«Я никогда не загорал в этом месте… так почему же у меня здесь рак кожи?»

Прежде всего, солнечный ожог — это лишь видимая часть повреждений, вызванных ультрафиолетом

Когда ваша кожа краснеет после пребывания на солнце, вы наблюдаете воспалительную реакцию, вызванную избыточным воздействием УФ-излучения. Но вот что важно понять: вовсе не обязательно краснеть, чтобы ультрафиолет оказал биологическое воздействие на вашу кожу. УФ-излучение способно вызывать молекулярные повреждения и повреждения ДНК, не производя того впечатляющего солнечного ожога, который вы помните.

К счастью, наш организм располагает чрезвычайно эффективными системами репарации ДНК, и каждый день наши клетки устраняют множество повреждений. Однако эта репарация не является совершенной: на протяжении лет некоторые изменения могут сохраняться, а мутации — постепенно накапливаться. Именно это является одной из причин того, что ваша кожа обладает своеобразной биологической памятью о ваших прошлых воздействиях солнца.

Ваша кожа помнит ваше детство

Это послание я считаю особенно важным. Когда мы говорим о профилактике рака кожи в 50 или 60 лет, мы порой имеем в виду воздействия, которые произошли несколькими десятилетиями ранее. Значительные солнечные ожоги в детском и подростковом возрасте вызывают особую озабоченность в контексте последующего риска развития меланомы.

Это, разумеется, не означает «я получил солнечный ожог в 12 лет — значит, у меня будет меланома» — к счастью. Это означает, что подобные воздействия вносят вклад в ваш кумулятивный риск. И именно поэтому защита кожи детей, вероятно, является одним из наиболее важных профилактических медицинских вмешательств, которые мы можем осуществить.

Но не все виды рака кожи рассказывают одну и ту же историю

Когда мы говорим «рак кожи», мы на самом деле объединяем этим выражением разные заболевания. Три основных, которые необходимо знать широкой публике, — это базальноклеточная карцинома, плоскоклеточная карцинома (или спиноцеллюлярная) и меланома. И их связь с солнцем не является полностью одинаковой.

Карцинома: здесь «солнечная география» зачастую гораздо более очевидна

Кожные карциномы очень часто возникают на участках, получавших много солнца на протяжении жизни: лицо, уши, волосистая часть головы у людей с редкими волосами, шея, зона декольте, предплечья и тыльная сторона кистей. Для карцином, особенно плоскоклеточной, кумулятивное воздействие УФ-излучения на протяжении жизни играет ключевую роль.

Это достаточно интуитивно понятно. Человек, работающий на открытом воздухе в течение тридцати или сорока лет, получает тысячи часов УФ-излучения на определённые участки кожи. Постепенно появляются фотостарение, пигментные пятна, актинические кератозы, изменения ДНК и, у некоторых пациентов, рак кожи.

Меланома — это другое

Именно здесь всё становится особенно интересным. При классической меланоме кожи особую роль, по всей видимости, играют интенсивные и прерывистые воздействия солнца. Типичный сценарий: весь год вы работаете в помещении, затем уезжаете на две недели в отпуск и резко подвергаете солнцу кожу, которая обычно получает мало ультрафиолета, — спину, грудную клетку, ноги, плечи, а порой дело доходит и до солнечного ожога. Именно такое интенсивное прерывистое воздействие особенно тесно связано с риском меланомы.

Вот почему формулировка «я почти никогда не загораю» может вводить в заблуждение

Важна не только суммарная доза солнца: не менее значим характер воздействия. Человек, который проводит на солнце сравнительно мало времени, но получает сильные ожоги в отпуске, отнюдь не находится в зоне нулевого риска. И главное — наша память очень плохо восстанавливает тридцать или сорок лет солнечного воздействия. Кто точно помнит солнечные ожоги в 8 лет, послеполудни у бассейна в 14 лет, каникулы в 19 лет или дни на пляже в 25 лет? Наша кожа всё это пережила.

Но вот кое-что ещё более удивительное

Меланома может появиться в местах, куда солнце почти не попадает: на подошве стопы, на ладони, под ногтем. Некоторые меланомы возникают даже на слизистых оболочках или в глазу. Как это объяснить? Всё просто: ультрафиолет и меланома — не синонимы.

