Псориаз и ВМД: новое исследование предполагает повышенный риск для глаз

Резюме

Псориаз обычно известен своими красными шелушащимися бляшками, но он не ограничивается кожей. Это хроническое воспалительное заболевание, которое может сопровождаться поражением суставов, метаболическими и сердечно-сосудистыми нарушениями.

Американское исследование, представленное в 2025 году, теперь предполагает, что у людей с псориазом также может быть повышен риск развития возрастной макулярной дегенерации, или ВМД.

Исследователи наблюдали повышение риска как сухой, так и влажной ВМД у пациентов с псориазом. Они также установили, что у людей, получавших биологическую терапию, риск был ниже, чем у тех, кого лечили только местными кортикостероидами.

Эти результаты важны, но остаются наблюдательными. Они не позволяют ни утверждать, что псориаз напрямую вызывает ВМД, ни назначать биологическую терапию с целью профилактики заболевания сетчатки.

Что такое ВМД?

Возрастная макулярная дегенерация — заболевание, поражающее макулу, центральную зону сетчатки, необходимую для тонкого зрения. Оно может постепенно ухудшать:

• чтение;
• распознавание лиц;
• вождение;
• восприятие деталей;
• центральное зрение.

Периферическое зрение обычно сохраняется. Различают две основные формы.

Сухая ВМД

Сухая, или неэкссудативная, форма наиболее распространена. Она обычно прогрессирует медленно и характеризуется накоплением отложений под сетчаткой, называемых друзами, а иногда прогрессирующей атрофией клеток сетчатки.

Влажная ВМД

Влажная, или экссудативная, форма встречается реже, но потенциально более агрессивна. Она связана с образованием аномальных кровеносных сосудов под сетчаткой, которые могут пропускать жидкость или кровоточить. Без лечения потеря зрения может быть быстрой.

Зачем изучать ВМД у пациентов с псориазом?

Псориаз сегодня рассматривается как системное воспалительное заболевание. У некоторых людей воспаление затрагивает не только кожу. Оно может сочетаться с:

• ожирением;
• инсулинорезистентностью;
• диабетом;
• артериальной гипертензией;
• нарушениями липидного обмена;
• повышением сердечно-сосудистого риска;
• псориатическим артритом.

Некоторые из этих факторов также связаны с риском ВМД. Поэтому исследователи выдвинули гипотезу, что псориаз и ВМД могут иметь общие биологические механизмы, в частности хроническое воспаление, окислительный стресс и нарушения липидного обмена. Аномальное накопление липидов в тканях сетчатки действительно входит в число изучаемых при ВМД механизмов, а нарушение регуляции липидов часто встречается при системном псориазе.

Как проводилось исследование?

Команда Рочестерского университета провела ретроспективное исследование на основе американских электронных медицинских карт. В него вошли 22 901 пациент старше 55 лет с псориазом. Исследователи сравнили их с тремя сопоставленными контрольными группами:

• пациенты, наблюдаемые по поводу меланоцитарных невусов;
• пациенты с большой депрессией;
• люди, прошедшие офтальмологический осмотр.

Выбор нескольких контрольных групп был направлен на снижение некоторых систематических ошибок, в частности того, что люди с хроническим заболеванием обращаются к врачу чаще и могут чаще получать диагноз. Пациенты, у которых уже была ВМД в начале исследования, были исключены. База данных охватывала пятнадцать лет с анализом событий за примерно десять лет наблюдения.

Какие результаты были получены?

По сравнению с группой большой депрессии у людей с псориазом был:

• общий риск ВМД выше на 56 %;
• риск влажной ВМД выше на 40 %;
• риск сухой ВМД выше на 13 %.

По сравнению с группой, наблюдаемой по поводу меланоцитарных невусов, общий риск ВМД был выше на 21 %. Эти различия показывают, что величина риска варьирует в зависимости от выбранной группы сравнения.

Следует также различать относительный и абсолютный риск. Относительное увеличение на 40 или 56 % не означает, что у большинства пациентов разовьётся ВМД. Индивидуальный риск также зависит от возраста, курения, генетики, семейного анамнеза и сердечно-сосудистого состояния.

Снижают ли биопрепараты риск ВМД?

В дополнительном анализе исследователи сравнили пациентов с псориазом, получавших биологическую терапию, с теми, кто получал только местные кортикостероиды и никогда не получал биопрепаратов. У пациентов на биопрепаратах риск ВМД был на 27 % ниже.

Это наблюдение интересно, но не доказывает прямого защитного эффекта. Возможны несколько объяснений:

• лучший контроль системного воспаления;
• различия в медицинском наблюдении;
• различия в возрасте или сопутствующих заболеваниях;
• особый отбор пациентов, получающих биопрепараты;
• косвенное изменение метаболических факторов.

Даже при статистическом сопоставлении наблюдательное исследование не может устранить все искажающие факторы.

Какие биопрепараты затронуты?

Биопрепараты, применяемые при псориазе, воздействуют на разные воспалительные пути, в частности TNF-α, интерлейкин 17, интерлейкин 23 и общую субъединицу IL-12/23. Имеющееся исследование не позволяет с уверенностью определить, является ли какой-либо класс более защитным, чем другой. Поэтому было бы ошибочно заключить, что анти-TNF, анти-IL-17 или анти-IL-23 по отдельности предотвращают ВМД. Потребуются более детальные анализы — по молекуле и по длительности воздействия.

