Psoriasis et DMLA : une nouvelle étude suggère un risque oculaire accru

Résumé

Le psoriasis est généralement connu pour ses plaques rouges et squameuses, mais il ne se limite pas à la peau. Il s'agit d'une maladie inflammatoire chronique pouvant s'accompagner d'atteintes articulaires, métaboliques et cardiovasculaires.

Une étude américaine présentée en 2025 suggère désormais que les personnes atteintes de psoriasis pourraient également présenter un risque plus élevé de développer une dégénérescence maculaire liée à l'âge, ou DMLA.

Les chercheurs ont observé une augmentation du risque de DMLA sèche et humide chez les patients atteints de psoriasis. Ils ont également constaté que les personnes traitées par biothérapie avaient un risque plus faible que celles traitées uniquement par corticoïdes locaux.

Ces résultats sont importants, mais restent observationnels. Ils ne permettent ni d'affirmer que le psoriasis provoque directement une DMLA, ni de prescrire une biothérapie dans le but de prévenir une maladie rétinienne.

Qu'est-ce que la DMLA ?

La dégénérescence maculaire liée à l'âge est une maladie touchant la macula, la zone centrale de la rétine indispensable à la vision fine. Elle peut altérer progressivement :

• la lecture ;
• la reconnaissance des visages ;
• la conduite ;
• la perception des détails ;
• la vision centrale.

La vision périphérique reste généralement préservée. On distingue deux formes principales.

La DMLA sèche

La forme sèche, ou non exsudative, est la plus fréquente. Elle évolue généralement lentement et se caractérise notamment par l'accumulation de dépôts sous la rétine, appelés drusen, puis parfois par une atrophie progressive des cellules rétiniennes.

La DMLA humide

La forme humide, ou exsudative, est moins fréquente mais potentiellement plus agressive. Elle implique la formation de vaisseaux sanguins anormaux sous la rétine, susceptibles de fuir ou de saigner. Sans traitement, la perte visuelle peut être rapide.

Pourquoi étudier la DMLA chez les patients atteints de psoriasis ?

Le psoriasis est aujourd'hui considéré comme une maladie inflammatoire systémique. Chez certaines personnes, l'inflammation ne concerne pas uniquement la peau. Elle peut s'associer à :

• une obésité ;
• une insulinorésistance ;
• un diabète ;
• une hypertension artérielle ;
• des anomalies lipidiques ;
• une augmentation du risque cardiovasculaire ;
• un rhumatisme psoriasique.

Or plusieurs de ces facteurs sont également associés au risque de DMLA. Les chercheurs ont donc émis l'hypothèse que psoriasis et DMLA pourraient partager certains mécanismes biologiques, notamment l'inflammation chronique, le stress oxydatif et les perturbations du métabolisme lipidique. L'accumulation anormale de lipides dans les tissus rétiniens fait en effet partie des mécanismes étudiés dans la DMLA, tandis que la dysrégulation lipidique est fréquente dans le psoriasis systémique.

Comment l'étude a-t-elle été réalisée ?

L'équipe de l'Université de Rochester a mené une étude rétrospective à partir de dossiers médicaux électroniques américains. Elle a inclus 22 901 patients âgés de plus de 55 ans atteints de psoriasis. Les chercheurs les ont comparés à trois groupes témoins appariés :

• des patients suivis pour des nævus mélanocytaires ;
• des patients atteints de dépression majeure ;
• des personnes ayant bénéficié d'un examen ophtalmologique.

Ce choix de plusieurs groupes témoins visait à réduire certains biais, notamment le fait que les personnes atteintes de maladie chronique consultent davantage et peuvent donc recevoir plus souvent un diagnostic. Les patients qui avaient déjà une DMLA au début de l'étude ont été exclus. La base de données couvrait quinze ans, avec une analyse des événements sur environ dix ans de suivi.

Quels résultats ont été observés ?

Par rapport au groupe atteint de dépression majeure, les personnes ayant un psoriasis présentaient :

• un risque global de DMLA supérieur de 56 % ;
• un risque de DMLA humide supérieur de 40 % ;
• un risque de DMLA sèche supérieur de 13 %.

Par rapport au groupe suivi pour des nævus mélanocytaires, le risque global de DMLA était supérieur de 21 %. Ces différences montrent que l'ampleur du risque varie selon le groupe de comparaison choisi.

