Микробиом кожи: тихая революция, преобразующая современную дерматологию

Введение

Очень долгое время дерматология опиралась на относительно простую идею: если бактерия присутствует на коже, она либо безвредна, либо является причиной инфекции.

Этот бинарный взгляд существенно изменился.

Благодаря развитию современных методов молекулярной биологии, в частности секвенированию нового поколения (Next Generation Sequencing), исследователи обнаружили, что кожа человека заселена значительным разнообразием микроорганизмов, живущих в равновесии.

Сегодня становится очевидным, что это равновесие часто важнее, чем простое присутствие или отсутствие того или иного вида.

Бактерия, долго считавшаяся патогенной, на самом деле может играть защитную роль, если присутствует в определённых пропорциях. И наоборот, обычно полезная бактерия может стать вредной, когда равновесие экосистемы нарушается.

Этот новый способ понимания кожи представляет собой, вероятно, одну из важнейших революций в дерматологии за несколько десятилетий.

Он объясняет, почему два человека, носящие совершенно одинаковую бактерию, не обязательно разовьют одно и то же заболевание.

Он также объясняет, почему некоторые современные терапевтические подходы теперь стремятся восстановить биологическое равновесие, а не систематически уничтожать все микроорганизмы.

Почему сегодня говорят о научной революции?

Прогресс, достигнутый примерно за последние пятнадцать лет, значителен.

До 2010 года большая часть знаний была получена из классических микробиологических культур.

Эти методы имели ряд серьёзных ограничений:

• многие виды нельзя было культивировать в лаборатории;
• некоторые очень хрупкие бактерии быстро погибали;
• взаимодействия между видами оставались во многом неизвестными;
• вирусы и бактериофаги изучались очень мало.

Появление высокопроизводительного секвенирования полностью изменило эту ситуацию.

Теперь исследователи могут напрямую идентифицировать ДНК или РНК микроорганизмов, присутствующих на коже, без необходимости их культивировать.

Этот подход выявил неожиданное биоразнообразие.

Здоровая кожа не стерильна.

Напротив, она представляет собой чрезвычайно живую среду, где сосуществуют несколько тысяч различных видов в динамическом равновесии.

Недавние исследования показывают, что это равновесие меняется в зависимости от:

• возраста;
• пола;
• гормонов;
• генетики;
• климата;
• профессии;
• воздействия солнца;
• косметики;
• антибиотиков;
• питания;
• кишечной микробиоты;
• некоторых общих заболеваний.

Так мы перешли от дерматологии, сосредоточенной на инфекционном агенте, к дерматологии экосистем.

Микробиота, микробиом и метагеном: три разных понятия

Эти три термина часто используют как синонимы.

Однако они соответствуют разным понятиям.

Микробиота

Микробиота обозначает совокупность живых организмов, присутствующих на данной поверхности.

В случае кожи она включает, в частности:

• бактерии;
• грибы;
• вирусы;
• бактериофаги;
• некоторых микроскопических клещей.

Таким образом, микробиота — это сами организмы.

Микробиом

Микробиом обозначает совокупность генетического материала этих микроорганизмов.

Иными словами, речь идёт уже не о присутствующих видах, а о совокупности их генов.

Это различие принципиально.

Две микробиоты, которые могут содержать очень близкие виды, могут обладать очень разными микробиомами в зависимости от экспрессируемых генов.

И именно эти гены определяют реально выполняемые биологические функции.

Метагеном

Метагеном соответствует совокупности генетических последовательностей, обнаруженных в образце.

Он включает:

• гены бактерий;
• гены грибов;
• вирусы;
• а также ДНК человека, присутствующую в образце.

Метагеномный анализ сегодня позволяет одновременно изучать всю эту экосистему без предварительного культивирования.

Настоящий забытый орган?

Многие исследователи теперь рассматривают микробиоту как настоящий функциональный орган.

Это утверждение может удивить.

Тем не менее в его пользу говорят несколько аргументов.

Микробиота обладает:

• сложной организацией;
• собственной метаболической активностью;
• постоянной связью с клетками человека;
• способностью к адаптации;
• доказанным влиянием на многие физиологические функции.

Одна только кожная микробиота представляет собой несколько миллиардов микроорганизмов.

Вся микробиота человека, во всех её локализациях, содержит больше генов, чем наш собственный геном.

Это генетическое богатство объясняет её способность производить множество биологически активных молекул.

Некоторые из них противовоспалительные.

Другие стимулируют иммунитет.

Некоторые ограничивают размножение патогенных бактерий.

Другие, вероятно, участвуют в заживлении ран или в восстановлении кожного барьера.

Таким образом, кожу больше нельзя рассматривать только как анатомический орган.

Она представляет собой настоящую живую экосистему, в которой клетки человека и микроорганизмы постоянно взаимодействуют.

Почему эта статья важна?

На протяжении десятилетий многие дерматологические методы лечения имели основной целью уменьшить количество бактерий, присутствующих на коже.

Сегодня исследования показывают, что вопрос уже не в том:

«Как уничтожить бактерии?»

а скорее:

«Как восстановить сбалансированную микробиоту?»

Этот концептуальный сдвиг уже влияет на:

• клиническую дерматологию;
• эстетическую медицину;
• заживление ран;
• профилактику инфекций;
• ежедневный уход;
• современную косметику;
• разработку новых биологических методов лечения.

Вероятно, он изменит значительную часть дерматологии в ближайшие десятилетия.

Состав микробиоты кожи: настоящая живая экосистема

Одна кожа — несколько экосистем

Одним из важнейших открытий последнего десятилетия стало то, что микробиота кожи не однородна.

Не существует единой микробиоты кожи — есть множество микроэкосистем, сосуществующих у одного и того же человека.

Каждая область тела обладает:

• разной температурой;
• определённым уровнем влажности;
• переменной выработкой кожного сала;
• особым pH;
• разной подверженностью свету;
• переменной плотностью волосяных фолликулов;
• собственной концентрацией эккриновых и апокриновых желёз.

Эти различия создают настоящие экологические ниши, сравнимые с различными наземными биомами.

Подобно тому как пустыня, тропический лес и морская среда населены разными видами, подмышки, волосистая часть головы, лицо и предплечья обладают каждый своей собственной микробиологической подписью.

Исследования Human Microbiome Project и более поздние работы с использованием метагеномного секвенирования показывают, что практически невозможно определить универсальную «нормальную микробиоту».

Каждый человек обладает микробным отпечатком, отчасти присущим только ему.

Бактерии: самые многочисленные обитатели

Бактерии — наиболее изученный компонент микробиоты кожи.

На здоровой коже можно обнаружить сотни различных видов.

Тем не менее в экосистеме преобладают несколько крупных групп.

Основные типы (филумы):

• Actinobacteria;
• Firmicutes;
• Proteobacteria;
• Bacteroidetes.

Внутри этих групп некоторые виды играют важную роль в равновесии кожи.

Cutibacterium acnes: намного больше, чем бактерия акне

На протяжении десятилетий Cutibacterium acnes (ранее Propionibacterium acnes) считалась единственной причиной акне.

Сегодня этот взгляд устарел.

Эта бактерия присутствует у большинства людей с совершенно здоровой кожей.

Важным представляется не само её присутствие, а:

• разнообразие её подтипов (филотипов);
• их относительное равновесие;
• их взаимодействия с другими бактериями;
• их метаболическая активность.

Некоторые линии производят больше воспалительных факторов.

Другие, напротив, по-видимому, участвуют в стабильности микробиоты.

Таким образом, акне может быть скорее следствием экологического дисбаланса, чем простого размножения одной бактерии.

Это открытие объясняет, почему длительные курсы антибиотиков сегодня применяют с большей осторожностью.

Они могут уменьшить воспаление, но также надолго обеднить бактериальное разнообразие.

Staphylococcus epidermidis: долго недооценённый союзник

Staphylococcus epidermidis — вероятно, один из лучших примеров защитной бактерии.

