SOPK : pourquoi l'insuline est souvent au cœur du problème

Commençons par l'insuline

Lorsque vous mangez, notamment des glucides, votre glycémie augmente. Votre pancréas sécrète alors de l'insuline, dont le travail consiste notamment à permettre à différents tissus d'utiliser et de stocker correctement cette énergie.

Mais certaines personnes développent ce que l'on appelle une insulinorésistance : les cellules répondent moins efficacement au signal de l'insuline. Le pancréas s'adapte alors et se dit, en quelque sorte : « Mon message n'est pas suffisamment entendu ? Je vais parler plus fort. » Et il produit davantage d'insuline.

La glycémie peut donc rester parfaitement normale pendant longtemps. Mais pour maintenir cette glycémie normale, l'organisme doit parfois produire beaucoup plus d'insuline qu'auparavant : c'est ce que l'on appelle l'hyperinsulinémie compensatrice. Et c'est précisément pourquoi regarder uniquement la glycémie peut parfois ne raconter qu'une partie de l'histoire.

Mais quel rapport avec les ovaires ?

C'est là que cela devient passionnant. L'insuline n'agit pas uniquement sur le sucre : c'est également une hormone qui communique avec les ovaires. Lorsqu'elle est présente en quantité importante, elle peut stimuler certaines cellules de l'ovaire — notamment les cellules de la thèque — et favoriser leur production d'androgènes, parmi lesquels la testostérone.

Les femmes produisent naturellement de la testostérone : c'est parfaitement physiologique. Le problème apparaît lorsqu'il existe un excès d'androgènes.

Et l'insuline agit une deuxième fois

Parce que l'histoire ne s'arrête pas aux ovaires. Le foie fabrique une protéine appelée SHBG (Sex Hormone-Binding Globulin) : imaginez-la comme un transporteur qui fixe une partie des hormones sexuelles circulant dans le sang. Or, des concentrations élevées d'insuline peuvent réduire la production hépatique de SHBG.

Vous obtenez donc potentiellement deux phénomènes simultanés : l'ovaire produit davantage d'androgènes, et une plus grande proportion de ces androgènes peut rester biologiquement disponible. C'est l'une des connexions importantes entre métabolisme et manifestations hormonales du SOPK.

Que peut provoquer cet excès d'androgènes ?

Chez certaines femmes, il peut se traduire par de l'acné, une pilosité excessive (hirsutisme), une chute de cheveux de type androgénétique, des cycles menstruels irréguliers et des troubles de l'ovulation. Et lorsqu'une femme n'ovule pas régulièrement, cela peut évidemment entraîner des difficultés à obtenir une grossesse.

Mais attention à une idée reçue : SOPK ne signifie absolument pas infertilité définitive. Beaucoup de femmes présentant un SOPK peuvent avoir des enfants, spontanément ou avec une prise en charge adaptée.

Et il existe un véritable cercle vicieux

C'est probablement la partie la plus intéressante à comprendre. L'insulinorésistance favorise l'hyperinsulinémie ; l'hyperinsulinémie peut favoriser l'hyperandrogénie ; l'environnement hormonal ovarien se dérègle ; l'ovulation peut devenir irrégulière ; et certains déséquilibres métaboliques associés au SOPK peuvent à leur tour entretenir l'insulinorésistance.

Métabolisme et hormones sexuelles communiquent constamment. Le SOPK n'est donc pas simplement « un problème d'ovaires ».

Mais toutes les femmes atteintes de SOPK ne sont pas en surpoids

C'est extrêmement important. Lorsque l'on parle d'insulinorésistance, beaucoup de personnes imaginent immédiatement quelqu'un en surpoids. C'est faux : une femme mince peut présenter un SOPK, et elle peut également présenter une insulinorésistance.

L'excès de tissu adipeux, notamment viscéral, peut évidemment aggraver l'insulinorésistance lorsqu'il est présent. Mais le poids seul ne permet pas de déterminer la santé métabolique d'une personne : une jeune femme de 22 ans, mince et sportive, peut donc avoir un SOPK.

Et inversement : toute femme insulinorésistante n'a pas un SOPK

C'est l'autre nuance essentielle. Si vous avez une insulinorésistance, cela ne signifie pas que vous allez développer un SOPK. Et si vous avez un SOPK, cela ne signifie pas automatiquement que toute votre maladie s'explique par l'insuline.

Le SOPK est multifactoriel : il existe une composante génétique, une dysrégulation hormonale, une perturbation de la fonction ovarienne, des facteurs métaboliques et probablement différents phénotypes de la maladie. C'est justement pourquoi deux femmes présentant un SOPK peuvent avoir des tableaux complètement différents.