За словом «меланома» скрывается несколько различных заболеваний

Это очень важный сдвиг в нашем понимании меланомы. Сегодня мы знаем, что все меланомы имеют не одинаковую биологию: одни тесно связаны с ультрафиолетом, другие — значительно меньше, а некоторые — практически не связаны вовсе. Особенно показателен акральный меланомa, возникающий на дистальных отделах конечностей — ладонях, подошвах и ногтевом аппарате, в частности под ногтями.

Эти зоны в норме защищены от ультрафиолета, и действительно молекулярная биология акральных меланом отличается от биологии многих солнечно-индуцированных меланом кожи: в частности, они демонстрируют значительно менее выраженную мутационную сигнатуру, характерную для ультрафиолетового излучения.

Означает ли это, что солнце в конечном счёте не так уж важно?

Ни в коем случае. И именно здесь крайне важно не сделать неверного вывода. В 2025 году исследователи Международного агентства по изучению рака подсчитали, что приблизительно 267 000 из примерно 332 000 меланом кожи, диагностированных в мире в 2022 году, были обусловлены ультрафиолетовым излучением — то есть около 83 %. Таким образом, да, подавляющее большинство меланом кожи по-прежнему связано с ультрафиолетом. Но не 100 %. И это различие принципиально.

Так что же вызывает остальные?

Не существует единственно верного ответа. Рак — это генетическое заболевание в клеточном смысле слова: некоторые клетки накапливают изменения, которые постепенно позволяют им ускользать от нормальных механизмов контроля. Ультрафиолетовое излучение является чрезвычайно мощным фактором, способствующим возникновению ряда таких мутаций, однако оно не является единственно возможным механизмом. Свою роль играют также индивидуальная генетика, фототип, количество невусов, определённые семейные предрасположенности, возраст, состояние иммунной системы и, по всей видимости, биологические особенности, присущие различным тканям и подтипам меланомы.

Родинки тоже имеют значение

Человек с большим количеством невусов, как правило, имеет более высокий риск развития меланомы, чем тот, у кого их очень мало. У некоторых пациентов встречаются атипичные невусы, а в ряде семей меланома отмечается значительно чаще. Это напоминает нам об одном фундаментальном принципе: риск рака кожи — это результат взаимодействия нашей среды и нашей биологии. Это никогда не сводится лишь к вопросу «сколько часов вы провели на солнце?»

И ещё одно расхожее заблуждение: меланома всегда появляется из родинки

Нет. Это чрезвычайно важно. Некоторые меланомы действительно возникают на уже существующем невусе, однако многие появляются de novo — то есть на коже, где пациент не помнил никакой особой родинки прежде. Именно поэтому наблюдение состоит не только в том, чтобы следить за изменениями старых родинок: необходимо также замечать, не появляется ли что-то новое.

За чем нужно наблюдать? Правило ABCDE

Возможно, вы знакомы с правилом ABCDE. A — это Асимметрия: одна половина очага не похожа на другую. B — это Границы: контуры становятся неровными или нечёткими. C — это Цвет: в одном очаге появляется несколько оттенков — коричневый, чёрный, красный, иногда синеватый или белесоватый. D — это Диаметр: значительный размер заслуживает особого внимания, хотя меланома, разумеется, может быть и небольшой. И E — это Эволюция, или динамика, — и для меня это, пожалуй, один из наиболее важных критериев: очаг, который меняется, увеличивается, меняет цвет, кровоточит, выглядит иначе или появился недавно, заслуживает того, чтобы на него обратили внимание.

И я бы добавил одно чрезвычайно простое правило: «гадкий утёнок»

Посмотрите на свои родинки. Нередко у одного и того же человека они похожи друг на друга: одинаковый оттенок, примерно одинаковый размер, схожий вид. И вдруг среди них оказывается одна, которая не похожа на остальные. Именно она заслуживает вашего внимания — это то, что мы называем признаком «гадкого утёнка». Очаг, выбивающийся из привычного «профиля» вашей кожи, должен привлечь взгляд.