Естественно присутствуя на здоровой коже, она участвует в нескольких важнейших механизмах:

• подавление патогенных бактерий;
• выработка антимикробных пептидов;
• поддержание pH кожи;
• модуляция иммунного ответа;
• ограничение воспаления.

Некоторые штаммы даже производят вещества, способные подавлять рост Cutibacterium acnes или Staphylococcus aureus.

Однако не все штаммы обладают одинаковыми свойствами.

Будущее дерматологии, вероятно, будет опираться больше на понимание функций штаммов, чем на их простую идентификацию.

Staphylococcus aureus: оппортунист

В отличие от S. epidermidis, Staphylococcus aureus в большей степени связан с воспалительными заболеваниями.

Его можно обнаружить и на здоровой коже.

Однако, когда он становится доминирующим, он тесно связан с рядом патологий:

• атопический дерматит;
• некоторые кожные инфекции;
• импетиго;
• вторичное инфицирование ран;
• обострение некоторых воспалительных дерматозов.

У пациентов с атопическим дерматитом снижение бактериального разнообразия часто сопровождается размножением S. aureus.

Поэтому современная терапевтическая цель — не только подавить эту бактерию, но и восстановить достаточно разнообразную микробиоту, чтобы естественным образом ограничить её размножение.

Corynebacterium: специалисты влажных зон

Виды рода Corynebacterium преимущественно колонизируют:

• подмышки;
• кожные складки;
• паховую область.

Они играют важную роль в преобразовании некоторых компонентов пота.

Эта активность, в частности, участвует в возникновении запаха тела.

Однако важно помнить, что они входят в состав нормальной микробиоты.

Поэтому цель — не их полное устранение.

Грибы: долго игнорируемый мир

Микробиота кожи не ограничивается бактериями.

Грибы также являются важнейшим компонентом.

Наиболее многочисленный род — Malassezia.

Эти липофильные дрожжи используют липиды кожного сала как источник энергии.

Они колонизируют главным образом:

• волосистую часть головы;
• лицо;
• грудную клетку;
• спину;
• уши.

Долгое время Malassezia изучали только через некоторые заболевания:

• отрубевидный (разноцветный) лишай;
• себорейный дерматит;
• фолликулит, вызванный Malassezia.

Сегодня ряд работ предполагает гораздо более сложную роль.

В зависимости от обстоятельств эти дрожжи могут участвовать:

• в равновесии микробиоты;
• в иммунной регуляции;
• или, наоборот, способствовать воспалению при появлении дисбаланса.

И здесь проблема, по-видимому, кроется скорее в нарушении равновесия, чем в присутствии самого гриба.

Вирусы: невидимая часть микробиоты

Кожа также населена очень большим разнообразием вирусов.

Большинство из них не вызывает заболеваний.

Различают в основном:

• вирусы, инфицирующие клетки человека;
• бактериофаги.

Кожные папилломавирусы, некоторые полиомавирусы и другие комменсальные вирусы могут присутствовать, не вызывая симптомов.

Их точная роль пока плохо изучена.

Бактериофаги: регуляторы бактерий

Бактериофаги — это вирусы, специализирующиеся на инфицировании бактерий.

Они, вероятно, представляют собой один из самых увлекательных компонентов микробиоты.

Они способны:

• уничтожать некоторые бактерии;
• изменять их поведение;
• переносить гены;
• влиять на общее равновесие экосистемы.

Несколько научных групп в настоящее время работают над терапевтическим применением бактериофагов, чтобы воздействовать на некоторые патогенные бактерии, не нарушая всю микробиоту.

Такой подход мог бы стать интересной альтернативой антибиотикам в определённых ситуациях.

Клещи Demodex

Кожу человека колонизируют преимущественно два вида:

• Demodex folliculorum;
• Demodex brevis.

Эти микроскопические клещи живут в:

• волосяных фолликулах;
• сальных железах.

Их обнаруживают у значительной части взрослых.

Поэтому само их присутствие не является патологией.

Однако значительное увеличение их плотности связано с некоторыми формами розацеа и блефарита.

Точные взаимоотношения между Demodex, переносимыми ими бактериями и иммунным ответом продолжают активно изучаться.

Биоплёнки: коллективная организация

Микроорганизмы кожи не всегда живут изолированно.

Они могут организовываться в биоплёнки.

Биоплёнка — это сообщество микроорганизмов, окружённое защитной матрицей, которую они сами производят.

Такая организация даёт им несколько преимуществ:

• более высокая устойчивость к антибиотикам;
• более высокая устойчивость к антисептикам;
• защита от иммунной системы;
• метаболический обмен между видами;
• химическая коммуникация.

Сегодня биоплёнки изучают при:

• акне;
• хронических ранах;
• некоторых инфекциях медицинских устройств;
• язвах;
• осложнённых рубцах.

Понимание их работы могло бы позволить разработать новые терапевтические стратегии.

Микробная география кожи

Лицо

Лицо богато кожным салом.

В нём преобладают:

• Cutibacterium acnes;
• Malassezia;
• Staphylococcus epidermidis.

Состав различается между лбом, носом, щеками и подбородком.

Волосистая часть головы

Волосистая часть головы представляет собой среду, особенно богатую липидами.

Дрожжи Malassezia занимают в ней центральное место.

Микробиота здесь, вероятно, влияет на:

• перхоть;
• себорейный дерматит;
• некоторые фолликулярные воспаления;
• возможно, некоторые формы алопеции, хотя доказательства остаются ограниченными.

Подмышки

Подмышки представляют собой тёплую, влажную и относительно закрытую среду.

Здесь встречаются главным образом:

• Corynebacterium;
• Staphylococcus;
• различные анаэробные бактерии.

Состав микробиоты сильно влияет на:

• запах тела;
• некоторые дерматиты складок;
• изменения, наблюдаемые при гипергидрозе.

Руки

Руки подвергаются частому мытью.

Микробиота здесь особенно динамична.

Она варьирует в зависимости от:

• профессиональной деятельности;
• использования мыла;
• антисептиков;
• контактов с окружающей средой.

Стопы

Стопы представляют собой одну из самых влажных сред тела.

Они населены:

• бактериями;
• дрожжами;
• дерматофитами в некоторых патологических ситуациях.

Хроническая влажность глубоко изменяет это равновесие.

Сухие зоны

Предплечья, ноги и некоторые области туловища обычно обладают большим бактериальным разнообразием, чем очень жирные зоны.

Эти области особенно интересны для изучения стабильности микробиоты.

Постоянно динамичная микробиота

Вопреки давно принятому представлению, микробиота кожи не является неизменной.

Она постоянно меняется под влиянием:

• возраста;
• полового созревания;
• беременности;
• гормонов;
• времён года;
• климата;
• питания;
• сна;
• стресса;
• загрязнения окружающей среды;
• косметики;
• дерматологического лечения;
• антибиотиков;
• физической активности.

Эта способность к адаптации объясняет, почему два образца, взятые у одного и того же человека с интервалом в несколько месяцев, никогда не бывают полностью идентичными.

Поэтому цель современной дерматологии — уже не определить «идеальную» микробиоту, а понять, какие виды равновесия устойчиво способствуют здоровью кожи.

Микробиота кожи: настоящий дирижёр иммунитета и кожного барьера

Долгое время считалось, что микробиота пассивна

Одной из крупнейших ошибок дерматологии XX века было рассматривать кожные микроорганизмы как простых обитателей кожи.

Они присутствовали. Иногда они могли вызвать инфекцию. Но они не играли никакой особой роли, когда кожа была здоровой.

Сегодня этот взгляд полностью оставлен.

Исследования последних пятнадцати лет показывают, что микробиота поддерживает постоянный диалог практически со всеми клетками эпидермиса.

Иными словами, кожа не просто колонизирована. Она постоянно общается со своими микроскопическими обитателями.

Эта коммуникация влияет на:

• созревание иммунной системы;
• восстановление кожного барьера;
• интенсивность воспаления;
• заживление ран;
• защиту от инфекций;
• старение кожи;
• вероятно, даже некоторые ответы на дерматологическое лечение.

Сегодня микробиота рассматривается как функциональный участник физиологии кожи.

