менее кислую микросреду, позволяющую ей выживать.

Высокая способность к адгезии

Благодаря различным белкам адгезии бактерия прочно закрепляется на клетках желудка и частично избегает его движений.

Как она передаётся?

Инфицирование происходит главным образом в детстве. Передача в основном внутрисемейная, орально-оральная, иногда орально-фекальная в зависимости от санитарных условий.

Основные факторы, способствующие заражению:

• семейная скученность;
• низкий социально-экономический уровень;
• ограниченный доступ к питьевой воде;
• недостаточная гигиена.

В Западной Европе распространённость постепенно снижается благодаря улучшению условий жизни.

Что на самом деле вызывает Helicobacter pylori?

Течение очень изменчиво. Примерно у 80 % инфицированных бактерия вызывает хронический гастрит без симптомов. У других пациентов это воспаление может постепенно прогрессировать.

Язва желудка

Около 70 % язв желудка связаны с Helicobacter pylori.

Язва двенадцатиперстной кишки

Более 90 % язв двенадцатиперстной кишки связаны с этой бактерией.

Рак желудка

Индивидуальный риск остаётся низким: примерно у 1 % инфицированных разовьётся аденокарцинома желудка. Однако из-за огромного числа инфицированных людей в мире Helicobacter pylori остаётся главным предотвратимым фактором рака желудка. В 1994 году Международное агентство по изучению рака (МАИР) классифицировало её как достоверный канцероген (группа 1).

Почему у одних развивается рак, а другие всю жизнь остаются бессимптомными?

Рак обусловлен несколькими факторами.

Характеристики бактерии

Некоторые штаммы значительно агрессивнее. Белки CagA и VacA, в частности, повышают воспалительный и канцерогенный потенциал.

Генетическая предрасположенность

У некоторых людей воспалительный ответ более выражен.

Окружающая среда

Риск возрастает, в частности, при курении, очень солёном питании, употреблении переработанного мяса и низком потреблении фруктов и овощей.

Микробиота

Недавние исследования показывают, что другие бактерии, присутствующие в желудке, вероятно, также участвуют в процессе канцерогенеза.

Каковы симптомы?

Большинство случаев инфекции полностью бессимптомны. Когда симптомы есть, они малоспецифичны:

• боли в эпигастрии;
• чувство жжения;
• тяжесть после еды;
• вздутие;
• тошнота.

Сами по себе эти симптомы не позволяют диагностировать бактерию.

Как диагностируют инфекцию?

Дыхательный уреазный тест

Сегодня это эталонный метод диагностики инфекции и проверки излечения после лечения. Пациент выпивает раствор, содержащий мочевину, меченную углеродом-13. Если бактерия присутствует, её уреаза расщепляет эту мочевину, и меченый углерод обнаруживается в выдыхаемом воздухе. Тест очень чувствителен и совершенно неинвазивен.

Определение антигенов в кале

Этот метод также очень надёжен. Он может заменить дыхательный тест, когда тот недоступен.

Гастроскопия

Показана, в частности, после 45–50 лет в зависимости от клинической ситуации, при наличии тревожных признаков, необъяснимой анемии, потери веса, стойкой рвоты или подозрения на язву. Она позволяет взять биопсию.

Новые ПЦР-тесты меняют подход к лечению

Одним из крупных недавних достижений является использование ПЦР на биоптатах желудка. Эта методика позволяет выявить бактерию и сразу обнаружить некоторые мутации устойчивости к антибиотикам. Таким образом, лечение можно адаптировать с самого начала, не используя без надобности антибиотик, к которому штамм устойчив. Такой персонализированный подход всё чаще рекомендуется в специализированных центрах.

Почему лечение становится всё труднее?

Главная проблема — рост устойчивости во всём мире. Устойчивость к кларитромицину теперь превышает 20 % во Франции и 30 % в некоторых регионах Европы. Поэтому прежние тройные схемы дают худшие результаты, чем раньше.

Каково лечение сегодня?

Лечение обычно сочетает ингибитор протонной помпы (ИПП), два или три антибиотика, а иногда и висмут в зависимости от протокола. Обычно оно длится 14 дней. Приверженность имеет решающее значение: даже несколько пропусков могут способствовать неудаче лечения.

Почему всегда нужно контролировать эффективность?

В отличие от многих других инфекций, недостаточно завершить курс антибиотиков: необходимо убедиться, что бактерия действительно исчезла. Контроль проводится не менее чем через четыре недели после окончания антибиотиков и после временной отмены ИПП. Обычно предпочитают дыхательный тест. Тем не менее несколько исследований показывают, что этот контроль всё ещё проводится недостаточно.

Опасны ли ИПП?

Ингибиторы протонной помпы чрезвычайно эффективны. Они остаются необходимыми в ряде ситуаций: язвы, гастроэзофагеальный рефлюкс, профилактика язв при приёме НПВП у пациентов из группы риска.

Однако иногда их без необходимости продолжают принимать годами. Наблюдательные исследования указывали на связь с кишечными инфекциями, переломами, дефицитом витамина B12, гипомагниемией или заболеваниями почек. Тем не менее причинно-следственные связи для многих из этих ассоциаций остаются спорными. Современные рекомендации подчёркивают прежде всего простой принцип: назначать ИПП при наличии показаний и отменять их, когда они больше не нужны, а не поддерживать приём без переоценки.

Нужно ли обследовать всё население?

Сегодня во Франции — нет. Французские рекомендации отдают предпочтение целевому скринингу, в частности:

• при язве;
• перед длительным лечением НПВП у некоторых пациентов;
• у родственников первой степени пациента с раком желудка;
• при MALT-лимфоме;
• при некоторых необъяснимых железодефицитных анемиях или дефиците витамина B12;
• при некоторых гастроскопиях.

Напротив, такие страны, как Япония или Южная Корея, где риск рака желудка значительно выше, разработали более широкие стратегии скрининга.

Возможна ли вакцина?

Многие научные коллективы работают над вакциной уже несколько десятилетий. Несмотря на ряд многообещающих испытаний, сегодня ни одна вакцина не доступна в клинической практике. Способность бактерии ускользать от иммунной системы делает эту разработку особенно сложной.

Что эта статья не доказывает

Текущие данные не позволяют утверждать, что:

• у каждого инфицированного разовьётся язва;
• всех пациентов необходимо обследовать;
• все методы лечения эффективны без контроля;
• ИПП опасны при правильном назначении;
• антибиотики можно отменять, как только исчезают симптомы;
• одно только питание позволяет эрадицировать Helicobacter pylori.

Анализ Valorian

Helicobacter pylori прекрасно иллюстрирует, как научное открытие может преобразить целую медицинскую специальность. За несколько десятилетий заболевание, долго приписывавшееся стрессу, стало хронической инфекцией, механизмы которой сегодня хорошо изучены.

Задача теперь не столько в том, чтобы уметь лечить бактерию, сколько в том, чтобы лечить нужного пациента правильными антибиотиками и систематически проверять, что эрадикация удалась. Рост устойчивости постепенно требует отказа от «слепого» лечения в пользу более персонализированной медицины, основанной на выявлении бактериальной устойчивости.

В Valorian мы также считаем, что эта инфекция напоминает о важнейшем принципе: профилактика рака часто начинается за несколько десятилетий до его появления. Выявление и лечение Helicobacter pylori у людей из группы риска сегодня является одной из немногих стратегий, способных напрямую предотвратить часть случаев рака желудка. Тем не менее всеобщий скрининг во Франции пока не оправдан. Решения должны оставаться индивидуальными, с учётом возраста, семейного анамнеза, симптомов, географического происхождения и личного риска.