И главное: смотрите туда, куда вы никогда не смотрите

Это, пожалуй, самое важное послание этой статьи. Когда пациенты осматривают свою кожу, они смотрят на лицо, грудную клетку, руки, ноги. Но многие забывают о волосистой части головы, задней поверхности ушей, межпальцевых промежутках ног, подошвах стоп, ладонях, ногтях, спине, ягодицах и области гениталий. Между тем меланома может возникнуть именно в некоторых из этих зон. Поэтому тот факт, что какой-то участок почти никогда не видит солнца, отнюдь не означает «мне не нужно его осматривать».

Под ногтем: обратите внимание на пигментированную полосу

Пигментация под ногтем, разумеется, не является автоматически меланомой: существует множество доброкачественных причин — травма, гематома, физиологическая пигментация, некоторые лекарственные препараты, некоторые инфекции. Однако новая пигментированная полоса, появившаяся на одном ногте, которая изменяется, расширяется или обладает определёнными особыми характеристиками, заслуживает медицинского осмотра. И главное: не предполагайте автоматически, что это синяк от удара ногой — если пигментация сохраняется или изменяется, её необходимо показать врачу.

То же самое касается подошв стоп

Мы редко смотрим на подошвы своих стоп, а ведь именно они являются одной из классических локализаций акрального меланомы. Поэтому новое или необычное пигментное пятно на подошве стопы заслуживает внимания. И снова: большинство пятен на стопах не являются меланомой; однако цель скрининга — не бояться каждого пятна, а знать, какое из них стоит показать специалисту.

А как же защита от солнца во всём этом?

Она по-прежнему остаётся основополагающей. Тот факт, что некоторые меланомы не связаны с ультрафиолетовым излучением, ни в коей мере не ставит под сомнение солнцезащитную профилактику: УФ-излучение является установленным канцерогеном и главной экологической причиной злокачественных новообразований кожи. Профилактика включает в себя отказ от чрезмерного пребывания на солнце, предотвращение солнечных ожогов, особую защиту детей, использование одежды, головного убора и тени при интенсивном солнечном воздействии, правильное применение солнцезащитных средств на открытых участках кожи, а также отказ от соляриев.

Однако защищаться не значит жить в страхе перед солнцем

Мне важно подчеркнуть и этот нюанс. Медицинский посыл — не «перестаньте выходить на улицу»; он звучит так: избегайте ненужного вреда от УФ-излучения. Мы можем жить на свежем воздухе, заниматься спортом, ходить пешком, ездить на пляж, наслаждаться естественным светом. Но нам необходимо прекратить воспринимать солнечный ожог как нормальный этап отпуска. Обгоревшая кожа — это не кожа, которая «готовится к загару»: это кожа, подвергшаяся острому воздействию УФ-излучения.

А что, если в молодости я много загорал(а)?

Ни в коем случае не впадайте в фатализм. Вы не можете изменить воздействия, которым подвергались в детстве, но вы можете изменить то, что делаете сегодня: сократить новые избыточные воздействия, избегать солнечных ожогов, следить за своей кожей, проверять определённые образования и обращаться к врачу как можно раньше, если какое-либо образование изменяется. И это чрезвычайно важно, потому что меланома, диагностированная на ранней стадии, имеет совершенно иной прогноз, чем меланома, обнаруженная поздно.

Что следует запомнить

Солнце и ультрафиолетовое излучение играют ключевую роль в развитии рака кожи. Однако рак кожи не обязательно появляется именно там, где вы помните солнечный ожог: повреждения от УФ-излучения могут существовать без видимого покраснения и накапливаться на протяжении десятилетий. Карциномы особенно часто возникают на хронически открытых участках, тогда как меланома имеет более сложную связь с солнечным воздействием — в особенности с интенсивным и прерывистым. И некоторые меланомы, такие как акральная меланома, могут появляться на участках, крайне редко подвергающихся воздействию УФ-излучения, и обладают иной биологией.

Я — доктор Флориан Вальесильо. И если бы мне нужно было оставить вам сегодня одну-единственную мысль, она была бы такой: следите не только за теми местами, которые подставляете солнцу, — следите за своей кожей, за всей кожей. Потому что наша кожа хранит историю — историю, сотканную из солнца, генетики, старения, иммунитета и клеточной биологии. И в медицине кожи важно не бояться каждой родинки: важно уметь распознать ту, что изменяется, ту, что появляется, и ту, что не похожа на остальные. А когда есть сомнение — лучше показать его лишний раз без причины, чем обнаружить слишком поздно.