Кожа: иммунный орган

Кожа является крупнейшим иммунным органом человеческого тела.

Каждый квадратный сантиметр содержит:

• кератиноциты;
• клетки Лангерганса;
• макрофаги;
• резидентные лимфоциты;
• дендритные клетки;
• тучные клетки;
• NK-клетки;
• фибробласты, способные производить множество медиаторов.

Эти клетки постоянно наблюдают за окружающей средой.

Микробиота непосредственно участвует в их обучении.

В её отсутствие ряд экспериментальных моделей демонстрирует глубоко изменённый иммунный ответ.

Иными словами, наша иммунная система с первых дней жизни учится различать:

• полезные микроорганизмы;
• потенциально опасные микроорганизмы;
• клетки нашего собственного организма.

Эта фаза обучения имеет важнейшее значение.

Диалог между кожей и микробиотой

Микроорганизмы непрерывно производят:

• ферменты;
• пептиды;
• жирные кислоты;
• метаболиты;
• сигнальные молекулы.

Клетки человека обнаруживают эти вещества благодаря специализированным рецепторам.

Среди наиболее важных:

• Toll-подобные рецепторы (TLR);
• NOD-подобные рецепторы;
• различные рецепторы распознавания микробных паттернов.

Вопреки тому, что считалось прежде, активация этих рецепторов не всегда приводит к воспалению.

Во многих ситуациях она, напротив, способствует:

• иммунной толерантности;
• восстановлению тканей;
• стабильности кожного барьера.

Таким образом, иммунная система не стремится уничтожить микробиоту. Она учится жить вместе с ней.

Кератиноциты: гораздо больше, чем простой барьер

Кератиноциты составляют около 90 % клеток эпидермиса.

Долгое время их считали простыми структурными клетками.

Сегодня мы знаем, что они также играют важную иммунологическую роль.

Они способны:

• обнаруживать микроорганизмы;
• производить цитокины;
• секретировать хемокины;
• вырабатывать антимикробные пептиды;
• привлекать иммунные клетки.

Они постоянно адаптируют своё поведение в зависимости от сигналов, посылаемых микробиотой.

Когда это равновесие нарушается, они могут выдавать чрезмерный воспалительный ответ.

Антимикробные пептиды

Кожа естественным образом вырабатывает множество молекул, способных контролировать микробные популяции.

Среди наиболее известных:

• дефензины;
• кателицидин LL-37;
• псориазины;
• дермцидины.

Эти молекулы обладают несколькими функциями. Они могут:

• уничтожать некоторые бактерии;
• ограничивать размножение грибов;
• препятствовать колонизации некоторыми патогенами;
• модулировать воспалительный ответ;
• способствовать заживлению.

Микробиота напрямую влияет на их производство. И наоборот, эти пептиды изменяют состав микробиоты.

Таким образом, существует настоящая петля регуляции.

Защищает ли микробиота от инфекций?

Да. И, вероятно, гораздо больше, чем предполагалось.

Сегодня говорят о колонизационной резистентности.

Это понятие обозначает способность нормальной микробиоты препятствовать закреплению патогенных микроорганизмов.

Участвует несколько механизмов. Микробиота:

• занимает участки прикрепления;
• потребляет доступные питательные вещества;
• производит антимикробные вещества;
• изменяет pH;
• стимулирует выработку человеческих антимикробных пептидов;
• активирует некоторые защитные иммунные ответы.

Эта защита часто эффективнее, чем простая повторная дезинфекция.

Когда равновесие исчезает: дисбиоз

Термин «дисбиоз» обозначает качественное или количественное изменение микробиоты.

Он не обязательно означает появление опасной бактерии.

Речь может идти просто о:

• снижении разнообразия;
• дисбалансе между несколькими видами;
• потере некоторых защитных бактерий;
• чрезмерном размножении обычно присутствующих видов.

Это понятие является фундаментальным.

Больная кожа не обязательно колонизирована новыми бактериями. Она может просто потерять своё экологическое равновесие.

Этот подход объясняет, почему некоторые заболевания сохраняются несмотря на антибиотики.

Микробное разнообразие: почему оно так важно?

Недавние исследования показывают, что здоровая кожа, как правило, обладает значительным разнообразием.

Это разнообразие обеспечивает:

• лучшую экологическую стабильность;
• повышенную устойчивость к патогенам;
• лучшую устойчивость после агрессивного воздействия;
• более тонкую модуляцию иммунитета.

И наоборот, ряд заболеваний связан со снижением этого разнообразия. Это, в частности, касается:

• атопического дерматита;
• некоторых форм акне;
• некоторых хронических ран.

Таким образом, разнообразие становится настоящим потенциальным биомаркером здоровья кожи.

Микробиота также контролирует воспаление

Воспаление определяется не только нашей иммунной системой.

Микроорганизмы напрямую влияют на:

• выработку интерлейкинов;
• TNF-α;
• интерфероны;
• пути Th1;
• пути Th2;
• ответы Th17;
• регуляторные T-клетки.

Некоторые бактерии сильнее стимулируют воспаление. Другие, напротив, способствуют противовоспалительным механизмам.

Поэтому цель — не уничтожить все бактерии, а поддерживать достаточно сбалансированную популяцию, чтобы избежать чрезмерной активации иммунной системы.

Регуляторные T-клетки: стражи толерантности

Среди важнейших открытий последних лет — роль микробиоты в созревании регуляторных T-клеток.

Эти клетки не позволяют иммунной системе реагировать чрезмерно. Они ограничивают:

• аллергии;
• некоторые аутоиммунные заболевания;
• хронические воспаления.

Ряд работ показывает, что некоторые комменсальные бактерии способствуют их развитию.

Это взаимодействие могло бы объяснить, почему потеря микробного разнообразия иногда связана с ростом воспалительных заболеваний.

Фибробласты также ведут диалог с микробиотой

Фибробласты известны главным образом производством:

• коллагена;
• эластина;
• внеклеточного матрикса.

Но они также обладают иммунологическими функциями.

Они отвечают на микробные сигналы, изменяя:

• свою активность;
• выработку цитокинов;
• восстановление тканей;
• заживление.

Это взаимодействие особенно интересно для эстетической медицины.

Оно могло бы способствовать объяснению некоторых различий в восстановлении после:

• фракционного лазера;
• микронидлинга;
• пилингов;
• радиочастотной терапии;
• регенеративных инъекций.

Исследования всё ещё продолжаются, но они открывают важные перспективы.

Влияет ли микробиота на заживление ран?

Да. Экспериментальных данных всё больше.

Нормальное заживление требует:

• контролируемого начального воспаления;
• клеточной пролиферации;
• ангиогенеза;
• ремоделирования тканей.

Микробиота участвует в каждом из этих этапов.

Дисбиоз может:

• продлевать воспаление;
• задерживать закрытие раны;
• способствовать некоторым инфекциям;
• изменять качество рубца.

И наоборот, некоторые комменсальные бактерии, по-видимому, ускоряют восстановление тканей.

Это направление сегодня представляет собой важную область исследований.

Антибиотики: деликатное равновесие

Антибиотики преобразили современную медицину. Они остаются незаменимыми при многих инфекциях.

Однако их длительное применение может также глубоко изменять кожную микробиоту.

Они могут:

• снижать бактериальное разнообразие;
• отбирать устойчивые бактерии;
• изменять взаимодействия между видами;
• способствовать некоторым дрожжам;
• нарушать естественные защитные механизмы.

Эта реальность объясняет, почему современные дерматологические рекомендации стремятся ограничивать длительную антибиотикотерапию, особенно при акне.

Теперь цель — по возможности сохранить экологическое равновесие.

Различается ли микробиота в зависимости от возраста?

Безусловно. Микробиота непрерывно развивается.

При рождении

Новорождённый быстро приобретает свою первую микробиоту. Она зависит, в частности, от:

• способа родоразрешения;
• окружающей среды;
• первых кожных контактов;
• грудного вскармливания.

В детстве

Микробиота постепенно становится более разнообразной.

