Синдром Кронкайта–Канады: когда пятна на коже могут рассказать нам о кишечнике

Что такое синдром Кронкхайта–Канады?

Синдром Кронкхайта–Канады, известный также под аббревиатурой CCS, — это редкое заболевание, характеризующееся главным образом двумя большими группами проявлений. С одной стороны — диффузный желудочно-кишечный полипоз. С другой — изменения кожи, волос и ногтей.

Классическая триада включает гиперпигментацию кожи, алопецию и дистрофию ногтей. К этому нередко присоединяются диарея, потеря веса, боли в животе, нарушения вкуса, мальабсорбция, недоедание и потеря белка через кишечник.

Это исключительно редкое заболевание

С момента первого описания врачами Леонардом Кронкхайтом и Уилмой Канадой в 1955 году в мировой медицинской литературе было опубликовано лишь около нескольких сотен случаев. Значительная доля описанных наблюдений поступила из Японии.

Большинство пациентов заболевают в зрелом возрасте, как правило в 50–60 лет, причём более 80 % диагнозов устанавливается после 50 лет.

И есть кое-что очень важное: это не наследственное заболевание

Когда мы говорим о сотнях кишечных полипов, первая мысль — о генетических синдромах полипоза: семейном аденоматозном полипозе, синдроме Пейтца–Егерса, синдроме Каудена или синдроме ювенильного полипоза.

Однако синдром Кронкхайта–Канады стоит особняком. Он не считается наследственным: это приобретённое спорадическое заболевание. Поэтому, как правило, мы не обнаруживаем родителей, братьев, сестёр или детей с тем же синдромом.

Тогда почему он возникает?

Это один из главных вопросов, на который мы пока не можем ответить в полной мере. Точная причина по-прежнему неизвестна. Однако существуют доводы в пользу важной роли воспаления, нарушения иммунной регуляции и, возможно, аутоиммунных механизмов.

У ряда пациентов выявлены воспалительные инфильтраты и иммунологические нарушения, согласующиеся с этой гипотезой. Кроме того, тот факт, что у многих пациентов наблюдается ответ на кортикостероиды, а в отдельных случаях — на другие иммуномодулирующие препараты, усиливает предположение об иммунном механизме. Тем не менее необходимо сохранять точность формулировок: окончательная причина синдрома Кронкхайта–Канады до сих пор не установлена.

Что происходит внутри пищеварительного тракта?

У пациента развиваются многочисленные полипы на протяжении всего пищеварительного тракта — преимущественно в желудке, тонкой кишке и толстой кишке. Примечательно, что пищевод, как правило, остаётся интактным. При эндоскопии слизистая оболочка буквально усеяна множественными полипами.

При этом все полипы не обязательно относятся к одному типу. Гистологически они могут обнаруживать воспалительные, гиперпластические или гамартоматозные черты, а у некоторых пациентов одновременно выявляются и аденомы.

Проблема заключается не только в полипах

Слизистая оболочка кишечника также может быть воспалённой, отёчной и повреждённой. И тогда она начинает утрачивать свою нормальную способность всасывать питательные вещества, удерживать белки и регулировать электролиты. Может развиться энтеропатия с потерей белка, что буквально означает: пациент теряет белки через пищеварительный тракт.

Что происходит, когда мы теряем белки?

Концентрация альбумина может снижаться. И тогда появляются отёки, слабость, потеря веса и недоедание. Также могут возникать дефициты железа, цинка, кальция, магния, калия, витаминов и других микроэлементов. В тяжёлых случаях возможны значительные метаболические и электролитные нарушения.

И здесь начинается дерматологическая часть

Потому что нередко кожа начинает менять цвет. Появляются коричневые пятна, которые могут быть диффузными, нерегулярными или представлять собой множественные гиперпигментированные макулы.

Где появляются пятна при синдроме Кронкхайта–Канады?

Они описаны прежде всего на лице, шее, груди, руках, ногах, кистях, ладонях и подошвах. Также может наблюдаться пигментация слизистой оболочки полости рта. Цвет поражений варьирует от светло-коричневого до тёмно-коричневого.

Почему появляются эти пятна?

Этот вопрос особенно интересен. На протяжении многих лет считалось, что кожные изменения — лишь следствие мальабсорбции и недоедания. И вероятно, это объясняет часть феномена. Однако сегодня мы знаем, что картина может быть более сложной.

