15 minutes de contractions musculaires intenses : une expérience médicale inattendue en pleine rue

Une scène inattendue en sortant d'un restaurant

Je venais de sortir d'un restaurant et je marchais dans la rue lorsque j'aperçus un jeune homme d'environ 25 ans, assis par terre et entouré de plusieurs personnes.

Quelque chose n'allait pas.

Je m'approchai pour tenter de l'aider et, après m'être identifié comme médecin, je commençai à évaluer son état.

Le jeune homme présentait des contractions musculaires extrêmement intenses. Ses mains étaient complètement bloquées, ses bras raides et sa mâchoire fortement contractée. Il semblait ressentir une douleur très importante.

Ses yeux restaient fermés avec une telle force que je dus écarter ses paupières pour observer ses pupilles. Je pus constater qu'elles étaient dilatées, bien que ce seul constat ne permît d'établir aucun diagnostic.

Sa respiration était irrégulière et haletante.

Il y avait cependant un détail fondamental : le patient demeurait conscient.

Il entendait mes questions, semblait les comprendre et parvenait à répondre, bien qu'avec une grande difficulté en raison de l'intensité de l'épisode.

Je n'observai pas de perte complète de conscience.

Ma première suspicion : une crise de tétanie

Face à ces contractions musculaires, et notamment au blocage des mains et des bras, ma première hypothèse fut une crise de tétanie.

La tétanie est un syndrome caractérisé par une augmentation de l'excitabilité neuromusculaire pouvant provoquer des spasmes, des contractions soutenues, une rigidité et des douleurs.

L'un de ses signes les plus connus est le spasme carpopédal, qui produit une posture caractéristique des mains, parfois appelée « main d'accoucheur ».

Mais une crise de tétanie ne constitue pas, en elle-même, un diagnostic définitif.

Elle peut survenir par différents mécanismes, notamment des perturbations du calcium, du magnésium ou des modifications importantes de l'équilibre acido-basique de l'organisme.

Quelle relation existe-t-il entre la respiration et le calcium ?

Lorsqu'une personne hyperventile, elle élimine un excès de dioxyde de carbone. Cela peut provoquer une alcalose respiratoire, c'est-à-dire une augmentation du pH sanguin.

Dans ce contexte, la liaison du calcium aux protéines plasmatiques augmente, notamment à l'albumine, et la fraction de calcium ionisé diminue transitoirement.

Le calcium ionisé participe directement au fonctionnement des cellules nerveuses et musculaires.

Sa diminution peut augmenter l'excitabilité neuromusculaire et déclencher des spasmes douloureux, même lorsque la concentration totale de calcium dans le sang est normale.

Cependant, à ce moment-là, je ne disposais ni d'une gazométrie ni d'un dosage du calcium ionisé. Je ne pouvais donc pas confirmer ce mécanisme.

Et si ce n'était pas une crise de tétanie ?

C'est précisément ici qu'apparaît l'un des aspects les plus importants du raisonnement clinique : des symptômes apparemment similaires peuvent correspondre à des maladies très différentes.

Chez ce jeune homme, plusieurs possibilités méritaient d'être explorées.

1. Une dystonie paroxystique

Les dystonies sont des troubles du mouvement caractérisés par des contractions musculaires involontaires pouvant provoquer des postures anormales, des mouvements répétitifs et, parfois, des douleurs intenses.

Certaines formes paroxystiques se manifestent par épisodes, avec des périodes de relative normalité entre les crises.

Elles peuvent toucher les membres, le cou, le visage ou différents groupes musculaires. La conscience peut rester parfaitement conservée.

Dans le cas auquel j'ai assisté, la contraction intense des mains, de la mâchoire et des paupières rendait nécessaire d'envisager cette possibilité.

2. Une anomalie métabolique

L'hypocalcémie et l'hypomagnésémie peuvent provoquer une hyperexcitabilité neuromusculaire et des contractions involontaires.

Certaines anomalies du potassium peuvent également provoquer des épisodes de faiblesse ou de paralysie, bien que leur présentation soit généralement différente des spasmes musculaires douloureux.

Sans bilan biologique, il est impossible d'écarter ces causes.

3. Une crise épileptique avec conscience préservée

Il existe une idée reçue très répandue : croire que toutes les crises épileptiques entraînent une perte de conscience et des mouvements convulsifs généralisés.

Ce n'est pas le cas.

Certaines crises épileptiques focales motrices peuvent se manifester par des contractions ou des postures toniques, tandis que le patient conserve sa conscience.

C'est pourquoi le fait qu'une personne entende et réponde durant un épisode n'exclut pas automatiquement une crise épileptique.

4. Un épisode neurologique fonctionnel

Il existe également des crises fonctionnelles non épileptiques pouvant provoquer des mouvements involontaires, de la rigidité, des troubles respiratoires et des épisodes prolongés.

La durée d'une crise, la conservation de la conscience ou la fermeture intense des yeux peuvent apporter des informations au spécialiste, mais aucun de ces signes pris isolément ne permet d'établir le diagnostic.

Et il est important de le préciser : qu'un trouble soit fonctionnel ne signifie pas que le patient simule ni que ses symptômes soient imaginaires.

