15 minutos de contracciones musculares intensas: una experiencia médica inesperada en plena calle

Una escena inesperada al salir de un restaurante

Acababa de salir de un restaurante y caminaba por la calle cuando observé a un joven, de aproximadamente 25 años, sentado en el suelo y rodeado de varias personas.

Algo no iba bien.

Me acerqué para intentar ayudarlo y, al identificarme como médico, comencé a valorar su estado.

El joven presentaba contracciones musculares extremadamente intensas. Sus manos estaban completamente bloqueadas, sus brazos rígidos y su mandíbula fuertemente contraída. Parecía experimentar un dolor muy importante.

Sus ojos permanecían cerrados con tanta fuerza que tuve que separar sus párpados para observar las pupilas. Pude apreciar que estaban dilatadas, aunque ese hallazgo, por sí solo, no permitía establecer ningún diagnóstico.

Su respiración era irregular y entrecortada.

Sin embargo, había un detalle fundamental: el paciente permanecía consciente.

Escuchaba mis preguntas, parecía comprenderlas y conseguía responder, aunque con gran dificultad debido a la intensidad del episodio.

No observé una pérdida completa de conciencia.

Mi primera sospecha: una crisis de tetania

Ante aquellas contracciones musculares, especialmente el bloqueo de las manos y los brazos, mi primera hipótesis fue una crisis de tetania.

La tetania es un síndrome caracterizado por un aumento de la excitabilidad neuromuscular que puede provocar espasmos, contracciones sostenidas, rigidez y dolor.

Uno de sus signos más conocidos es el espasmo carpopedal, que produce una postura característica de las manos, a veces denominada «mano de comadrón».

Pero una crisis de tetania no constituye, por sí misma, un diagnóstico definitivo.

Puede aparecer por diferentes mecanismos, entre ellos alteraciones del calcio, del magnesio o cambios importantes en el equilibrio ácido-base del organismo.

¿Qué relación existe entre la respiración y el calcio?

Cuando una persona hiperventila, elimina dióxido de carbono en exceso. Esto puede provocar una alcalosis respiratoria, es decir, un aumento del pH sanguíneo.

En ese contexto, aumenta la unión del calcio a las proteínas plasmáticas, especialmente a la albúmina, y disminuye transitoriamente la fracción de calcio ionizado.

El calcio ionizado participa directamente en el funcionamiento de las células nerviosas y musculares.

Su disminución puede aumentar la excitabilidad neuromuscular y desencadenar espasmos dolorosos, incluso cuando la concentración total de calcio en sangre es normal.

Sin embargo, en aquel momento yo no disponía de una gasometría ni de una determinación de calcio ionizado. Por tanto, no podía confirmar ese mecanismo.

¿Y si no fuera una crisis de tetania?

Precisamente aquí aparece uno de los aspectos más importantes del razonamiento clínico: síntomas aparentemente similares pueden corresponder a enfermedades muy diferentes.

En este joven había varias posibilidades que merecían ser investigadas.

1. Una distonía paroxística

Las distonías son trastornos del movimiento caracterizados por contracciones musculares involuntarias que pueden provocar posturas anormales, movimientos repetitivos y, en ocasiones, dolor intenso.

Algunas formas paroxísticas aparecen en episodios, con periodos de relativa normalidad entre las crisis.

Pueden afectar a las extremidades, el cuello, la cara o diferentes grupos musculares. La conciencia puede permanecer completamente conservada.

En el caso que presencié, la contracción intensa de las manos, la mandíbula y los párpados hacía necesario considerar esta posibilidad.

2. Una alteración metabólica

La hipocalcemia y la hipomagnesemia pueden provocar hiperexcitabilidad neuromuscular y contracciones involuntarias.

Determinadas alteraciones del potasio también pueden producir episodios de debilidad o parálisis, aunque su presentación suele ser diferente de los espasmos musculares dolorosos.

Sin una analítica, resulta imposible descartar estas causas.

3. Una crisis epiléptica con conciencia preservada

Existe una idea equivocada muy extendida: pensar que todas las crisis epilépticas provocan pérdida de conciencia y movimientos convulsivos generalizados.

No es así.

Algunas crisis epilépticas focales motoras pueden manifestarse mediante contracciones o posturas tónicas, mientras el paciente mantiene la conciencia.

Por eso, que una persona escuche y responda durante un episodio no excluye automáticamente una crisis epiléptica.

4. Un episodio neurológico funcional

También existen crisis funcionales no epilépticas que pueden producir movimientos involuntarios, rigidez, alteraciones respiratorias y episodios prolongados.

La duración de una crisis, la conservación de la conciencia o el cierre intenso de los ojos pueden aportar información al especialista, pero ninguno de estos signos aislados permite establecer el diagnóstico.