В период полового созревания

Увеличение выработки кожного сала глубоко преобразует бактериальные популяции. Эта эволюция отчасти объясняет, почему некоторые заболевания появляются в этот период.

У взрослого

Микробиота обычно достигает относительно стабильного состояния.

При старении

Выработка кожного сала снижается. Барьерная функция изменяется. Бактериальное разнообразие эволюционирует.

Эти изменения могли бы участвовать в старении кожи и в повышенной восприимчивости к некоторым инфекциям.

Постоянная коммуникация

Сегодня исследователи говорят о настоящей коммуникационной сети.

Клетки человека посылают сигналы микробиоте. Микробиота отвечает.

Эта коммуникация опирается на:

• метаболиты;
• пептиды;
• жирные кислоты;
• цитокины;
• микроРНК;
• множество других молекул, всё ещё изучаемых.

Мы, вероятно, ещё далеки от того, чтобы выявить все задействованные механизмы.

Почему это открытие меняет всю дерматологию

Долгое время лечение кожного заболевания состояло главным образом в том, чтобы:

• снизить воспаление;
• устранить бактерию;
• подавить дрожжи.

Сегодня вопрос становится гораздо более сложным.

Настоящая цель часто состоит в восстановлении функциональной экосистемы.

Иными словами: здоровье кожи зависит как от клеток человека, так и от миллиардов микроорганизмов, живущих вместе с ними.

Это новое видение объясняет, почему современные исследования изучают:

• кожные пробиотики;
• постбиотики;
• бактериофаги;
• микробные трансплантации;
• косметику, бережно относящуюся к микробиоте;
• персонализированные методы лечения.

Вероятно, мы наблюдаем зарождение новой дисциплины: экологии кожи.

Когда микробиота выходит из равновесия: какие кожные заболевания затрагиваются?

Новый способ понимания дерматологических заболеваний

На протяжении многих лет заболевания кожи объяснялись относительно линейным подходом: одна причина, одна болезнь, одно лечение.

Акне приписывали бактерии.

Атопический дерматит — иммунному нарушению.

Розацеа — сосудистому заболеванию.

Псориаз — нарушению регуляции воспаления.

Сегодня этот взгляд стал гораздо более нюансированным.

Исследования показывают, что при многих дерматозах микробиота не обязательно является единственной причиной болезни. Скорее она представляет собой один из участников наряду с другими, способный усиливать, поддерживать или, напротив, ограничивать воспалительные явления.

Иными словами, микробиота не заменяет уже известные механизмы. Она добавляется к ним и участвует в их модуляции.

Этот подход особенно важен, поскольку он позволяет избегать упрощённых выводов. Наличие дисбиоза не всегда означает, что он является причиной болезни: он также может быть следствием воспаления.

Акне: заболевание фолликулярной экосистемы

Акне — вероятно, самый показательный пример этой эволюции.

На протяжении десятилетий Cutibacterium acnes считалась «бактерией акне».

Современные данные показывают гораздо более сложную реальность.

Большинство людей со здоровой кожей несут эту бактерию в изобилии.

То, что часто отличает склонную к акне кожу от здоровой, — это не общее количество C. acnes, а:

• разнообразие присутствующих штаммов;
• общий состав фолликулярной микробиоты;
• выработка кожного сала;
• гормональные изменения;
• индивидуальный иммунный ответ.

Некоторые штаммы C. acnes производят больше провоспалительных факторов, тогда как другие, по-видимому, участвуют в поддержании защитного равновесия.

Это открытие объясняет, почему современная дерматология отдаёт предпочтение более разумному применению антибиотиков и интересуется методами лечения, способными восстановить более сбалансированную микробиоту.

Розацеа: заболевание, при котором микробиота, вероятно, играет несколько ролей

Розацеа — хроническое многофакторное заболевание.

Его происхождение связано, в частности, с:

• генетической предрасположенностью;
• сосудистыми аномалиями;
• нарушением иммунной регуляции;
• факторами окружающей среды.

В последние несколько лет микробиота обогатила это понимание.

Изучаются несколько элементов:

• изменение кожной флоры;
• увеличение количества Demodex folliculorum у некоторых пациентов;
• бактерии, связанные с этими клещами;
• нарушение некоторых иммунных путей.

Исследования предполагают, что эти факторы могут способствовать поддержанию воспаления у части пациентов.

Однако сегодня нет данных, позволяющих утверждать, что розацеа является инфекционным заболеванием.

Микробиота выглядит скорее как фактор модуляции, чем как единственная причина.

Атопический дерматит: самый убедительный пример

Среди всех дерматологических заболеваний атопический дерматит — вероятно, то, для которого доказательства наиболее убедительны.

У многих пациентов наблюдаются:

• значительное снижение бактериального разнообразия;
• размножение Staphylococcus aureus;
• уменьшение некоторых защитных бактерий.

Этот дисбиоз способствует:

• усилению воспаления;
• дополнительному нарушению кожного барьера;
• усилению зуда;
• повышенной восприимчивости к вторичным инфекциям.

И наоборот, когда экзема правильно контролируется, бактериальное разнообразие часто имеет тенденцию к улучшению.

Это наблюдение подкрепляет идею о двунаправленном взаимодействии между воспалением и микробиотой.

Псориаз: взаимосвязь, всё ещё находящаяся в стадии изучения

Псориаз — прежде всего иммунное заболевание.

Однако ряд работ выявил изменения кожной микробиоты у некоторых пациентов.

Результаты порой остаются противоречивыми.

Наблюдались вариации, касающиеся:

• Staphylococcus;
• Corynebacterium;
• Cutibacterium;
• некоторых дрожжей.

На сегодняшний день не существует единой микробиологической подписи псориаза.

Тем не менее исследователи полагают, что некоторые изменения микробиоты могут влиять на интенсивность воспаления или на ответ на определённые методы лечения.

Уровень доказательности остаётся умеренным.

Себорейный дерматит: центральная роль Malassezia

Себорейный дерматит тесно связан с дрожжами рода Malassezia.

Эти микроорганизмы присутствуют у большинства людей.

Тем не менее заболевание развивается лишь у части населения.

Это означает, что присутствия Malassezia недостаточно.

Индивидуальный иммунный ответ, состав кожного сала и равновесие микробиоты, по-видимому, играют определяющую роль.

Некоторые виды Malassezia производят ферменты, способные превращать липиды кожного сала в раздражающие молекулы, которые могут вызывать воспаление у предрасположенных людей.

Отрубевидный лишай: обычно комменсальный гриб

Отрубевидный (разноцветный) лишай также вызывается дрожжами рода Malassezia.

Эти дрожжи входят в состав нормальной микробиоты кожи.

При определённых обстоятельствах — жара, влажность, обильное потоотделение, себорея или иммунодепрессия — они могут принимать нитчатую форму и вызывать характерные поражения.

Это заболевание прекрасно иллюстрирует современную концепцию микробиоты: обычно полезный микроорганизм может стать патогенным при нарушении экологического равновесия.

Хронические раны: глубоко изменённая микробиота

Хронические язвы, пролежни и некоторые трудно заживающие раны часто имеют микробиоту, сильно отличающуюся от микробиоты здоровой кожи.

Исследования показывают:

• снижение разнообразия;
• увеличение биоплёнок;
• сосуществование нескольких условно-патогенных бактерий.

В отличие от острых инфекций, эти раны обычно не находятся под преобладанием одного вида.

Речь идёт о настоящих микробных сообществах, способных взаимодействовать между собой.

Такая коллективная организация отчасти объясняет сложность лечения.

Современные исследования пытаются разработать подходы, способные разрушать эти биоплёнки, не уничтожая всю микробиоту.

Кожные инфекции: сохранить равновесие после лечения

Бактериальные инфекции часто требуют антибиотикотерапии.

Тем не менее ряд исследований показывает, что микробиоте иногда требуется несколько недель или даже несколько месяцев, чтобы восстановить равновесие после некоторых курсов антибиотиков.

Это наблюдение поднимает важный вопрос: как эффективно лечить инфекцию, сохраняя при этом защитные бактерии?

