Лазер CO₂: почему намеренное создание микроповреждения кожи способно её регенерировать?

Почему его называют лазером CO₂?

Потому что среда, генерирующая лазерный луч, содержит диоксид углерода. И этот лазер излучает на очень особенной длине волны: 10 600 нанометров.

Почему эта цифра важна? Потому что в лазерной медицине мы выбираем длину волны не случайно. Каждая длина волны обладает особым сродством к определённым молекулам, присутствующим в тканях, которые мы называем хромофорами. В случае лазера CO₂ главная мишень чрезвычайно распространена в нашем организме: это вода. А наша кожа содержит много воды, что и объясняет значительную часть эффективности CO₂.

Что происходит, когда лазер воздействует на кожу?

Световая энергия лазера поглощается водой, содержащейся в тканях, и очень быстро преобразуется в тепло. Когда подводится достаточно энергии, вода внутри клеток достигает температуры, обеспечивающей чрезвычайно быстрое испарение, и микроскопическое количество ткани абляционно удаляется. Иными словами, лазер способен буквально снять слой или микроскопическую колонку кожи с очень высокой точностью.

Но вокруг этой зоны происходит ещё кое-что: тепло слегка распространяется в прилежащую ткань и создаёт зону термической коагуляции. Таким образом, мы имеем два явления — в центре контролируемая абляция, вокруг — контролируемый тепловой эффект — и это сочетание запускает чрезвычайно интересную биологическую реакцию.

Кожа понимает, что ей нужно восстановиться

Наш организм обладает удивительной способностью: когда ткань повреждается, он немедленно запускает программу восстановления. После воздействия лазера CO₂ кожа входит в организованный процесс заживления. Сначала появляется воспалительная фаза, затем клетки начинают мигрировать и восстанавливать эпидермис.

В дерме активируются фибробласты. А фибробласты — это клетки, которые производят, в частности, коллаген, эластин и различные компоненты внеклеточного матрикса. Таким образом, лазер не «вносит» коллаген в вашу кожу: он вынуждает саму вашу кожу запустить процесс ремоделирования. И этот процесс не останавливается, когда исчезает покраснение.

Ваша кожа может продолжать работу в течение нескольких месяцев

Это понятие я часто объясняю пациентам. Через несколько дней кожа заживает; через несколько недель она уже выглядит иначе. Но биологически работа продолжается.

Гистологические и молекулярные исследования показали, что после абляционного лазера происходит увеличение и реорганизация различных коллагенов, а также ремоделирование эластиновых волокон. Это дермальное ремоделирование может продолжаться в течение нескольких месяцев. Вот почему результат шлифовки CO₂ не следует оценивать исключительно через две недели после сеанса: кожа постепенно продолжает реструктурироваться.

Почему CO₂ применяется для омоложения?

С течением времени и под воздействием повторяющегося солнечного облучения с нашей кожей происходит целый ряд изменений: коллаген теряет упорядоченную структуру, эластические волокна видоизменяются, текстура становится менее однородной, появляются мелкие морщинки, поры могут стать более заметными, возникают пигментные неравномерности, а сам эпидермис порой утрачивает гомогенность.

Лазер CO₂ позволяет одновременно воздействовать на несколько из этих компонентов. На поверхностном уровне он обновляет часть эпидермиса; на более глубоком — тепловой эффект запускает дермальное ремоделирование. Именно это двойное действие объясняет его эффективность при фотостарении, мелких морщинках, ряде более выраженных морщин, неровной текстуре, некоторых рубцах — в частности постакне — и отдельных пигментных неравномерностях. Мы называем это кожным ресурфейсингом: обновлением поверхности кожи с одновременным ремоделированием её глубокой структуры.

И что такое фракционированный лазер CO₂?

Это, пожалуй, одно из наиболее значимых усовершенствований данной технологии. Исторически лазеры CO₂ могли обрабатывать практически всю поверхность кожи. Это было очень эффективно, однако период восстановления мог быть весьма значительным.

Принцип фракционирования изменил этот подход. Вместо того чтобы обрабатывать 100% поверхности, мы создаём тысячи крошечных лечебных колонок. Представьте себе участок земли: вместо того чтобы перекопать весь грунт за один раз, мы формируем множество крошечных строго контролируемых лунок. Между этими колонками часть кожи остаётся нетронутой, и именно она служит настоящим резервуаром, позволяющим клеткам быстро мигрировать в обработанные зоны. Заживление в результате происходит значительно быстрее: мы сохраняем выраженную стимуляцию, при этом существенно снижая нагрузку процедуры по сравнению с прежними полностью аблативными ресурфейсингами.