Comment diagnostique-t-on réellement un SOPK ?

Et là, je veux corriger une autre idée très répandue : on ne diagnostique pas un SOPK simplement parce qu'une échographie montre plusieurs follicules dans les ovaires. Le diagnostic repose sur un ensemble de critères.

Chez l'adulte, on recherche notamment des troubles de l'ovulation (souvent visibles par des cycles irréguliers), des signes cliniques ou biologiques d'hyperandrogénie, et/ou une morphologie ovarienne polykystique selon des critères précis. Et surtout, le médecin doit éliminer d'autres causes capables de produire un tableau similaire. C'est donc un véritable diagnostic médical.

Alors comment rechercher l'insulinorésistance ?

C'est là aussi plus compliqué que ce que racontent parfois les réseaux sociaux. Un capteur de glucose peut être intéressant pour observer la réponse glycémique individuelle à différents repas ou activités, mais il ne diagnostique pas à lui seul une insulinorésistance. Pourquoi ? Parce que, rappelez-vous, votre pancréas peut produire beaucoup d'insuline précisément pour maintenir votre glucose dans des valeurs normales : vous pourriez donc avoir une glycémie apparemment rassurante tout en présentant une hyperinsulinémie compensatrice.

Alors que peut-on regarder ? Selon le contexte clinique, le médecin peut notamment s'intéresser à la glycémie à jeun, à l'HbA1c, et parfois réaliser une hyperglycémie provoquée par voie orale, particulièrement pertinente dans le SOPK pour évaluer le métabolisme glucidique. Dans certaines approches métaboliques, on peut également mesurer l'insuline à jeun et calculer un HOMA-IR. Mais il faut le comprendre : aucun chiffre isolé ne raconte toute votre santé métabolique — on interprète toujours les résultats dans leur contexte.

Et si l'insulinorésistance est présente, peut-on agir ?

Oui, et c'est probablement le message positif que je voudrais transmettre : l'insulinorésistance n'est pas quelque chose que l'on doit simplement regarder évoluer. L'activité physique est extrêmement importante, et particulièrement le renforcement musculaire — parce que le muscle constitue l'un des principaux tissus impliqués dans l'utilisation du glucose. Plus généralement, l'activité physique améliore la sensibilité à l'insuline, et marcher après les repas peut également contribuer à réduire les excursions glycémiques postprandiales.

L'alimentation compte également

Il ne s'agit pas nécessairement de supprimer tous les glucides. Il s'agit surtout de construire une alimentation qui améliore la santé métabolique : suffisamment de protéines, des légumes, des fibres, des aliments peu transformés, des graisses de bonne qualité, et beaucoup moins de boissons sucrées, de sucres ajoutés et de produits ultratransformés.

Chez une femme présentant un excès de masse grasse, une réduction pondérale même relativement modeste peut améliorer significativement certains paramètres métaboliques et reproductifs. Mais chez une femme mince atteinte de SOPK, faire maigrir quelqu'un qui n'a pas besoin de maigrir n'a évidemment aucun sens : l'objectif est la santé métabolique, pas un chiffre arbitraire sur la balance.

Et les médicaments ?

Ils ont évidemment leur place lorsque cela est indiqué. La prise en charge dépend avant tout du problème que l'on souhaite traiter : les cycles, l'hyperandrogénie, l'acné, l'hirsutisme, le risque métabolique ou un désir de grossesse. Dans certaines situations, la metformine peut notamment être utilisée pour ses effets métaboliques ; d'autres traitements seront privilégiés selon les symptômes et les objectifs de la patiente. Il n'existe donc pas un traitement unique du SOPK.

Ce que j'aimerais surtout que les jeunes femmes comprennent

Si vous avez des règles très irrégulières ou une absence de règles, une pilosité qui augmente, une acné importante et persistante, une chute de cheveux, des difficultés à perdre du poids malgré des mesures cohérentes, ou des difficultés à obtenir une grossesse, ne vous contentez pas nécessairement de traiter chaque symptôme séparément. Il faut parfois regarder l'ensemble du tableau : vos ovaires, vos hormones et votre métabolisme.

C'est une magnifique illustration d'une chose que j'essaie souvent d'expliquer à mes patients : notre organisme ne fonctionne pas comme une collection d'organes indépendants. Le pancréas parle au foie, le foie parle aux hormones, les hormones parlent aux ovaires, et les muscles influencent le métabolisme. Et tout cela communique en permanence.

Je suis le Dr Florian Vallecillo. Et si vous présentez un syndrome des ovaires polykystiques, ne regardez pas uniquement vos ovaires : regardez aussi votre santé métabolique. Parce que comprendre pourquoi un déséquilibre existe permet souvent de mieux choisir comment agir.