Простой герпес, генитальный герпес и опоясывающий лишай: почему они появляются, почему возвращаются и как лечатся?

Первое: что на самом деле означает слово «герпес»?

В дерматологии мы сталкиваемся главным образом с двумя основными ситуациями. С одной стороны, это простой герпес, вызываемый вирусами HSV-1 и HSV-2. С другой — опоясывающий герпес, вызываемый другим вирусом: вирусом ветряной оспы и опоясывающего лишая (VZV), тем же самым, который вызывает ветрянку. Таким образом, опоясывающий герпес — это не «более тяжёлая форма» герпеса губ: это другой вирус.

HSV-1: знаменитый герпес губ

HSV-1 встречается исключительно часто. По оценкам ВОЗ, около 3 800 миллионов человек в возрасте до 50 лет — примерно 64 % этой части мирового населения — инфицированы HSV-1. Классическое проявление — герпес губ: типичное ощущение покалывания, жжения и зуда, за которым следуют небольшие сгруппированные пузырьки вокруг губы. Однако HSV-1 живёт не только в области рта; он также может вызывать генитальный герпес, особенно после орально-генитального контакта.

HSV-2: преимущественно генитальный герпес

HSV-2 передаётся главным образом половым путём и является одной из основных причин рецидивирующего генитального герпеса. По оценкам ВОЗ, около 520 миллионов человек в возрасте от 15 до 49 лет живут с HSV-2. Он может проявляться пузырьками, язвами, болью, жжением, зудом, болезненным мочеиспусканием и увеличением лимфатических узлов; при выраженной первичной инфекции — даже повышением температуры и общим недомоганием. Но есть один принципиально важный момент: многие инфицированные люди не знают об этом, потому что у них никогда не было явных высыпаний или симптомы были настолько лёгкими, что они принимали их за что-то другое.

Итак, HSV-1 — оральный, а HSV-2 — генитальный?

Не в абсолютном смысле. Это полезное упрощение, но не вполне точное: HSV-1 может быть как оральным, так и генитальным, а HSV-2 — преимущественно генитальным. Важное различие состоит в том, что когда HSV-1 вызывает генитальную инфекцию, рецидивы и выделение вируса, как правило, происходят реже, чем при генитальном HSV-2. Это влияет на прогноз, частоту обострений и на решение о том, применять супрессивную терапию или нет.

Почему герпес возвращается?

Здесь, пожалуй, самое увлекательное. Когда вирус впервые попадает в организм, он инфицирует клетки кожи или слизистой оболочки. Затем он может перемещаться по нервным окончаниям и достигать чувствительных нервных ганглиев, где остаётся в спящем состоянии. Это явление мы называем латентностью. Иммунная система удерживает вирус под контролем, но не устраняет его полностью. Именно поэтому противовирусные препараты подавляют репликацию вируса, но не уничтожают латентный вирус.

CDC прямо указывают, что противовирусные препараты уменьшают симптомы и частоту рецидивов в период лечения, однако не устраняют латентный вирус и не изменяют постоянно риск новых рецидивов после их отмены.

Что заставляет его «проснуться»?

Существуют различные триггеры: лихорадка, инфекции, пребывание на солнце, менструация, стресс, хирургическое вмешательство, местная травма или иммуносупрессия. ВОЗ признаёт несколько из этих факторов известными триггерами реактивации. И это объясняет то, что многие пациенты прекрасно знают по собственному опыту: «каждый раз, когда я еду кататься на лыжах, у меня появляется герпес», «каждый раз, когда я испытываю сильнейший стресс, он возвращается» или «после гриппа он снова появляется». Это не случайность.

Знаменитое покалывание перед высыпанием

Многие пациенты учатся распознавать свой герпес. За несколько часов до появления пузырьков они ощущают покалывание, жжение, зуд и повышенную чувствительность. Это называется продромом, и это крайне важный момент, потому что противовирусные препараты при рецидивах тем эффективнее, чем раньше начато лечение. ВОЗ рекомендует начинать лечение рецидивов в идеале в течение первых 48 часов, а CDC указывают, что при эпизодическом генитальном герпесе максимальный эффект достигается при начале терапии в продромальном периоде или в первый день появления высыпаний.

Как мы лечим простой герпес?

Классическими противовирусными препаратами являются ацикловир, валацикловир и фамцикловир. Все они действуют, подавляя репликацию вируса; они не «убивают» вирус, находящийся в спящем состоянии в ганглии, однако сокращают продолжительность и интенсивность заболевания, количество высыпаний, а в определённых ситуациях — и риск передачи.