Il faut également distinguer risque relatif et risque absolu. Une augmentation relative de 40 ou 56 % ne signifie pas que la majorité des patients développeront une DMLA. Le risque individuel dépend également de l'âge, du tabagisme, de la génétique, des antécédents familiaux et de l'état cardiovasculaire.

Les biothérapies réduisent-elles le risque de DMLA ?

Dans une analyse complémentaire, les chercheurs ont comparé les patients atteints de psoriasis traités par biothérapie à ceux recevant uniquement des corticoïdes locaux et n'ayant jamais reçu de biothérapie. Les patients sous biothérapie présentaient un risque de DMLA inférieur de 27 %.

Cette observation est intéressante, mais elle ne prouve pas un effet protecteur direct. Plusieurs explications sont possibles :

• une meilleure maîtrise de l'inflammation systémique ;
• des différences de suivi médical ;
• des différences d'âge ou de comorbidités ;
• une sélection particulière des patients recevant une biothérapie ;
• une modification indirecte des facteurs métaboliques.

Même avec un appariement statistique, une étude observationnelle ne peut éliminer tous les facteurs confondants.

Quelles biothérapies sont concernées ?

Les biothérapies utilisées dans le psoriasis ciblent différentes voies inflammatoires, notamment le TNF-α, l'interleukine 17, l'interleukine 23 et la sous-unité commune IL-12/23. L'étude disponible ne permet pas de déterminer avec certitude si une classe particulière est plus protectrice qu'une autre. Il serait donc erroné de conclure qu'un anti-TNF, un anti-IL-17 ou un anti-IL-23 prévient individuellement la DMLA. Des analyses plus détaillées, par molécule et par durée d'exposition, seront nécessaires.

Le psoriasis provoque-t-il directement une DMLA ?

Ce n'est pas démontré. L'association pourrait être liée à plusieurs facteurs communs.

Le tabagisme

Le tabac est un facteur de risque majeur de DMLA. Il est également associé à un psoriasis plus sévère chez certaines personnes.

L'obésité et les troubles métaboliques

Le surpoids, les anomalies lipidiques, le diabète et l'hypertension peuvent contribuer aux maladies vasculaires et rétiniennes.

L'âge

Le risque de DMLA augmente fortement avec l'âge. L'âge reste donc un déterminant bien plus important que la seule présence d'un psoriasis.

L'inflammation chronique

L'activation persistante de certaines voies inflammatoires pourrait favoriser des altérations vasculaires et tissulaires communes à la peau et à la rétine.

L'accès aux soins

Les personnes traitées par biothérapie sont souvent suivies de manière plus régulière, ce qui peut influencer la prévention, le dépistage et la prise en charge d'autres facteurs de risque.

Le psoriasis peut-il déjà toucher les yeux autrement ?

Oui. Le psoriasis peut être associé à plusieurs manifestations oculaires, indépendamment de la DMLA : sécheresse oculaire, blépharite, conjonctivite, atteinte des paupières, et uvéite (surtout en cas de rhumatisme psoriasique). Une gêne oculaire chez une personne atteinte de psoriasis ne correspond donc pas automatiquement à une DMLA. La nature des symptômes, l'âge et l'examen ophtalmologique permettent d'orienter le diagnostic.

Quels symptômes doivent faire consulter rapidement ?

Une consultation ophtalmologique rapide est recommandée en cas de :

• baisse soudaine ou progressive de la vision centrale ;
• lignes droites paraissant ondulées ;
• déformation des lettres ou des objets ;
• apparition d'une tache sombre au centre de la vision ;
• difficulté inhabituelle à lire ;
• différence nouvelle entre les deux yeux.

Ces signes ne sont pas spécifiques de la DMLA, mais ils justifient une évaluation. Un test simple consiste à observer régulièrement une grille d'Amsler, un œil après l'autre. Toute déformation nouvelle doit être signalée à un professionnel de santé.

Faut-il organiser un dépistage systématique chez tous les patients atteints de psoriasis ?