Не всё объясняется исключительно недоеданием

У ряда пациентов кожные, волосяные или ногтевые изменения появлялись в то время, когда нутритивный статус ещё был относительно сохранён. Кроме того, в некоторых гистологических исследованиях обнаруживались воспалительные признаки вокруг таких структур, как волосяные фолликулы или матрикс ногтя.

Таким образом, в настоящее время допускается, что имеет место сочетание мальнутриции, воспаления и иммунных нарушений. Точный патофизиологический механизм эктодермальных проявлений по-прежнему остаётся не до конца выясненным.

И здесь я хочу сделать принципиально важное уточнение

Если у вас коричневые пятна на лице, не думайте автоматически: «У меня синдром Кронкхайта–Канады». Ни в коем случае. Пятна на лице встречаются чрезвычайно часто.

Несравнимо чаще встречаются солнечные лентиго, мелазма, поствоспалительная гиперпигментация, фотоповреждение, гормональные нарушения, определённые лекарственные препараты или другие заболевания. Синдром Кронкхайта–Канады исключительно редок. Нас настораживает не отдельное пятно, а сочетание нескольких признаков.

Ногти могут служить исключительно важной подсказкой

Одним из наиболее характерных признаков синдрома являются изменения ногтей. В одной крупной серии наблюдений дистрофия ногтей была описана более чем у 90 % пациентов. Ногти могут становиться тонкими, мягкими, ломкими и деформированными.

Может развиваться онихолизис — отделение ногтевой пластины от ногтевого ложа, а также онихомадез — отслоение ногтевой пластины от проксимальной зоны.

И волосы тоже выпадают

Алопеция — ещё одна классическая черта синдрома. Она может быть диффузной или более локализованной. При этом поражается не только кожа головы: могут также выпадать брови, ресницы, борода и волосы на теле. В ряде серий наблюдений алопеция встречается примерно у 87 % пациентов.

Почему выпадают волосы?

Здесь, по всей видимости, также задействован целый ряд механизмов. Недоедание способно одновременно переводить многочисленные волосяные фолликулы в фазу телогена, вызывая телогеновое выпадение волос (эфлювий). Вместе с тем у некоторых пациентов обнаруживались лимфоцитарные инфильтраты вокруг фолликула. Таким образом, вновь возможно совместное участие недостаточности питания, воспаления и иммунных механизмов.

Существует ещё один удивительно частый симптом: потеря вкуса

У многих пациентов наблюдается гипогевзия — то есть снижение способности воспринимать вкусы. Она может быть даже одним из первых симптомов. Её связывают, по крайней мере частично, с дефицитом цинка.

Язык может выглядеть воспалённым, гладким, с утратой сосочков. В одной крупной серии наблюдений примерно у 60 % пациентов отмечалось нарушение вкуса.

А теперь представьте всю клиническую картину целиком

Человек шестидесяти лет начинает ощущать потерю вкуса. Затем появляется диарея. Он теряет 8–10 килограммов. Начинают возникать коричневые пятна на руках и лице. Затем он замечает выраженное выпадение волос. И его ногти начинают деформироваться.

Каждое из этих проявлений по отдельности можно объяснить по-разному. Но вместе они должны заставить задуматься о системном заболевании.

И именно в этом состоит особое очарование дерматологии

Порой пациент обращается прежде всего из-за пятен. Или из-за выпадения волос. Или потому что его ногти выглядят странно. А основная проблема кроется в органах пищеварения. Более того, описаны пациенты, у которых алопеция или изменения ногтей появились раньше выраженных желудочно-кишечных симптомов.

Как мы диагностируем синдром Кронкхайта–Канады?

Не существует просто «анализа на синдром Кронкхайта–Канады». Диагноз строится на совокупности клинических данных, результатов эндоскопии, гистологии, лабораторных исследований и исключения других заболеваний.

Первое: история болезни

Мы ищем диарею, потерю веса, боль в животе, анорексию, нарушение вкуса, желудочно-кишечное кровотечение и усталость. Затем исследуем кожу, волосы, ногти и слизистые оболочки.

Второе: анализы

В зависимости от пациента мы можем обнаружить гипоальбуминемию, анемию, электролитные нарушения и нутритивные дефициты. Мы можем исследовать железо, ферритин, витамин B12, фолат, цинк, кальций, магний, другие витамины, белки, а также функцию почек и печени — и ряд других параметров в зависимости от контекста. Но ни один изолированный показатель не позволяет поставить диагноз Cronkhite-Canada.