Это одна из причин, по которой современные рекомендации поощряют разумное применение антибиотиков — с адаптированной длительностью и избеганием длительных назначений, когда они не являются необходимыми.

Гипергидроз: изменённая микробиота, но не доказанная причина

Гипергидроз не вызывается микробиотой.

Он является следствием избыточной активности потовых желёз.

Однако избыток потоотделения глубоко изменяет кожную среду.

Эта дополнительная влажность благоприятствует:

• некоторым бактериям складок;
• дрожжам;
• изменениям запаха тела;
• иногда некоторым дерматитам.

Эффективные методы лечения гипергидроза часто восстанавливают среду, более благоприятную для равновесия микробиоты.

Однако доказательств пока недостаточно, чтобы приписать микробиоте причинную роль в этом заболевании.

Акне, розацеа и антибиотики: эволюция стратегий

На протяжении многих лет антибиотики назначались на несколько месяцев при некоторых воспалительных заболеваниях.

Сегодня эта стратегия постепенно ставится под сомнение.

Причин несколько:

• развитие бактериальной устойчивости;
• снижение микробного разнообразия;
• длительное нарушение кожной экосистемы;
• влияние на кишечную микробиоту.

Международные рекомендации теперь отдают предпочтение:

• более целенаправленному лечению;
• ограниченной длительности;
• сочетанию с другими терапевтическими подходами, чтобы максимально сократить длительное воздействие антибиотиков.

Существуют ли заболевания, напрямую вызванные дисбиозом?

Это, вероятно, один из самых частых вопросов.

Ответ нюансирован.

На сегодняшний день лишь немногие дерматологические заболевания могут быть отнесены исключительно к дисбиозу.

В большинстве случаев он является одним из факторов наряду с другими:

• генетическим;
• иммунным;
• гормональным;
• средовым;
• метаболическим.

Таким образом, микробиота действует скорее как модулятор, чем как единственный пусковой фактор.

Это различие крайне важно, чтобы избежать чрезмерных интерпретаций современных исследований.

Что на самом деле показывают научные доказательства

Уровни доказательности различаются в зависимости от заболевания.

Убедительные доказательства:

• атопический дерматит;
• роль Malassezia при себорейном дерматите и отрубевидном лишае.

Умеренные доказательства:

• акне;
• розацеа;
• заживление ран.

Пока ограниченные доказательства:

• псориаз;
• старение кожи;
• гипергидроз;
• эстетическая медицина.

Исследования быстро продвигаются, но многие вопросы остаются открытыми.

Поэтому важно отличать перспективные гипотезы от уже установленных знаний.

Микробиота кожи в эстетической и регенеративной медицине: какое влияние на современные методы лечения?

Новое измерение эстетической медицины

Долгое время эстетическая медицина интересовалась главным образом анатомией, старением тканей и методами, позволяющими корректировать видимые признаки возраста.

Сегодня внимание исследователей привлекает новый участник: микробиота кожи.

Каждый эстетический метод в той или иной степени изменяет биологическую среду кожи. Поэтому микроорганизмы, живущие на её поверхности, неизбежно затрагиваются.

Вопрос уже не в том, влияют ли методы лечения на микробиоту, а в том, чтобы понять:

• какие изменения являются преходящими;
• какие из них благоприятны;
• какие могут повышать риск осложнений;
• и как сохранить равновесие этой экосистемы, одновременно оптимизируя эстетические результаты.

Это ещё молодая, но особенно перспективная область исследований.

Любое вмешательство временно изменяет кожную экосистему

Даже при выполнении в оптимальных условиях эстетическая процедура вызывает локальное нарушение.

Это нарушение может затрагивать:

• кожный барьер;
• pH кожи;
• увлажнённость;
• выработку кожного сала;
• местный иммунный ответ;
• экспрессию антимикробных пептидов.

Микробиота активно участвует в возвращении к равновесию.

У большинства пациентов это восстановление происходит быстро.

Однако некоторые факторы могут замедлять это восстановление:

• пожилой возраст;
• сахарный диабет;
• курение;
• кортикостероидная терапия;
• недавняя антибиотикотерапия;
• предсуществующий дисбиоз;
• хронические воспалительные заболевания.

Эти элементы отчасти объясняют, почему два пациента, получающих совершенно одинаковое лечение, могут заживать по-разному.

Лазеры: сложное взаимодействие с микробиотой

Фракционные лазеры, абляционные или неабляционные, намеренно создают микрозоны воздействия, предназначенные для стимуляции регенерации кожи.

В течение первых часов барьерная функция временно снижается.

Эта фаза представляет собой период особенно интенсивного диалога между:

• кератиноцитами;
• иммунными клетками;
• фибробластами;
• микробиотой кожи.

Имеющиеся исследования показывают, что состав микробиоты изменяется в дни после лазерного воздействия, прежде чем постепенно вернуть своё равновесие.

На сегодняшний день нет убедительных доказательств того, что специфическое изменение микробиоты систематически улучшает или ухудшает результаты лазеров. С другой стороны, вероятно, что разнообразная микробиота способствует более гармоничному заживлению.

Химические пилинги

Пилинги вызывают контролируемое отшелушивание поверхностных слоёв кожи.

Они временно изменяют:

• pH кожи;
• сцепление рогового слоя;
• доступность поверхностных липидов.

Эти изменения также приводят к преходящим вариациям микробиоты.

Имеющиеся данные остаются ограниченными, но они предполагают, что микробное равновесие обычно быстро восстанавливается при правильном восстановлении кожи.

Это подчёркивает важность избегать агрессивного ухода или ненужных антисептиков после пилинга, за исключением медицинских показаний.

Микронидлинг: восстанавливать, не нарушая равновесие

Микронидлинг создаёт тысячи микроканалов через эпидермис.

Эта техника стимулирует:

• фибробласты;
• синтез коллагена;
• неоангиогенез;
• естественные механизмы восстановления.

Как и в случае с лазерами, микробиота участвует в восстановлении кожного барьера.

Современные рекомендации подчёркивают:

• тщательную подготовку кожи;
• строгие условия асептики;
• уход после процедуры, уважающий равновесие кожи.

Научные доказательства пока не позволяют утверждать, что специфическая микробиота напрямую улучшает результаты микронидлинга, но ряд работ изучает эту гипотезу.

Инъекции: стерильная техника в живой среде

Инъекции ботулинического токсина, гиалуроновой кислоты, биостимуляторов или полинуклеотидов выполняются в стерильных условиях.

Однако кожа, через которую проходит игла, никогда не является стерильной.

Таким образом, микробиота представляет собой первый интерфейс между медицинским материалом и организмом.

Риск инфекции остаётся крайне низким при соблюдении правил асептики.

С другой стороны, чрезмерная или повторная дезинфекция вне медицинских процедур не приносит доказанной пользы и может в долгосрочной перспективе нарушить равновесие микробиоты.

Полинуклеотиды: область, всё ещё мало изученная

Полинуклеотиды используются для улучшения:

• качества кожи;
• увлажнённости;
• восстановления тканей;
• стимуляции фибробластов.

На сегодняшний день очень немногие исследования оценивали их прямое взаимодействие с микробиотой кожи.

Наблюдаемые эффекты, по-видимому, связаны главным образом с:

• модуляцией воспаления;
• восстановлением тканей;
• улучшением внеклеточного матрикса.

Тем не менее возможно, что эти изменения косвенно создают среду, более благоприятную для поддержания сбалансированной микробиоты.

Эту гипотезу ещё предстоит подтвердить.

Скинбустеры

Скинбустеры улучшают главным образом увлажнённость дермы.

Лучше увлажнённая кожа обычно демонстрирует:

• более эффективную барьерную функцию;
• лучшую эластичность;
• уменьшение незаметной потери воды.

Поскольку качество барьера напрямую влияет на микробиоту, некоторые исследователи интересуются косвенным воздействием этих методов.

На сегодняшний день ни одно клиническое исследование не демонстрирует стойкого изменения микробиоты после скинбустеров.

Экзосомы: много обещаний, всё ещё мало определённости

Экзосомы представляют собой одну из самых динамичных областей регенеративной медицины.