Вызывает ли псориаз напрямую ВМД?

Это не доказано. Связь может быть обусловлена несколькими общими факторами.

Курение

Табак — важный фактор риска ВМД. Он также связан с более тяжёлым псориазом у некоторых людей.

Ожирение и метаболические нарушения

Избыточный вес, нарушения липидного обмена, диабет и гипертензия могут способствовать сосудистым и ретинальным заболеваниям.

Возраст

Риск ВМД резко возрастает с возрастом. Поэтому возраст остаётся гораздо более значимым фактором, чем одно лишь наличие псориаза.

Хроническое воспаление

Стойкая активация некоторых воспалительных путей может способствовать сосудистым и тканевым изменениям, общим для кожи и сетчатки.

Доступ к медицинской помощи

Люди, получающие биопрепараты, часто наблюдаются более регулярно, что может влиять на профилактику, скрининг и коррекцию других факторов риска.

Может ли псориаз уже иначе затрагивать глаза?

Да. Псориаз может сочетаться с несколькими глазными проявлениями, независимо от ВМД: сухость глаз, блефарит, конъюнктивит, поражение век и увеит (особенно при псориатическом артрите). Поэтому глазной дискомфорт у человека с псориазом не обязательно соответствует ВМД. Характер симптомов, возраст и офтальмологический осмотр помогают ориентировать диагноз.

Какие симптомы требуют срочной консультации?

Срочная офтальмологическая консультация рекомендуется при:

• внезапном или прогрессирующем снижении центрального зрения;
• прямых линиях, кажущихся волнистыми;
• искажении букв или предметов;
• появлении тёмного пятна в центре зрения;
• необычной трудности при чтении;
• новой разнице между двумя глазами.

Эти признаки не специфичны для ВМД, но оправдывают обследование. Простой тест — регулярно смотреть на сетку Амслера, поочерёдно каждым глазом. О любом новом искажении следует сообщить медицинскому специалисту.

Нужно ли организовать систематический скрининг у всех пациентов с псориазом?

На данном этапе нет. Авторы исследования рекомендуют следовать обычным офтальмологическим рекомендациям и быстро обращаться при изменении зрения. Они уточняют, что данных пока недостаточно для введения специальной программы скрининга для всех пациентов с псориазом. Тем не менее более внимательное наблюдение может быть разумным у людей, сочетающих несколько факторов риска:

• возраст старше 55 или 60 лет;
• курение;
• семейный анамнез ВМД;
• сердечно-сосудистое заболевание;
• гипертензия;
• нарушения липидного обмена;
• зрительные симптомы;
• давний или тяжёлый псориаз.

Можно ли предотвратить ВМД?

Абсолютной профилактики не существует, но некоторые факторы поддаются изменению. Основные меры:

• бросить курить;
• контролировать артериальное давление;
• лечить диабет и нарушения липидного обмена;
• поддерживать регулярную физическую активность;
• отдавать предпочтение питанию, богатому зелёными овощами, фруктами, бобовыми и рыбой;
• проходить офтальмологическое наблюдение с учётом возраста и факторов риска.

Добавки типа AREDS2 не рекомендуются любому человеку просто потому, что у него псориаз. Они предназначены для некоторых уже диагностированных форм ВМД по рекомендации офтальмолога.

Нужно ли менять лечение псориаза?

Нет, не на основании только этого исследования. Биопрепарат должен назначаться для лечения умеренного или тяжёлого псориаза либо псориатического артрита согласно утверждённым показаниям. Его не следует начинать только для профилактики ВМД. Точно так же пациент на биопрепарате не должен считать себя защищённым от заболеваний сетчатки. Другие факторы риска остаются важными, и обычное наблюдение за зрением по-прежнему необходимо.

Что это исследование не доказывает

Это исследование не доказывает, что:

• псориаз напрямую вызывает ВМД;
• у каждого человека с псориазом разовьётся макулярное заболевание;
• биопрепараты предотвращают ВМД;
• какой-то конкретный класс биопрепаратов лучше защищает сетчатку;
• местные кортикостероиды сами по себе повышают риск;
• интенсивный офтальмологический скрининг необходим всем пациентам;
• более агрессивное лечение лёгкого псориаза снизит риск для глаз.

Это ретроспективное исследование, представленное на конгрессе. Его результаты порождают гипотезы и должны быть воспроизведены в проспективных исследованиях и в полных рецензируемых публикациях.

Анализ Valorian

Это исследование подкрепляет важную мысль: псориаз больше не следует рассматривать как заболевание, ограниченное поверхностью кожи. У некоторых пациентов он вписывается в общий воспалительный контекст, сочетающий суставной, метаболический и сердечно-сосудистый риск. Поэтому гипотеза о связи с ВМД биологически правдоподобна.

Однако слово «подтверждено» было бы преждевременным. Исследование показывает связь, а не причинно-следственное отношение. Снижение риска, наблюдаемое при биологической терапии, может отражать лучший контроль воспаления, но также и различия между леченными группами.

Для Valorian наиболее разумное клиническое следствие двойное: включать здоровье зрения в общую оценку пожилых пациентов с псориазом; активно контролировать общие факторы риска, в частности табак, гипертензию, диабет, ожирение и нарушения липидного обмена. Цель — не чрезмерно медикализировать всех пациентов, а избежать того, чтобы системное воспалительное заболевание лечилось только через видимое лечение кожных бляшек.