Entre dix et quinze minutes d'incertitude

Pendant que j'observais le jeune homme, ses proches m'expliquèrent que cela s'était déjà produit auparavant.

Selon ce qu'ils m'ont dit, les crises apparaissaient de façon spontanée, sans cause évidente, et duraient généralement entre dix et quinze minutes.

Puis elles disparaissaient.

Mon intention initiale fut de demander l'assistance des services d'urgence.

Cependant, ses parents m'ont demandé de ne pas le faire. Ils m'ont expliqué qu'ils connaissaient ces épisodes et que, d'après leur expérience, le jeune homme finirait par récupérer.

Cela posait une situation délicate.

D'un côté, il y avait la préoccupation médicale face à un épisode intense, prolongé et d'origine inconnue. De l'autre, la confiance d'une famille qui avait été témoin de situations similaires à d'autres occasions.

Finalement, l'épisode céda spontanément, comme les parents l'avaient anticipé.

Mais cette récupération ne résolvait pas la question la plus importante : quelle maladie ou quel mécanisme était à l'origine de ces crises ?

Le consentement du patient et les urgences médicales

Cette expérience permet également de réfléchir à un principe fondamental de la médecine : le respect de l'autonomie du patient.

Les soins de santé doivent respecter, en règle générale, la volonté d'une personne adulte ayant la capacité de décider et ayant reçu les informations nécessaires.

Cependant, il existe une distinction essentielle entre la volonté du patient et l'avis de ses proches.

En Espagne, la loi 41/2002 régit l'autonomie du patient et prévoit des situations exceptionnelles dans lesquelles des interventions indispensables peuvent être réalisées sans consentement lorsqu'il existe un risque grave et immédiat et qu'il n'est pas possible d'obtenir une autorisation valide.

Par conséquent, l'opposition des membres de la famille n'empêche pas nécessairement de demander une aide urgente.

Sur la voie publique, sans moyens de surveillance et face à un épisode potentiellement grave, contacter le 112 peut être une mesure prudente, même lorsque la famille affirme que ces crises sont habituelles.

Quels examens devraient être réalisés ?

Un épisode de ces caractéristiques mérite une évaluation médicale complète.

Parmi les examens initiaux pouvant s'avérer utiles, on trouve :

• Électrocardiogramme.

• Glycémie.

• Calcium total et calcium ionisé.

• Magnésium, sodium, potassium et phosphore.

• Fonction rénale.

• Gazométrie, en particulier en cas d'hyperventilation.

• Examen neurologique.

En fonction des résultats et des caractéristiques des épisodes, le spécialiste pourrait envisager un électroencéphalogramme, une imagerie par résonance magnétique cérébrale ou des examens spécifiques des troubles du mouvement.

Dans certains cas, un enregistrement de l'épisode, réalisé en toute sécurité et dans le respect de l'intimité du patient, peut apporter des informations diagnostiques très précieuses.

Que devons-nous faire si nous sommes témoins d'une situation similaire ?

La première chose est de protéger la personne et de vérifier qu'elle respire correctement.

Nous ne devons pas tenter de redresser de force ses membres, d'ouvrir sa mâchoire ni d'introduire des objets dans sa bouche.

Nous ne devons pas non plus administrer des médicaments ou des suppléments sans en connaître la cause.

Une hypocalcémie sévère peut nécessiter un traitement intraveineux en milieu hospitalier. Une crise épileptique prolongée requiert un autre protocole. Une dystonie aiguë peut nécessiter une approche complètement différente.

C'est pourquoi le traitement correct dépend du diagnostic.

Ma réflexion en tant que médecin

Après cette expérience, je n'arrêtais pas de penser à ce jeune homme.

Je ne connaissais pas ses antécédents médicaux, je ne savais pas quels examens lui avaient été réalisés auparavant ni s'il existait un diagnostic établi.

La seule chose que je pouvais faire était d'évaluer les signes que j'avais devant moi, de formuler des hypothèses et de recommander une investigation médicale appropriée.

Ma première impression fut une crise de tétanie. Mais j'ai également considéré qu'une éventuelle cause neurologique devait être explorée.

J'ai recommandé à sa famille une évaluation neurologique approfondie.

Aujourd'hui, j'ajouterais une idée que je considère fondamentale : avant d'attribuer ces épisodes à une maladie neurologique précise, il est également nécessaire d'écarter des causes métaboliques et cardiovasculaires potentiellement traitables.

Je ne sais pas quel était le diagnostic de ce jeune homme. Et il serait inexact de prétendre le savoir.

Mais cette expérience m'a rappelé quelque chose que je considère essentiel dans notre profession.

En médecine, reconnaître nos limites diagnostiques n'est pas une faiblesse. C'est une façon de protéger le patient.

Et je souhaite terminer par un message adressé tout particulièrement aux familles qui vivent avec des épisodes récurrents :

Le fait qu'une crise se soit produite de nombreuses fois et se soit toujours terminée en disparaissant ne signifie pas nécessairement qu'elle est inoffensive.

Les symptômes récurrents méritent un diagnostic, pas seulement qu'on s'y habitue.