Cinq marqueurs qui peuvent nous alerter sur le risque de diabète avant que la glycémie ne soit élevée

Et je commence par quelque chose d'important : aucune de ces valeurs, prise isolément, ne permet de prédire avec certitude qui développera un diabète au cours des dix prochaines années.

Ce que nous faisons, c'est interpréter l'ensemble : antécédents, composition corporelle, périmètre abdominal, pression artérielle, alimentation, activité physique et différents biomarqueurs.

Car en médecine préventive, nous ne voulons pas attendre que la maladie apparaisse. Nous voulons identifier une trajectoire défavorable lorsque nous avons encore la possibilité de la modifier.

1. Insuline à jeun : quand le pancréas travaille plus qu'il n'y paraît

Imaginons deux personnes ayant une glycémie de 90 mg/dL. Sur le papier, toutes deux ont le même taux de glucose. Mais l'une peut nécessiter une quantité d'insuline considérablement plus élevée pour le maintenir à ce niveau.

Pourquoi ? Parce que lorsque les tissus commencent à moins bien répondre à l'insuline, le pancréas peut compenser en augmentant sa sécrétion. C'est ce que nous appelons l'hyperinsulinémie compensatrice.

Pendant un certain temps, cette compensation peut faire en sorte que la glycémie continue d'être apparemment normale. C'est pourquoi, chez certains patients, connaître simultanément la glycémie et l'insulinémie à jeun peut nous apporter des informations métaboliques supplémentaires.

Mais l'insuline ne doit pas non plus être interprétée de manière isolée : il existe une variabilité entre les méthodes de laboratoire et nous ne disposons pas d'un seuil universel unique applicable à toutes les personnes.

2. HOMA-IR : approcher la résistance à l'insuline

Lorsque nous disposons de la glycémie et de l'insulinémie à jeun, nous pouvons calculer le HOMA-IR, un indice utilisé pour estimer la résistance à l'insuline.

Et ici, je souhaite corriger une idée qui circule beaucoup sur les réseaux sociaux : le HOMA-IR ne mesure pas directement la résistance à l'insuline. Il l'estime.

Par ailleurs, il n'existe pas de valeur universelle de 1,5 à partir de laquelle nous pourrions affirmer automatiquement qu'une personne présente un problème. Les seuils peuvent varier selon la population, l'âge, la méthodologie et le contexte clinique.

Alors, pourquoi m'y intéressé-je ? Parce que, correctement interprété et dans le cadre d'une évaluation métabolique complète, il peut nous aider à détecter que l'organisme a besoin de plus d'insuline que prévu pour maintenir l'homéostasie du glucose. Et cela peut apparaître avant un diabète déclaré.

3. Hémoglobine glyquée : je ne veux pas connaître uniquement votre glycémie de ce matin

L'HbA1c, ou hémoglobine glyquée, nous fournit des informations sur l'exposition moyenne au glucose au cours des deux ou trois derniers mois environ. C'est très différent de mesurer uniquement la glycémie à jeun d'une matinée donnée.

Une glycémie isolée est une photographie. L'HbA1c ressemble davantage à un film de ce qui s'est passé au cours des semaines précédentes.

Mais nous devons également être rigoureux sur ce point. Une HbA1c de 5,4 % ne signifie pas qu'il existe un prédiabète. Les critères diagnostiques habituellement utilisés situent le prédiabète à partir d'une HbA1c de 5,7 %, et le diabète, lorsqu'il est correctement confirmé, à partir de 6,5 %.

Alors, pourquoi y prêter attention avant ? Parce qu'en médecine préventive, nous n'attendons pas nécessairement qu'une personne franchisse un seuil diagnostique pour commencer à parler d'alimentation, d'activité physique, de composition corporelle, de sommeil ou de réduction de la graisse viscérale. Une valeur de laboratoire n'est pas un interrupteur qui bascule soudainement de la santé vers la maladie. Il existe un continuum métabolique.

4. Ratio triglycérides/HDL : une mine d'informations cachée dans une analyse conventionnelle

C'est l'un de mes paramètres préférés pour sa simplicité. Les triglycérides. Le HDL. Tous deux figurent probablement déjà dans vos analyses.

Le rapport entre les deux peut fournir des informations indirectes sur le contexte métabolique et a été associé, dans différentes populations, à la résistance à l'insuline et au risque cardiométabolique.