Pas à ce stade. Les auteurs de l'étude recommandent de suivre les recommandations ophtalmologiques habituelles et de consulter rapidement en cas de modification visuelle. Ils précisent que les données sont encore insuffisantes pour instaurer un programme de dépistage spécifique à tous les patients atteints de psoriasis. Une surveillance plus attentive peut néanmoins être raisonnable chez les personnes cumulant plusieurs facteurs de risque :

• âge supérieur à 55 ou 60 ans ;
• tabagisme ;
• antécédents familiaux de DMLA ;
• maladie cardiovasculaire ;
• hypertension ;
• troubles lipidiques ;
• symptômes visuels ;
• psoriasis ancien ou sévère.

Peut-on prévenir la DMLA ?

Il n'existe pas de prévention absolue, mais certains facteurs sont modifiables. Les principales mesures sont :

• arrêter de fumer ;
• contrôler la tension artérielle ;
• prendre en charge le diabète et les anomalies lipidiques ;
• maintenir une activité physique régulière ;
• privilégier une alimentation riche en légumes verts, fruits, légumineuses et poissons ;
• effectuer un suivi ophtalmologique adapté à l'âge et aux facteurs de risque.

Les compléments de type AREDS2 ne sont pas recommandés à toute personne simplement parce qu'elle a un psoriasis. Ils sont réservés à certaines formes de DMLA déjà diagnostiquées, sur avis ophtalmologique.

Faut-il modifier le traitement du psoriasis ?

Non, pas sur la base de cette étude seule. Une biothérapie doit être prescrite pour traiter un psoriasis modéré à sévère ou un rhumatisme psoriasique, selon les indications validées. Elle ne doit pas être commencée uniquement pour prévenir une DMLA. De même, un patient sous biothérapie ne doit pas considérer qu'il est protégé contre les maladies rétiniennes. Les autres facteurs de risque restent importants et le suivi visuel habituel demeure nécessaire.

Ce que cette étude ne démontre pas

Cette étude ne prouve pas que :

• le psoriasis cause directement la DMLA ;
• toute personne atteinte de psoriasis développera une maladie maculaire ;
• les biothérapies empêchent la DMLA ;
• une classe précise de biothérapie protège mieux la rétine ;
• les corticoïdes locaux augmentent eux-mêmes le risque ;
• un dépistage ophtalmologique intensif est nécessaire chez tous les patients ;
• traiter plus fortement un psoriasis léger réduira le risque oculaire.

Il s'agit d'une étude rétrospective présentée lors d'un congrès. Ses résultats sont générateurs d'hypothèses et devront être reproduits dans des études prospectives et dans des publications complètes évaluées par les pairs.

L'analyse de Valorian

Cette étude renforce une idée essentielle : le psoriasis ne doit plus être envisagé comme une maladie limitée à la surface de la peau. Chez certains patients, il s'inscrit dans un contexte inflammatoire global associant risque articulaire, métabolique et cardiovasculaire. L'hypothèse d'une association avec la DMLA est donc biologiquement crédible.

Cependant, le mot « confirmé » serait prématuré. L'étude montre une association, non un lien de cause à effet. La diminution du risque observée sous biothérapie peut refléter un meilleur contrôle de l'inflammation, mais aussi des différences entre les populations traitées.

Pour Valorian, la conséquence clinique la plus raisonnable est double : intégrer la santé visuelle à l'évaluation globale des patients âgés atteints de psoriasis ; contrôler activement les facteurs de risque communs, notamment le tabac, l'hypertension, le diabète, l'obésité et les anomalies lipidiques. L'objectif n'est pas de médicaliser excessivement tous les patients, mais d'éviter qu'une maladie inflammatoire systémique soit prise en charge uniquement par le traitement visible de ses plaques cutanées.

Niveau de preuve Valorian

Qualité scientifique : ★★★☆☆ (3/5) — L'étude repose sur une grande cohorte, plusieurs groupes témoins et un appariement statistique. Toutefois, elle reste rétrospective, observationnelle et issue principalement d'une présentation de congrès. Elle ne démontre pas la causalité.
Application clinique actuelle : ★★★☆☆ (3/5) — Les résultats justifient une vigilance visuelle et une prise en charge globale des facteurs cardiovasculaires et métaboliques. Ils ne justifient pas encore un dépistage spécifique universel ni une modification du traitement du psoriasis.
Potentiel futur : ★★★★☆ (4/5) — Des études prospectives intégrant l'imagerie rétinienne, la sévérité du psoriasis et les différentes classes de biothérapies pourraient préciser si le contrôle de l'inflammation modifie réellement le risque ou l'évolution de la DMLA.