Третье: эндоскопия

Именно здесь находится один из ключей. Мы выполняем гастроскопию и колоноскопию. В зависимости от случая может потребоваться также исследование тонкой кишки. Мы ищем множественные полипы, отёк, воспаление, изменения слизистой оболочки, атрофию и эрозии.

Четвёртое: биопсии

Это принципиально важно, поскольку нам необходимо выяснить, какие типы полипов присутствуют и каково состояние окружающей слизистой оболочки. Гистология может выявить воспаление, отёк, железистую дилатацию, кистозные изменения, гиперпластические нарушения и различные типы полипов. Кроме того, мы обязаны искать дисплазию или неопластические очаги.

Потому что есть ещё одна причина, по которой мы должны наблюдать этих пациентов

Синдром Cronkhite-Canada ассоциирован с повышенным риском рака желудка и колоректального рака. Точные оценки значительно варьируют между сериями наблюдений ввиду исключительной редкости заболевания, поэтому мы не должны превращать конкретную историческую цифру в индивидуальный риск. Однако ассоциация с желудочно-кишечными новообразованиями описана достаточно убедительно, чтобы обосновать длительное эндоскопическое наблюдение.

Важно: наличие Cronkhite-Canada не означает наличие рака

Нет. Но это означает, что мы должны вести наблюдение — особенно за аденоматозными полипами, дисплазией, подозрительными очагами и динамическими изменениями. Клинически значимые полипы могут потребовать эндоскопической резекции.

С какими заболеваниями его можно спутать?

Со многими — и здесь начинается настоящая врачебная работа. Нам необходимо дифференцировать его с другими синдромами полипоза: Peutz-Jeghers, семейным аденоматозным полипозом, ювенильным полипозом и синдромом Cowden.

На начальном этапе его также можно спутать с воспалительными заболеваниями кишечника, мальабсорбтивными заболеваниями, другими энтеропатиями, аутоиммунными заболеваниями и определёнными причинами гиперпигментации.

А как насчёт болезни Аддисона?

Очень хороший вопрос, потому что болезнь Аддисона тоже может вызывать гиперпигментацию — особенно в складках кожи, на слизистых оболочках, рубцах и зонах давления. Однако она не даёт характерной для синдрома Кронкхайта–Канады картины диффузного желудочно-кишечного полипоза в сочетании с алопецией и дистрофией ногтей.

А синдром Пейтца–Йегерса?

Он тоже может проявляться мукокутанной пигментацией и полипами пищеварительного тракта. Но есть принципиальное различие: синдром Пейтца–Йегерса — наследственный генетический синдром, как правило связанный с патогенными вариантами гена STK11, тогда как синдром Кронкхайта–Канады является приобретённым и ненаследственным. Кроме того, различаются распределение пигментации, возраст её появления, характер пигментации и гистологические особенности полипов.

Это поддаётся лечению?

Да. И это важно, потому что прежде прогноз при этом заболевании был значительно хуже. Сегодня у части пациентов нам удаётся добиться значимой ремиссии.

Тем не менее универсального терапевтического протокола, подкреплённого крупными клиническими испытаниями, пока не существует — болезнь встречается слишком редко. Имеющиеся публикации по-прежнему представлены главным образом небольшими сериями наблюдений, отдельными случаями и обзорами.

Первый столп: коррекция нутритивной недостаточности

Это принципиально важно. Может потребоваться восполнение белка, коррекция электролитного баланса, назначение витаминов, минералов, цинка и железа, а также интенсивная нутритивная поддержка. В тяжёлых случаях может понадобиться энтеральное или даже парентеральное питание, поскольку глубоко истощённый организм не способен нормально восстанавливаться.

Второй столп: контроль воспаления

Системные кортикостероиды в настоящее время являются одним из наиболее часто применяемых препаратов первой линии. По данным опубликованных серий наблюдений, многие пациенты отвечают на системные дозы преднизона или преднизолона, хотя дозировки и продолжительность терапии варьируют, а схема снижения дозы должна подбираться индивидуально.

Речь идёт не о кортикостероидном креме от пятен. Мы лечим системное заболевание.

А если болезнь возобновляется или не отвечает на лечение?