Они переносят:

• белки;
• липиды;
• матричные РНК;
• микроРНК;
• сигнальные факторы.

Их цель — способствовать клеточной коммуникации.

Несколько научных групп в настоящее время изучают их взаимодействие с:

• фибробластами;
• кератиноцитами;
• иммунными клетками.

Их прямое влияние на микробиоту остаётся очень слабо документированным.

Вероятно, экзосомы изменяют прежде всего иммунную среду кожи, что могло бы косвенно влиять на микробную экосистему.

Однако доказательств пока недостаточно, чтобы делать окончательные выводы.

PRP

Обогащённая тромбоцитами плазма содержит множество факторов роста.

Она стимулирует:

• восстановление тканей;
• ангиогенез;
• пролиферацию клеток;
• синтез коллагена.

И здесь исследования, оценивающие микробиоту, редки.

PRP, по-видимому, действует главным образом на клетки человека, а не непосредственно на микроорганизмы.

Любое взаимодействие с микробиотой представляется вторичным и всё ещё во многом неизученным.

Старение кожи и микробиота

Старение кожи зависит не только от коллагена или эластина.

С возрастом происходит несколько изменений:

• снижение выработки кожного сала;
• нарушение кожного барьера;
• уменьшение некоторых бактериальных популяций;
• изменение микробного разнообразия.

Эти изменения могли бы способствовать:

• сухости кожи;
• хрупкости кожи;
• некоторым инфекциям;
• более медленному заживлению.

Исследователи теперь изучают концепцию «старения микробиоты», которое могло бы сопровождать биологическое старение кожи.

Inflammaging: новое направление

Термин inflammaging обозначает хроническое воспаление низкой интенсивности, сопровождающее старение.

Это воспаление находится под влиянием многих факторов:

• генетики;
• воздействия солнца;
• загрязнения окружающей среды;
• питания;
• стресса;
• кишечной микробиоты;
• кожной микробиоты.

Ряд работ предполагает, что снижение микробного разнообразия могло бы способствовать этому хроническому воспалению.

И наоборот, сохранение сбалансированной микробиоты могло бы помочь поддерживать кожу более устойчивой к старению.

Эта гипотеза в настоящее время является предметом многочисленных исследований.

Косметика «microbiome-friendly»

В последние несколько лет многие продукты заявляют, что «бережно относятся к микробиоте».

Однако это выражение не всегда чётко определено.

Косметическое средство, действительно разработанное для сохранения микробиоты, должно:

• уважать физиологический pH кожи;
• избегать ненужных антисептиков;
• ограничивать раздражающие вещества;
• сохранять барьерную функцию;
• оцениваться по научным критериям.

На сегодняшний день клинические доказательства остаются ограниченными для многих маркетинговых утверждений.

Поэтому крайне важно отличать рекламные аргументы от имеющихся научных данных.

Эстетическая медицина завтрашнего дня, вероятно, будет более экологичной

Современная тенденция состоит в поиске методов, способных стимулировать естественные способности кожи к восстановлению, а не заменять их.

Этот подход прекрасно согласуется с формирующимися знаниями о микробиоте.

Цель, вероятно, будет уже не только в получении немедленного эстетического результата, но и в сохранении благоприятной биологической среды в долгосрочной перспективе.

Это могло бы привести к разработке персонализированных методов лечения, объединяющих:

• генетический профиль;
• микробиоту;
• привычки образа жизни;
• иммунные характеристики каждого пациента.

Что на самом деле говорят научные доказательства

Имеющиеся данные сегодня позволяют утверждать, что:

• эстетические методы временно изменяют микробиоту;
• эти изменения, как правило, преходящи;
• быстрое восстановление кожного барьера способствует возвращению к равновесию.

С другой стороны, доказательства остаются ограниченными в отношении:

• прямого воздействия полинуклеотидов на микробиоту;
• воздействия экзосом на кожную экосистему;
• пользы так называемой косметики «microbiome-friendly»;
• возможности предсказывать эстетические результаты на основе микробиоты пациента.

Эти области представляют собой основные направления исследований на ближайшие годы.

Ось кишечник–кожа: как наша кишечная микробиота влияет на здоровье кожи

Долго не подозреваемая связь

На протяжении многих лет кожа и кишечник изучались как два полностью независимых органа.

Сегодня этот взгляд глубоко изменился.

Исследования показывают, что кишечник, его микробиота, иммунная система и кожа постоянно общаются между собой.

Это взаимодействие теперь известно под названием оси кишечник–кожа (gut-skin axis).

Это не означает, что все заболевания кожи происходят из кишечника, ни что изменение питания позволяет вылечить дерматоз.

С другой стороны, научные данные указывают, что состояние кишечной микробиоты может влиять на системное воспаление, иммунный ответ, некоторые метаболические функции и, косвенно, на ряд кожных заболеваний.

Этот подход открывает новые терапевтические перспективы, но требует также большой осторожности, чтобы избежать упрощений и необоснованных обещаний.

Кишечная микробиота: ещё более обширная экосистема

Если микробиота кожи впечатляет, то микробиота кишечника впечатляет ещё больше.

Она включает несколько десятков тысяч видов микроорганизмов.

У взрослого человека, по оценкам, она содержит несколько сотен миллиардов микроорганизмов, принадлежащих главным образом к типам:

• Firmicutes;
• Bacteroidetes;
• Actinobacteria;
• Proteobacteria;
• Verrucomicrobia.

Эта экосистема играет важнейшую роль в:

• пищеварении;
• производстве витаминов;
• метаболизме желчных кислот;
• ферментации пищевых волокон;
• развитии иммунитета;
• защите от некоторых патогенов.

Она также действует как настоящая метаболическая фабрика, способная производить сотни биологически активных молекул.

Как кишечник общается с кожей?

Эту коммуникацию объясняют несколько механизмов.

Бактериальные метаболиты

Кишечные бактерии производят множество соединений, способных циркулировать в организме.

Среди наиболее изученных:

• короткоцепочечные жирные кислоты (бутират, пропионат, ацетат);
• некоторые производные триптофана;
• витамины;
• полиамины.

Эти молекулы участвуют в:

• иммунной регуляции;
• снижении некоторых воспалительных ответов;
• поддержании кишечного барьера.

Их влияние на кожу в настоящее время является предметом многочисленных исследований.

Иммунная система

Около 70 % иммунных клеток организма связаны с пищеварительным трактом.

Кишечная микробиота участвует в их созревании.

Значительное изменение этого равновесия может влиять на:

• выработку цитокинов;
• регуляторные T-клетки;
• системные воспалительные ответы.

Эти изменения могут затем оказывать влияние на отдалённые органы, в том числе на кожу.

Кишечная проницаемость

Кишечный барьер обычно препятствует проникновению многих молекул в кровоток.

Когда этот барьер становится более проницаемым, некоторые вещества могут проходить легче.

Это увеличение кишечной проницаемости иногда наблюдается при некоторых воспалительных заболеваниях.

Однако важно подчеркнуть, что концепция «дырявого кишечника» часто преувеличивается в Интернете.

Не все заболевания кожи связаны с увеличением этой проницаемости.

Доказательства существуют для некоторых ситуаций, но остаются ограниченными для многих других.

Акне и ось кишечник–кожа

Идея о связи между питанием, кишечником и акне не нова.

Недавние работы предполагают несколько возможных механизмов:

• модуляция воспаления;
• влияние кишечной микробиоты на гормональный метаболизм;
• взаимодействие с инсулином и IGF-1;
• производство противовоспалительных метаболитов.

Однако данных пока недостаточно, чтобы рекомендовать пробиотики всем пациентам с акне.

Традиционные дерматологические методы лечения остаются основой ведения.

Атопический дерматит

Атопический дерматит — вероятно, одно из заболеваний, при котором связи между кишечной микробиотой и кожей изучены лучше всего.

У некоторых младенцев различия кишечной микробиоты предшествуют появлению экземы.

Это не означает, что эти изменения напрямую вызывают болезнь.