Не все лазеры CO₂ обеспечивают одинаковое лечение

Это принципиально важно. Сказать «я делал CO₂» — значит дать недостаточно информации, потому что врач может варьировать множество параметров: мощность, подводимую энергию, длительность импульсов, плотность, расстояние между воздействиями, количество проходов, глубину обработки, а также фракционированный или нефракционированный режим.

Таким образом, интенсивность лечения поддаётся очень широкой регулировке. Лёгкий ресурфейсинг и значительно более глубокое CO₂-воздействие, разумеется, дадут разный результат, потребуют разного времени восстановления и сопряжены с разными рисками. Именно поэтому протокол должен подбираться с учётом состояния кожи, фототипа, показания, зоны обработки и желаемого результата.

CO₂ — не только эстетический лазер

Это то, что для меня особенно важно. Когда в социальных сетях слышишь «лазер CO₂», первая мысль, как правило, о морщинах и омоложении. Однако CO₂ — прежде всего дерматологический инструмент: его способность точечно испарять ткани объясняет применение при различных дерматологических поражениях. И среди поражений, которые интересуют меня особенно, — актинические кератозы.

Что такое актинический кератоз?

Это поражение появляется на коже, накопившей повреждения, вызванные ультрафиолетовым излучением. Их часто обнаруживают на лице, облысевшей коже головы, ушах, зоне декольте, предплечьях и тыльной стороне кистей рук. Они нередко выглядят как небольшие шероховатые, шелушащиеся, розовые или красные участки, которые порой ощущаются лишь при проведении пальцем по коже.

Они представляют собой аномальную пролиферацию кератиноцитов, обусловленную прежде всего повреждениями от ультрафиолетового излучения. Это предраковые поражения: к счастью, не все актинические кератозы перерождаются в рак, однако некоторые из них могут прогрессировать до плоскоклеточной карциномы. Именно поэтому мы их лечим.

Какие возможности предоставляет лазер CO₂?

В отдельных отобранных случаях CO₂ позволяет точечно разрушить патологическую ткань. Однако существует и особенно интересная область его применения: лечение участков кожи, повреждённых солнечным излучением.

Потому что порой проблема заключается не в одном единственном кератозе. Вы видите три поражения, но вокруг них вся кожа в течение многих лет подвергалась воздействию тех же ультрафиолетовых лучей, и в этой коже могут содержаться микроскопические аномалии, которые ещё не видны невооружённым глазом. Мы говорим тогда о поле канцеризации. В такой ситуации лечение иногда планируется уже не просто поочерёдно от одного поражения к другому, а в масштабе целой зоны.

Фракционный лазер может также применяться в рамках отдельных терапевтических стратегий для улучшения проникновения других методов лечения, в частности фотодинамической терапии. Здесь мы вступаем в область того, что называют laser-assisted drug delivery: лазер создаёт в коже микроканалы, которые могут облегчать проникновение определённых терапевтических веществ. Сегодня это особенно перспективное направление дерматологической лазерной медицины.

Сколько времени требуется на восстановление после лазера CO₂?

Пожалуй, это вопрос, который мне задают чаще всего, и ответ таков: всё полностью зависит от проведённого лечения. После относительно умеренного фракционного воздействия CO₂ в первые дни нередко наблюдаются покраснение, ощущение жара, отёк, мелкие точки или микрокорочки, бронзовый или шероховатый вид кожи и постепенное шелушение.

Реэпителизация при стандартных фракционных процедурах происходит, как правило, в течение нескольких дней, однако социально приемлемый вид кожа приобретает примерно через неделю, а иногда и дольше — в зависимости от интенсивности лечения и зоны воздействия. При более агрессивных процедурах восстановление может быть продолжительнее, а у некоторых людей остаточное покраснение способно сохраняться на протяжении нескольких недель. Чем больше мы требуем от кожи, тем больше времени должны быть готовы ей дать на восстановление: это баланс между интенсивностью, желаемым результатом и приемлемым сроком реабилитации.

Можно ли сделать лазер CO₂ и вернуться к работе на следующий день?