Mais, là encore, attention à ne pas en faire une règle universelle : un ratio supérieur à 2 ne diagnostique pas la résistance à l'insuline. L'interprétation dépend, entre autres, des unités utilisées, du sexe, de la population étudiée et du contexte métabolique de la personne.

Pourquoi est-il alors intéressant ? Parce que des triglycérides élevés associés à un HDL bas, surtout lorsqu'ils coïncident avec une obésité abdominale, une hypertension, des troubles glycémiques ou d'autres signes métaboliques, peuvent s'inscrire dans un profil qui mérite notre attention. Et nous pouvons obtenir cette information à partir de deux paramètres extrêmement courants.

5. CRP ultrasensible : métabolisme et inflammation sont liés

Enfin, nous avons la protéine C réactive ultrasensible, ou hs-CRP. C'est un marqueur d'inflammation systémique de bas grade. Nous savons que l'inflammation chronique et le dysfonctionnement métabolique sont profondément liés.

L'obésité viscérale, par exemple, ne consiste pas simplement à stocker un excès d'énergie. Le tissu adipeux est biologiquement actif et peut produire des médiateurs inflammatoires qui participent aux altérations métaboliques associées à l'obésité.

C'est pourquoi une CRP ultrasensible persistamment élevée peut apporter des informations intéressantes sur le contexte inflammatoire et cardiovasculaire du patient.

Mais une CRP ultrasensible supérieure à 1 mg/L ne signifie pas non plus automatiquement que l'inflammation est à l'origine d'une résistance à l'insuline. Une infection récente, une maladie inflammatoire, un traumatisme et bien d'autres circonstances peuvent la modifier. C'est pourquoi je n'interprète jamais une CRP isolée sans connaître le patient.

Alors, quelles sont réellement les valeurs diagnostiques ?

Cette distinction est fondamentale. Pour diagnostiquer le prédiabète et le diabète, nous disposons de critères cliniques établis qui incluent essentiellement : la glycémie plasmatique à jeun ; l'HbA1c ; et, lorsqu'elle est indiquée, l'épreuve orale de tolérance au glucose.

Les cinq paramètres dont je vous parle aujourd'hui ne remplacent pas ces critères diagnostiques. Ils nous aident à faire quelque chose de différent : élargir notre vision du métabolisme.

Car mon objectif n'est pas uniquement de répondre : « A-t-il ou non du diabète ? » Je veux aussi me demander : « Dans quelle direction évolue ce patient sur le plan métabolique ? »

Le contexte compte davantage qu'un chiffre isolé

Imaginons un patient dont la glycémie est encore normale, avec une insuline à jeun relativement élevée, un HOMA-IR défavorable, des triglycérides en hausse, un HDL en baisse, une HbA1c progressivement ascendante, de la graisse viscérale, peu d'activité physique et des antécédents familiaux de diabète de type 2.

Je ne vais pas lui dire qu'il a du diabète s'il ne remplit pas les critères diagnostiques. Mais je ne vais pas non plus lui dire : « Tout est parfait, revenez dans cinq ans. » C'est là que commence pour moi la véritable médecine préventive.

Que faisons-nous lorsque nous détectons une trajectoire métabolique défavorable ?

Il ne s'agit pas de courir après des chiffres ni de médicaliser une personne en bonne santé. Il s'agit d'agir sur ce que nous savons pouvoir modifier le risque.

Au cours des mois suivants, nous pouvons travailler sur la qualité de l'alimentation, l'apport adéquat en protéines et en fibres, la réduction des aliments ultra-transformés, l'activité physique quotidienne, l'entraînement en force, la capacité cardiorespiratoire, la réduction de la graisse viscérale lorsqu'il y a un excès, le sommeil, la consommation d'alcool et d'autres facteurs individuels.

Nous répétons ensuite certains paramètres lorsque cela est cliniquement indiqué. Et nous observons la tendance, et pas seulement un résultat isolé.

Lorsque j'évalue la santé métabolique d'un patient, je ne veux pas savoir uniquement s'il a du diabète aujourd'hui : je veux détecter dans quelle direction se dirige son métabolisme afin de tenter de modifier cette trajectoire pendant qu'il en est encore temps.