Тем не менее они могли бы влиять на созревание иммунной системы в первые годы жизни.

У взрослых результаты остаются более вариабельными.

Псориаз

Псориаз связан с хроническим системным воспалением.

Ряд исследований показывает, что у некоторых пациентов имеются изменения кишечной микробиоты.

Тем не менее:

• результаты неоднородны;
• не выявлено ни одной универсальной бактериальной подписи;
• в настоящее время не существует утверждённого лечения, специфически направленного на кишечную микробиоту при этом заболевании.

Исследования активно продолжаются.

Розацеа

Розацеа представляет собой ещё один интересный пример.

Ряд исследований предполагает связь с некоторыми заболеваниями пищеварительной системы:

• инфекция Helicobacter pylori (спорная связь);
• избыточный бактериальный рост тонкой кишки (SIBO) у некоторых пациентов;
• воспалительные заболевания пищеварительной системы.

Эти ассоциации касаются не всех пациентов.

Международные рекомендации не советуют систематический скрининг при отсутствии пищеварительных симптомов.

Питание: важный фактор

Кишечная микробиота чрезвычайно чувствительна к питанию.

Иногда достаточно нескольких дней, чтобы изменить её состав.

Пищевые привычки, богатые:

• волокнами;
• овощами;
• фруктами;
• бобовыми;
• цельными злаками;
• ферментированными продуктами,

как правило, способствуют большему микробному разнообразию.

И наоборот, питание, очень богатое:

• ультрапереработанными продуктами;
• рафинированными сахарами;
• насыщенными жирами,

часто связано со снижением этого разнообразия.

Однако важно помнить, что ни один отдельный продукт сам по себе не может надолго улучшить или ухудшить дерматологическое заболевание.

Значение имеет весь образ жизни в целом.

Волокна: вероятно, настоящие союзники микробиоты

Пищевые волокна являются основным источником энергии для многих кишечных бактерий.

Их ферментация производит короткоцепочечные жирные кислоты.

Бутират, в частности, связан с рядом благоприятных эффектов:

• поддержание кишечного барьера;
• иммунная модуляция;
• снижение некоторых воспалительных ответов.

Эти наблюдения объясняют, почему рекомендации по питанию делают больший акцент на волокнах, чем на пищевых добавках.

Пробиотики

Пробиотики — это живые микроорганизмы, вводимые с целью принести пользу здоровью.

Не все штаммы эквивалентны.

Их эффекты зависят от:

• вида;
• штамма;
• дозы;
• длительности приёма.

В дерматологии результаты вариабельны.

Доказательства наиболее обнадёживающи в некоторых ситуациях:

• профилактика атопического дерматита у некоторых младенцев группы риска (в зависимости от используемых штаммов);
• умеренное улучшение некоторых сопутствующих пищеварительных симптомов.

Для акне, псориаза или розацеа данных пока недостаточно, чтобы рекомендовать их систематическое применение.

Пребиотики

Пребиотики — это неперевариваемые вещества, способствующие росту некоторых полезных бактерий.

Они включают, в частности:

• инулин;
• фруктоолигосахариды;
• галактоолигосахариды.

Их главная ценность — питать уже присутствующую микробиоту, а не привносить новые бактерии.

Постбиотики

Постбиотики представляют собой развивающуюся область.

Они соответствуют молекулам, производимым микроорганизмами:

• метаболиты;
• клеточные фрагменты;
• пептиды;
• ферменты.

В отличие от пробиотиков, они не содержат живых бактерий.

В настоящее время изучается несколько дерматологических применений.

Результаты обнадёживают, но всё ещё предварительны.

Симбиотики

Симбиотики объединяют:

• пробиотик;
• пребиотик.

Цель — улучшить выживаемость вводимых бактерий.

Клинические данные в дерматологии остаются ограниченными.

Пищевые добавки: осторожно с чрезмерными обещаниями

Рынок добавок, предназначенных для микробиоты, переживает впечатляющий рост.

Тем не менее не все составы основаны на убедительных научных доказательствах.

Прежде чем рекомендовать добавку, следует задать несколько вопросов:

• какие штаммы были изучены?
• существуют ли контролируемые клинические испытания?
• для какого показания?
• в течение какого времени?
• с каким уровнем доказательности?

Отсутствие стандартизации сегодня является одним из основных ограничений этого сектора.

Сон, стресс и физическая активность

Кишечная микробиота также находится под влиянием:

• качества сна;
• циркадного ритма;
• хронического стресса;
• регулярной физической активности.

Эти факторы косвенно изменяют:

• гормоны;
• воспаление;
• иммунные ответы.

Они, вероятно, участвуют в пользе, наблюдаемой при комплексном подходе к здоровью.

Персонализированная медицина: реалистичная перспектива?

Можно ли представить, что однажды каждый пациент будет получать полный анализ своей микробиоты перед дерматологическим лечением?

С научной точки зрения эта идея привлекательна.

На практике сохраняется ряд препятствий:

• высокая индивидуальная вариабельность;
• отсутствие универсальных референсных значений;
• стоимость анализов;
• сложность интерпретации.

Персонализированная медицина микробиоты — вероятно, реальность будущего, но она пока не интегрирована в рутинную клиническую практику.

Что на самом деле показывают научные доказательства

Современные данные позволяют утверждать, что:

• кишечник и кожа общаются через иммунные, метаболические и эндокринные пути;
• питание, богатое волокнами, способствует разнообразной кишечной микробиоте;
• кишечная микробиота косвенно влияет на некоторые воспалительные ответы.

С другой стороны, доказательства остаются ограниченными в отношении:

• систематического применения пробиотиков при дерматологических заболеваниях;
• так называемых «восстанавливающих микробиоту» диет;
• коммерческих тестов микробиоты, предлагаемых широкой публике.

Осторожный, основанный на доказательствах подход остаётся необходимым.

Микробиота кожи: что наука действительно доказывает, что остаётся гипотетическим, и перспективы на будущее

Дисциплина в разгаре революции… но всё ещё молодая

Микробиота кожи сегодня — одна из самых динамичных областей дерматологии.

Каждый год по этой теме публикуется несколько тысяч научных статей.

Тем не менее важно напомнить один фундаментальный момент: накопление исследований не означает автоматически, что знания являются окончательными.

В настоящее время мы переживаем переходный период.

Некоторые открытия уже прочно установлены.

Другие остаются многообещающими, но всё ещё требуют подтверждения.

Наконец, многие утверждения, широко распространяемые в Интернете, не опираются ни на какие надёжные научные доказательства.

Понимание этой иерархии доказательств необходимо, чтобы отличать науку от маркетинга.

Что наука доказывает сегодня с высоким уровнем доказательности

Ряд фактов теперь широко признан научным сообществом.

Исследования согласованно показывают, что:

• кожа обладает чрезвычайно богатой и разнообразной микробиотой;
• каждая область тела обладает собственной микробной экосистемой;
• микробиота постоянно ведёт диалог с иммунной системой;
• снижение бактериального разнообразия наблюдается при некоторых воспалительных заболеваниях, в частности при атопическом дерматите;
• Malassezia играет важную роль при себорейном дерматите и отрубевидном лишае;
• микробиота участвует в защите от некоторых патогенов благодаря явлению колонизационной резистентности;
• антибиотики глубоко изменяют микробиоту кожи и кишечника.

Эти элементы составляют сегодня основу знаний.

Что представляется весьма вероятным, но всё ещё находится в стадии подтверждения

Другие наблюдения хорошо согласуются с современными данными, не будучи полностью доказанными.

Вероятно, что:

• некоторые бактериальные штаммы важнее, чем сами виды;
• микробиота влияет на качество заживления ран;
• состав микробиоты участвует в старении кожи;
• взаимодействия между кишечной микробиотой и кожей объясняют часть некоторых воспалительных заболеваний;
• восстановление разнообразной микробиоты улучшает стабильность некоторых дерматозов.

Эти гипотезы подкреплены многочисленными исследованиями, но всё ещё требуют крупномасштабных клинических испытаний.