Что касается настоящего аблативного шлифования, я, как правило, не даю своим пациентам подобных обещаний и предпочитаю быть откровенным. Лазер CO₂ эффективен именно потому, что вызывает истинную тканевую реакцию: в течение нескольких дней кожа может быть красной, отёчной, мокнущей или покрытой микрокорочками — в зависимости от вида лечения. Это не осложнение, а процесс заживления. Поэтому процедуру необходимо планировать с учётом этого периода восстановления.

Это больно?

Здесь тоже всё зависит от интенсивности. При шлифовании лица мы, как правило, используем местную топическую анестезию, а в зависимости от глубины воздействия — иногда и другие методы обезболивания. В первые часы многие пациенты описывают свои ощущения прежде всего как сильный солнечный ожог, который затем постепенно стихает.

Почему после процедуры кожу нужно так тщательно защищать?

Потому что в первые дни мы намеренно нарушаем её защитный барьер: коже необходимо восстановить эпидермис, и в этот период она временно становится значительно более уязвимой. Уход после лазера преследует несколько целей: поддерживать условия, благоприятные для заживления, исключить травмирование, снизить риск инфицирования, контролировать воспаление и — что особенно важно — избегать нежелательного воздействия солнца. Это принципиально важно для снижения риска поствоспалительной пигментации.

Можно ли проводить процедуру CO₂ на любом типе кожи?

Мы можем лечить многих пациентов, однако подходим к разным типам кожи по-разному. При более высоких фототипах требуется особая осторожность — прежде всего в отношении риска дисхромий и постvoспалительной гиперпигментации; недавний загар также является фактором, который мы принимаем во внимание. Именно поэтому осень и зима нередко оказываются наиболее подходящим временем для проведения CO₂-шлифования: в этот период воздействие солнца, как правило, значительно легче контролировать.

Существуют ли риски?

Да, и любое мощное лечение всегда должно быть представлено вместе с его рисками. К ожидаемым эффектам относятся покраснение, отёк, корочки, шелушение и повышенная чувствительность. Однако возможны и осложнения: поствоспалительная гиперпигментация, гипопигментация, бактериальная инфекция, реактивация герпеса, стойкое покраснение и — редко, при правильно подобранном и выполненном лечении — рубцевание. Именно поэтому до проведения процедуры необходимо оценить историю болезни, принимаемые препараты, фототип, перенесённый герпес и степень инсоляции.

Почему CO₂ по-прежнему так широко применяется спустя столько лет?

В конечном счёте это очень интересный вопрос. Первый лазер CO₂ появился в 1960-х годах. С тех пор мы наблюдали появление десятков технологий, новых длин волн, радиочастотных методов, ультразвука, гибридных устройств и неаблативных методов лечения. И тем не менее CO₂ по-прежнему остаётся в арсенале.

Почему? Потому что он обладает одним очень особенным свойством: он позволяет врачу точно контролировать абляцию, глубину, тепловой эффект, плотность и, следовательно, интенсивность репаративного ответа. И главное, его эффект проявляется не только на фотографиях «до и после»: мы наблюдали под микроскопом, что происходит в коже, — новый коллаген, реорганизация дермального матрикса, ремоделирование эластических волокон и реэпителизация. Именно этим, вероятно, объясняется то, что спустя несколько десятилетий после своего изобретения он по-прежнему остаётся одной из ключевых технологий дерматологического ресурфейсинга.

Что я хочу, чтобы вы запомнили

Лазер CO₂ излучает длину волны 10 600 нм, и его основной мишенью в коже является вода. За доли секунды он создаёт абляцию и чрезвычайно контролируемый тепловой эффект. А эта микроповреждение затем запускает то, что ни один аппарат не способен создать вместо вас: ваш собственный процесс восстановления. Ваш эпидермис обновляется, фибробласты работают, дермальный матрикс ремоделируется, вырабатывается новый коллаген — и этот процесс может продолжаться несколько месяцев.

Именно поэтому я применяю лазер CO₂ как в рамках ресурфейсинга и омоложения кожи, так и — в зависимости от показаний — в рамках подлинно дерматологического подхода при лечении определённых поражений, в частности связанных с повреждением кожи под воздействием солнца.

Я — доктор Флориан Вайеcийо. И если бы мне нужно было оставить вам сегодня только одну мысль, она звучала бы так: лазер CO₂ не омолаживает кожу, скрывая её недостатки; он запускает подлинный биологический процесс контролируемого разрушения, восстановления и ремоделирования. И именно это по сей день определяет весь смысл данной технологии в дерматологии.