Y es importante aclararlo: que un trastorno sea funcional no significa que el paciente esté fingiendo ni que sus síntomas sean imaginarios.

Entre diez y quince minutos de incertidumbre

Mientras observaba al joven, sus familiares me explicaron que aquello ya había ocurrido anteriormente.

Según me dijeron, las crisis aparecían de forma espontánea, sin una causa evidente, y generalmente duraban entre diez y quince minutos.

Después desaparecían.

Mi intención inicial fue solicitar asistencia a los servicios de emergencia.

Sin embargo, sus padres me pidieron que no lo hiciera. Me explicaron que conocían estos episodios y que, por su experiencia, el joven terminaría recuperándose.

Aquello planteaba una situación delicada.

Por una parte, estaba la preocupación médica ante un episodio intenso, prolongado y de origen desconocido. Por otra, la confianza de una familia que había presenciado situaciones similares en otras ocasiones.

Finalmente, el episodio cedió espontáneamente, como los padres habían anticipado.

Pero aquella recuperación no resolvía la pregunta más importante: ¿qué enfermedad o mecanismo estaba provocando aquellas crisis?

El consentimiento del paciente y las urgencias médicas

Esta experiencia también permite reflexionar sobre un principio fundamental de la medicina: el respeto a la autonomía del paciente.

La atención sanitaria debe respetar, como regla general, la voluntad de una persona adulta que tiene capacidad para decidir y que ha recibido la información necesaria.

Sin embargo, existe una distinción esencial entre la voluntad del paciente y la opinión de sus familiares.

En España, la Ley 41/2002 regula la autonomía del paciente y contempla situaciones excepcionales en las que pueden realizarse intervenciones indispensables sin consentimiento cuando existe un riesgo grave e inmediato y no es posible obtener una autorización válida.

Por tanto, la oposición de los familiares no impide necesariamente solicitar ayuda urgente.

En la vía pública, sin medios de monitorización y ante un episodio potencialmente grave, contactar con el 112 puede ser una medida prudente, incluso cuando la familia afirma que estas crisis son habituales.

¿Qué estudios deberían realizarse?

Un episodio de estas características merece una evaluación médica completa.

Entre las pruebas iniciales que pueden resultar útiles se encuentran:

• Electrocardiograma.

• Glucemia.

• Calcio total y calcio ionizado.

• Magnesio, sodio, potasio y fósforo.

• Función renal.

• Gasometría, especialmente si existe hiperventilación.

• Exploración neurológica.

Según los resultados y las características de los episodios, el especialista podría valorar un electroencefalograma, una resonancia magnética cerebral o estudios específicos de trastornos del movimiento.

En determinados casos, una grabación del episodio, realizada de forma segura y respetando la intimidad del paciente, puede aportar información diagnóstica muy valiosa.

¿Qué debemos hacer si presenciamos una situación parecida?

Lo primero es proteger a la persona y comprobar que respira adecuadamente.

No debemos intentar enderezar por la fuerza sus extremidades, abrir su mandíbula ni introducir objetos en la boca.

Tampoco debemos administrar medicamentos o suplementos sin conocer la causa.

Una hipocalcemia grave puede necesitar tratamiento intravenoso hospitalario. Una crisis epiléptica prolongada requiere otro protocolo. Una distonía aguda puede necesitar un abordaje completamente diferente.

Por eso, el tratamiento correcto depende del diagnóstico.

Mi reflexión como médico

Después de aquella experiencia, me quedé pensando en ese joven.

No conocía su historia clínica, no sabía qué pruebas le habían realizado anteriormente ni si existía un diagnóstico establecido.

Lo único que podía hacer era valorar los signos que tenía delante, formular hipótesis y recomendar una investigación médica adecuada.

Mi primera impresión fue una crisis de tetania. Pero también consideré que debía estudiarse una posible causa neurológica.

Recomendé a sus familiares una evaluación neurológica profunda.

Hoy añadiría una idea que considero fundamental: antes de atribuir estos episodios a una enfermedad neurológica concreta, también es necesario descartar causas metabólicas y cardiovasculares potencialmente tratables.

No sé cuál era el diagnóstico de aquel joven. Y sería incorrecto afirmar que lo sé.

Pero aquella experiencia me recordó algo que considero esencial en nuestra profesión.

En medicina, reconocer nuestros límites diagnósticos no es una debilidad. Es una forma de proteger al paciente.

Y quiero terminar con un mensaje dirigido especialmente a las familias que conviven con episodios recurrentes:

Que una crisis haya ocurrido muchas veces y siempre haya terminado desapareciendo no significa necesariamente que sea inofensiva.

Los síntomas recurrentes merecen un diagnóstico, no solamente acostumbrarse a ellos.