Что сегодня остаётся спекулятивным

И наоборот, ряд утверждений широко распространён, не имея достаточного уровня доказательности.

Например:

• что тест микробиоты позволил бы выбрать лучшее эстетическое лечение;
• что существует «идеальная» микробиота;
• что пробиотики излечивают акне;
• что все кожные заболевания происходят из кишечного дисбиоза;
• что косметика «microbiome-friendly» систематически превосходит другие;
• что трансплантация кожной микробиоты быстро станет обычным методом лечения.

Эти идеи интересны, но сегодня они выходят за рамки имеющихся научных данных.

Основные ограничения современных исследований

Изучение микробиоты особенно сложно.

Ряд трудностей объясняет, почему некоторые публикации приходят к разным результатам.

Огромная индивидуальная вариабельность

Каждый человек обладает уникальной микробной подписью.

Два совершенно здоровых человека могут иметь очень разную микробиоту.

Эта вариабельность чрезвычайно усложняет сравнения.

Различные методы анализа

В зависимости от исследования учёные используют:

• секвенирование гена 16S;
• дробовую (shotgun) метагеномику;
• метатранскриптомику;
• метаболомику.

Эти методы анализируют не совсем одни и те же параметры.

Поэтому напрямую сравнивать их результаты сложно.

Постоянная эволюция

Микробиота постоянно меняется.

На неё влияют:

• время года;
• возраст;
• сон;
• питание;
• косметика;
• климат;
• лекарства;
• гормоны;
• стресс.

Поэтому один-единственный образец представляет собой лишь моментальный снимок.

Корреляция или причинность?

Это, вероятно, самая важная трудность.

Когда исследование показывает, что у пациента с розацеа иная микробиота, возможны несколько объяснений:

• микробиота способствует заболеванию;
• заболевание изменяет микробиоту;
• третий фактор одновременно влияет на оба.

Различение этих механизмов требует особенно сложных испытаний.

Крупные ошибки интерпретации

Медийный успех микробиоты привёл к ряду перегибов.

Первый состоит в приписывании микробиоте практически всех заболеваний.

Этот подход научно ошибочен.

Микробиота — важный участник.

Она почти никогда не является единственной виновницей.

Дерматологические заболевания, как правило, являются результатом сочетания факторов:

• генетических;
• иммунных;
• гормональных;
• средовых;
• метаболических;
• микробиологических.

Микробиота является частью этого целого.

Она его не заменяет.

Маркетинговые перегибы

Термин «микробиота» стал важным коммерческим аргументом.

Сегодня многие продукты заявляют, что:

• защищают микробиоту;
• восстанавливают микробиоту;
• уравновешивают микробиоту;
• реставрируют микробиоту.

Тем не менее немногие производители уточняют:

• какие виды затрагиваются;
• какие исследования были проведены;
• какие биологические критерии были оценены;
• какова длительность наблюдаемых эффектов.

Поэтому потребитель должен оставаться осторожным.

Использование слова «микробиота» на упаковке не является научным доказательством.

Коммерческие тесты микробиоты

В последние несколько лет ряд компаний предлагает анализы микробиоты кожи или кишечника.

Эти обследования привлекательны.

Однако сохраняется ряд ограничений:

• отсутствие универсальных нормальных значений;
• недостаток стандартизации методов;
• всё ещё сложная интерпретация;
• мало подтверждённых терапевтических применений.

В настоящее время эти тесты остаются главным образом исследовательскими инструментами.

Их использование в клинической практике следует интерпретировать с осторожностью.

Новые терапевтические направления

Исследования в настоящее время изучают несколько особенно перспективных подходов.

Бактериофаги

Бактериофаги могли бы позволить воздействовать на некоторые патогенные бактерии, не уничтожая всю микробиоту.

Этот подход особенно интересен при акне и некоторых устойчивых инфекциях.

Кожные пробиотики

В отличие от пищеварительных пробиотиков, они наносились бы непосредственно на кожу.

Проводится несколько испытаний.

Уровень доказательности остаётся умеренным.

Постбиотики

Некоторые молекулы, естественно производимые микробиотой, могли бы использоваться как методы лечения.

Эта стратегия позволила бы избежать использования живых бактерий.

Антимикробные пептиды

Синтез пептидов, вдохновлённых естественными защитными механизмами кожи, представляет собой особенно активную область.

Они могли бы ограничивать некоторые инфекции, при этом в большей степени бережно относясь к микробиоте.

Прецизионная косметика

В будущем, вероятно, некоторые средства ухода будут адаптированы к:

• микробиоте;
• типу кожи;
• воспалительному профилю;
• генетическому наследию.

Однако эта персонализированная медицина всё ещё находится в разработке.

Искусственный интеллект

Искусственный интеллект также начинает преобразовывать исследования микробиоты.

Метагеномные анализы производят миллионы данных.

ИИ позволяет:

• выявлять сложные микробные профили;
• обнаруживать взаимодействия, невидимые для классического анализа;
• строить предсказательные модели.

Эти инструменты могли бы значительно ускорить открытия ближайших лет.

Как, вероятно, будет выглядеть дерматология завтрашнего дня?

Маловероятно, что классические методы лечения исчезнут.

С другой стороны, они, вероятно, будут дополнены подходами, направленными на сохранение или восстановление равновесия микробиоты.

Дерматология постепенно станет более персонализированной.

Выбор методов лечения мог бы учитывать:

• клинические характеристики пациента;
• его иммунный фон;
• его образ жизни;
• его микробиоту;
• его генетический профиль.

Эта эволюция потребует ещё нескольких лет исследований, но она уже началась.

Анализ Valorian

Микробиота кожи, несомненно, представляет собой одно из важнейших достижений современной дерматологии.

Однако энтузиазм, вызванный этой областью, не должен приводить к переоценке современных знаний.

В Clínica Valorian мы считаем, что микробиота является фундаментальным элементом здоровья кожи, но всегда в рамках комплексного подхода, объединяющего генетику, гормоны, образ жизни, питание, воздействие солнца, медицинское лечение и особенности каждого пациента.

Это видение объясняет наш интерес к уходу, направленному на сохранение барьерной функции, ограничение ненужных агрессивных воздействий и содействие физиологическому восстановлению кожи.

С другой стороны, мы сохраняем осторожность в отношении коммерческих обещаний, приписывающих микробиоте недоказанные преимущества.

Наш подход остаётся решительно основанным на самых надёжных доступных научных доказательствах.

Общее заключение

Открытие микробиоты кожи представляет собой одно из важнейших достижений современной дерматологии.

Оно напоминает нам, что кожа — это не просто орган защиты, а настоящая живая экосистема, в которой клетки человека и микроорганизмы постоянно взаимодействуют.

Это новое видение глубоко меняет наш способ понимания многих воспалительных заболеваний, заживления ран, старения кожи и, шире, профилактической медицины.

Однако важно сохранять строгий подход. Хотя некоторые знания сегодня прочно установлены, другие всё ещё находятся на стадии подтверждения.

Будущее, вероятно, принадлежит более экологичной, более персонализированной дерматологии, в большей степени основанной на понимании взаимодействий между хозяином, его иммунной системой и его микробиотой.

Обязательство Valorian

В Clínica Valorian мы считаем, что микробиота кожи является одним из формирующихся столпов современной дерматологии.

Наш подход основан на трёх принципах:

• Сохранять: ограничивать ненужные агрессивные воздействия на кожный барьер и микробную экосистему.
• Восстанавливать: способствовать физиологическому заживлению и поддерживать функциональную кожу ещё до стремления к эстетическому результату.
• Персонализировать: адаптировать лечение к пациенту в целом, учитывая его особенности, образ жизни, воспалительное состояние и самые последние научные данные.

Микробиоту следует рассматривать не как моду, а как новую научную парадигму, обогащающую наше понимание кожи. И наоборот, коммерческие обещания, выходящие за рамки имеющихся доказательств, следует воспринимать с осторожностью.

Наше обязательство — предлагать медицину, основанную на доказательствах, интегрируя инновации, когда они подтверждены, и сохраняя критический подход к рекламным заявлениям.