В отдельных случаях применялись различные иммуномодуляторы — например, азатиоприн, циклоспорин или другие иммунодепрессанты, — а при рефрактерном течении использовалась даже биологическая терапия, в частности инфликсимаб. Однако доказательная база формируется преимущественно из небольших серий наблюдений и клинических случаев.

А как насчёт Helicobacter pylori?

Это ещё один интересный аспект. Описаны пациенты, у которых наступало улучшение после эрадикации Helicobacter pylori. Но это не означает, что Helicobacter pylori является причиной синдрома Кронкхайта–Канады: такая связь подобным образом не доказана. Если инфекция H. pylori выявлена, её следует оценить и при необходимости адекватно пролечить, однако сводить весь синдром к этой бактерии нельзя.

Что происходит с пигментными пятнами при лечении заболевания?

Они могут постепенно улучшаться. То же самое касается волос и ногтей. Но на это обычно уходит время. Восстановление желудочно-кишечного тракта может опережать восстановление эктодермальных структур: ногтю требуются месяцы для отрастания, волосам необходимо заново войти в анагенную фазу, а пигментация может нуждаться во времени для осветления.

Именно поэтому мы не лечим просто пятна

Это чрезвычайно важно. Если у пациента синдром Кронкхайта–Канады, проблема не косметическая. Мы не решаем эту болезнь с помощью лазера, пилинга или применения депигментирующих средств. Приоритет — лечение системного заболевания. И лишь после его стабилизации мы можем оценить сохраняющиеся кожные последствия.

И это, пожалуй, главный дерматологический урок

Пятно не всегда просто пятно. Выпадение волос не всегда просто алопеция. Деформированный ноготь — не всегда грибок. Медицина очень часто состоит в распознавании паттернов.

Когда дерматолог может подумать о синдроме Кронкхайта–Канады?

Не тогда, когда видит изолированное лентиго. Не тогда, когда видит типичную андрогенетическую алопецию. Не тогда, когда видит единственный дистрофичный ноготь.

Но он должен вспомнить об этом заболевании при осмотре взрослого — особенно среднего или пожилого возраста — у которого относительно быстро развиваются новая гиперпигментация, алопеция и дистрофия нескольких ногтей, а сам пациент сообщает о диарее, потере веса, снижении аппетита, нарушении вкуса (гипогевзия), усталости, отёках или необъяснимых пищеварительных симптомах. Такая совокупность признаков полностью меняет дифференциальный диагноз.

Кожные проявления могут предшествовать кишечным

И это, пожалуй, наиболее важная причина, по которой дерматолог должен знать о синдроме Кронкхайта–Канады. В опубликованных случаях алопеция, изменения ногтей или кожные нарушения предшествовали классической картине пищеварительных расстройств. Это означает, что в исключительных случаях именно дерматолог может первым заподозрить заболевание.

Что я хочу, чтобы вы запомнили

Синдром Кронкхайта–Канады — крайне редкое, приобретённое, ненаследственное заболевание, возникающее преимущественно у взрослых старше 50 лет. Он характеризуется множественными желудочно-кишечными полипами, которые нередко сопровождаются коричневыми пятнами или гиперпигментацией, выпадением волос и выраженными изменениями ногтей.

Заболевание может вызывать диарею, потерю веса, мальабсорбцию, нутритивные дефициты, потерю белка (энтеропатия с потерей белка), электролитные нарушения и серьёзные пищеварительные осложнения. Лечение, как правило, включает нутритивную поддержку, коррекцию дефицитов, противовоспалительную или иммуномодулирующую терапию — чаще всего кортикостероидами, — резекцию значимых полипов и долгосрочное эндоскопическое наблюдение.

Я — доктор Флориан Вальесильо, и если я хочу оставить вам сегодня только одну мысль, то вот она: ваша кожа может быть окном в то, что происходит внутри вашего организма. У человека с коричневыми пятнами на лице, скорее всего, нет синдрома Кронкайта–Канады, потому что это исключительно редкое заболевание. Но когда пятна появляются вместе со значительным выпадением волос, ухудшением состояния ногтей, стойкой диареей, необъяснимой потерей веса, потерей вкуса или признаками недоедания, мы уже не должны рассматривать каждый симптом в отдельности: нам нужно сложить все части воедино. Потому что иногда пятно на коже — это просто пятно, но порой кожа пытается рассказать нам историю, которая началась совсем в другом месте — в данном случае в пищеварительном тракте.