Лабиальный герпес: быстрое лечение имеет смысл

При рецидиве лабиального герпеса начало лечения при первых признаках покалывания или жжения может сократить продолжительность заболевания и выраженность дискомфорта. Американская академия дерматологии также рекомендует начинать лечение как можно раньше, ещё до полного формирования высыпания. В ряде случаев пациентам достаточно местного лечения, однако при выраженном рецидивирующем герпесе пероральные препараты могут быть более эффективными.

Что если лабиальный герпес появляется постоянно?

Здесь появляется концепция супрессивной терапии: вместо того чтобы ждать каждого обострения, пациент принимает противовирусный препарат ежедневно. Цель — поддерживать репликацию вируса под достаточным контролем, чтобы снизить частоту рецидивов. Американская академия дерматологии отмечает, что у людей примерно с шестью и более эпизодами лабиального герпеса в год может рассматриваться ежедневная противовирусная терапия. Однако единого универсального порогового значения не существует: важны также тяжесть заболевания, психологическое воздействие, профессиональная деятельность, частота эпизодов и то, насколько они болезненны или инвалидизирующи.

Супрессивная терапия при генитальном герпесе

Здесь у нас ещё больше доказательной базы. У людей с рецидивирующим генитальным герпесом, вызванным HSV-2, ежедневная супрессивная терапия может снизить частоту рецидивов примерно на 70–80 % у пациентов с частыми рецидивами. Кроме того, она может снизить риск передачи вируса восприимчивому партнёру. Это не означает нулевого риска, но риск всё же становится меньше.

Является ли супрессивная терапия пожизненной?

Не обязательно; это решается индивидуально. Терапия может применяться на протяжении нескольких месяцев, лет или в определённые периоды, после чего мы повторно оцениваем ситуацию, поскольку частота рецидивов со временем может снижаться. CDC рекомендуют периодически обсуждать с пациентом, желает ли он продолжать супрессивную терапию.

А требует ли HSV-1 генитальной локализации супрессивного лечения в обязательном порядке?

Нет. По сравнению с HSV-2, генитальный HSV-1 обычно рецидивирует реже и выделяет вирус менее часто. Именно поэтому CDC рекомендуют назначать супрессивную терапию генитального HSV-1 только людям с частыми рецидивами, принимая решение совместно с пациентом.

Можно ли передать герпес без наличия высыпаний?

Да, и это крайне важно. HSV может выделяться бессимптомно: кожа выглядит совершенно нормально, нет ни везикул, ни боли, и тем не менее выделение вируса может происходить. Это особенно характерно для генитального HSV-2. Следовательно, отсутствие высыпаний не означает, что передача невозможна.

Тогда презерватив защищает полностью?

Он снижает риск, но не устраняет его полностью. Почему? Потому что вирус может выделяться с участков половых органов, не прикрытых презервативом. ВОЗ указывает, что презерватив снижает риск заражения генитальным герпесом, однако не обеспечивает полной защиты. Кроме того, при наличии активных высыпаний или продромальных симптомов рекомендуется воздерживаться от половых контактов.

А целоваться с человеком, у которого герпес на губах?

При активном герпесе губ, особенно с везикулами, риск заражения высок. Следует избегать поцелуев, орального контакта, орального секса и совместного использования предметов, соприкасавшихся со слюной. HSV-1 может передаваться даже без видимых высыпаний, хотя риск выше при активном очаге поражения.

Почему нельзя трогать высыпания?

Потому что мы можем перенести вирус с одного места на другое. Особенно важно избегать прикосновений к очагу, а затем к глазам: офтальмологический герпес может вызвать кератит и потенциально повлиять на зрение. Герпетическое поражение вблизи глаза требует медицинской оценки; Американская академия дерматологии рекомендует обратиться к врачу, если герпес располагается рядом с глазом, а также в ряде других ситуаций риска.

Особая ситуация у пациентов с атопическим дерматитом

Вирус простого герпеса может распространиться на кожу, поражённую атопическим дерматитом, и вызвать eczema herpeticum, который может проявляться множественными везикулами или эрозиями, болью, жаром, недомоганием и быстрым распространением. Это может быть серьёзным состоянием, требующим раннего противовирусного лечения. Именно поэтому человек с атопическим дерматитом и обширными герпетическими высыпаниями должен срочно обратиться за помощью; Американская академия дерматологии считает атопический дерматит основанием для обращения за медицинской помощью при герпесе губ.

Теперь поговорим об опоясывающем герпесе

Здесь мы полностью меняем вирус. Опоясывающий герпес вызывается вирусом ветряной оспы — вирусом varicella-zoster. Когда вы переносите ветрянку, вирус не исчезает полностью: он также прячется в нервных ганглиях. И спустя десятилетия он может реактивироваться. Это и есть опоясывающий герпес.

Как проявляется опоясывающий герпес?

Классически сначала появляются боль, жжение, гиперчувствительность и покалывание. Затем возникают сгруппированные везикулярные высыпания на покрасневшем фоне, следующие по территории определённого нерва. Эту территорию мы называем дерматомом.

Очень характерная особенность: как правило, высыпания появляются с одной стороны

Опоясывающий лишай обычно затрагивает один или два смежных дерматома и, как правило, не пересекает срединную линию. Очень характерно его проявление в виде односторонней полосы на грудной клетке, спине, животе или лице.

Почему это так больно?

Потому что вирус реактивируется в нерве. Это не просто заболевание кожи: это также неврологическое заболевание. Именно поэтому оно может вызывать жжение, прострелы, острую боль и крайнюю гиперчувствительность. Даже лёгкое прикосновение одежды может оказаться невыносимым.

Одно из наиболее важных осложнений: постгерпетическая невралгия

После того как кожа зажила, нерв может оставаться повреждённым. Тогда пациент продолжает ощущать боль, жжение, прострелы и гиперчувствительность на протяжении недель, месяцев или даже лет. Это наиболее частое осложнение опоясывающего лишая, особенно у пожилых людей.

Кто больше всего рискует заболеть опоясывающим лишаём?

Риск возрастает с возрастом, при иммуносупрессии, при определённых видах лечения, онкологических заболеваниях и болезнях, поражающих иммунную систему. Причина проста: со временем наш клеточный иммунитет против VZV может снижаться, и вирус использует эту утрату бдительности.

Как мы лечим опоясывающий лишай?

Теми же основными противовирусными препаратами: ацикловиром, валацикловиром и фамцикловиром. Лечение наиболее эффективно, когда начинается как можно раньше, в идеале — в течение первых 72 часов. CDC подчёркивают, что раннее лечение уменьшает количество новых высыпаний, снижает вирусное выделение и тяжесть острой боли.

А если прошло более 72 часов?

Это не означает автоматически «мы уже ничего не делаем». В зависимости от контекста показания к лечению могут сохраняться — особенно если продолжают появляться новые везикулы, есть поражение глаз, иммуносупрессия или заболевание носит распространённый характер. Это следует оценивать индивидуально.

Опоясывающий лишай на лице: здесь нужно быть очень осторожным

Особенно если поражены лоб, веко, нос или глаз. Офтальмический опоясывающий лишай может затронуть роговицу, другие структуры глаза и зрение. CDC настаивают на ранней диагностике и лечении во избежание прогрессирования поражения роговицы и потери зрения. Именно поэтому опоясывающий лишай на лице вблизи глаза требует срочной оценки.

А ухо?

VZV также может поражать нервы ушной области и вызывать боль в ухе, везикулы, паралич лицевого нерва, нарушения слуха и головокружение. Известная форма проявления — синдром Рамзи Ханта, который также требует быстрой оценки.

Заразен ли опоясывающий лишай?

Человек с опоясывающим лишаём не «заражает опоясывающим лишаём» напрямую. Однако везикулы содержат вирус ветряной оспы — опоясывающего лишая, и если человек, который никогда не болел ветрянкой и не прошёл иммунизацию, вступит в контакт с этим вирусом, у него может развиться ветряная оспа. Именно поэтому рекомендуется закрывать поражённые участки и избегать контакта с беременными без иммунитета, уязвимыми новорождёнными или людьми с иммунодефицитом до тех пор, пока на месте высыпаний не образуются корочки.

Можно ли предотвратить опоясывающий лишай?

Да, и это огромное отличие от простого герпеса. Существует вакцина — Shingrix, рекомбинантная вакцина. CDC рекомендуют две дозы взрослым в возрасте 50 лет и старше, а также взрослым в возрасте от 19 лет и старше при наличии иммуносупрессии или иммунодефицита.

Насколько эффективна вакцина?

Очень эффективна. По данным CDC, у иммунокомпетентных взрослых в возрасте от 50 до 69 лет эффективность против опоясывающего лишая составила около 97 %, а у лиц старше 70 лет — около 91 %. Кроме того, вакцина также обеспечивает очень важную защиту от постгерпетической невралгии.

Нужно ли прививаться, если у меня уже был опоясывающий лишай?

Да, это может быть показано. Перенесённый эпизод не гарантирует, что он не повторится снова. CDC рекомендуют Shingrix даже людям, уже перенёсшим опоясывающий лишай, после разрешения острого эпизода.

Итак, есть ли что-то общее между ВПГ и опоясывающим лишаём?

Да. У обоих есть одна выдающаяся особенность: нейронная латентность. Они проникают в организм, прячутся, остаются в нём и могут реактивироваться. Однако это разные вирусы, они вызывают разные заболевания и имеют разные стратегии профилактики.

Существует ли вакцина против ВПГ-1 или ВПГ-2?

В настоящее время у нас нет вакцины для клинического применения, способной предотвратить простой герпес так же эффективно, как Shingrix предотвращает опоясывающий лишай. Исследования продолжаются, однако на сегодняшний день стратегия при ВПГ основана главным образом на предотвращении заражения, эпизодическом лечении и супрессивной терапии, когда та показана.

Почему у одних людей герпес возникает каждый месяц, а у других — раз в десять лет?

Потому что отношения между вирусом и иммунной системой индивидуальны. На это влияют генетика, иммунитет, тип вируса, локализация, возраст, стресс, солнце, заболевания и проводимое лечение. Генитальный ВПГ-2, например, склонен к рецидивам чаще, чем генитальный ВПГ-1.

Нужно ли всегда сдавать анализы для диагностики герпеса?

Нет. Многие поражения клинически очень характерны. Однако при наличии сомнений мы можем провести ПЦР или взять мазок непосредственно с очага поражения. CDC считают, что при наличии генитального высыпания клинический диагноз по возможности должен подтверждаться с помощью специфического вирусологического типирования. Серология имеет другие показания и ограничения.

Генитальное высыпание — это не всегда герпес

Это также крайне важно. Язва или пузырёк в генитальной области может иметь другие причины: сифилис, травму, афты, воспалительные дерматозы, инфекции или иные заболевания. Поэтому не следует самостоятельно расценивать любое генитальное поражение как герпес.

А если я беременна?

Генитальный герпес требует особого внимания во время беременности. Риск неонатальной передачи особенно высок, если женщина приобретает первичную генитальную инфекцию ближе к концу беременности. Поэтому акушер должен всегда знать об анамнезе генитального герпеса, а тактика ведения во время беременности и в период родов определяется индивидуально.

Герпес — это «серьёзное» заболевание?

У большинства иммунокомпетентных людей — нет. Лабиальный HSV обычно причиняет дискомфорт, боль и склонен к рецидивам, однако, как правило, проходит самостоятельно. Генитальный герпес может оказывать существенное физическое и психологическое воздействие, однако существуют эффективные методы лечения для его контроля. Опоясывающий герпес также обычно разрешается. Но определённые ситуации — поражение глаз, иммуносупрессия, распространённое заболевание, новорождённые, энцефалит или герпетическая экзема — могут быть потенциально опасными.

Когда я бы рекомендовал обратиться к врачу незамедлительно?

Если герпес появляется вблизи глаза, сопровождается выраженной лихорадкой, имеет распространённый характер, возникает у пациента с иммуносупрессией, во время беременности, с интенсивной невралгической болью, с поражением лица, с нарушением зрения, с поражением уха или параличом лицевого нерва, а также на фоне распространённого атопического дерматита.

Что я хочу, чтобы вы запомнили

Когда мы говорим о простом герпесе, мы прежде всего имеем в виду HSV-1 и HSV-2, которые сохраняются в латентном состоянии в нервных клетках и могут реактивироваться. Противовирусные препараты — такие как ацикловир, валацикловир и фамцикловир — могут применяться для лечения рецидивов или использоваться ежедневно в качестве супрессивной терапии. При генитальном HSV-2 ежедневная супрессия способна снизить частоту рецидивов примерно на 70–80% у людей с частыми обострениями, а также уменьшить риск передачи инфекции.

Когда мы говорим об опоясывающем герпесе, речь идёт о вирусе ветряной оспы, который реактивируется спустя годы в одном из нервов и может вызывать интенсивную боль, пузырьки в пределах дерматома, а у некоторых пациентов — постгерпетическую невралгию. Противовирусное лечение необходимо начинать как можно раньше, и в отличие от HSV, при опоясывающем герпесе в нашем распоряжении есть высокоэффективная вакцина для профилактики заболевания и его осложнений.

Я — доктор Флориан Вальесильо, и если я хочу оставить вам сегодня одну-единственную мысль, то она такова: герпес возвращается не потому, что «не был вылечен должным образом». Он возвращается, потому что эти вирусы обладают одной удивительной особенностью: они умеют прятаться внутри нашей нервной системы. Лечение состоит не в том, чтобы попытаться «вывести вирус из организма», а в том, чтобы блокировать его репликацию в момент пробуждения, снизить частоту рецидивов при их регулярном появлении, ограничить передачу инфекции, предотвратить осложнения и — в случае опоясывающего герпеса — предупредить реактивацию с помощью вакцинации, когда она показана. Потому что понимание того, почему герпес возвращается, позволяет также понять, почему у некоторых пациентов лечение каждого обострения недостаточно и по-настоящему супрессивная терапия способна полностью изменить качество их жизни.