J'ai un taux de cholestérol élevé : est-ce vraiment dangereux, ou est-il vrai que les personnes ayant un cholestérol élevé vivent plus longtemps ?

Premièrement : le cholestérol n'est pas un poison

Le cholestérol est absolument nécessaire à notre organisme. Il fait partie des membranes cellulaires, participe à la synthèse des hormones stéroïdiennes, de la vitamine D et des acides biliaires, et remplit de nombreuses fonctions biologiques.

L'objectif de la médecine n'a donc jamais été « d'éliminer le cholestérol ». Le problème est différent.

Lorsqu'il existe une exposition suffisamment élevée et prolongée aux lipoprotéines contenant de l'ApoB, en particulier les LDL, ces particules peuvent pénétrer et rester piégées dans la paroi artérielle, initiant et alimentant le processus d'athérosclérose. Et sur ce point, les preuves scientifiques sont extraordinairement solides.

Nous devons donc éviter deux extrêmes : ni diaboliser le cholestérol, ni nier qu'un excès de particules athérogènes augmente le risque cardiovasculaire.

Alors pourquoi existe-t-il des études où les personnes âgées ayant un cholestérol élevé semblent vivre plus longtemps ?

C'est probablement la partie la plus intéressante. Certaines études observationnelles menées sur des populations de personnes âgées ont mis en évidence des associations entre de faibles taux de cholestérol et une mortalité plus élevée. À première vue, on pourrait conclure : « Plus on a de cholestérol, plus on vit longtemps ».

Mais apparaît ici un phénomène épidémiologique très important : la causalité inverse. Imaginez une personne qui développe un cancer, une maladie inflammatoire chronique, une fragilité avancée ou une dénutrition. En conséquence de cette maladie, elle peut perdre du poids et voir son cholestérol diminuer. Elle décède ensuite.

Si l'on observe uniquement les données, on constate : cholestérol bas → mortalité plus élevée. Mais cela ne démontre pas qu'avoir un cholestérol bas ait provoqué son décès. Il peut s'être passé exactement le contraire : la maladie a provoqué la baisse du cholestérol. Cette distinction est fondamentale.

Le biais du survivant

Il existe par ailleurs un autre phénomène très intéressant. Supposons que nous étudions des personnes de 85 ans présentant un LDL élevé. Nous étudions, par définition, des personnes qui ont réussi à atteindre l'âge de 85 ans.

Certaines peuvent posséder des caractéristiques génétiques, métaboliques ou environnementales qui les ont partiellement protégées des conséquences cardiovasculaires de cette exposition. Pendant ce temps, une partie des personnes particulièrement susceptibles à une hypercholestérolémie importante peuvent avoir subi un infarctus, un AVC ou un autre événement cardiovasculaire des décennies auparavant.

Ainsi, lorsque nous étudions exclusivement ceux qui ont atteint des âges très avancés, nous pouvons introduire ce que nous appelons le biais de survie. Cela ne signifie pas que toutes les personnes âgées ayant un cholestérol élevé sont génétiquement protégées ; cela signifie que nous devons être très prudents lorsque nous extrapolons les associations trouvées chez les survivants à l'ensemble de la population.

Il existe également le biais de confusion

Chez les personnes âgées, il se passe autre chose. Celles qui présentent un cholestérol bas peuvent également être celles qui souffrent davantage de fragilité, de perte de poids, de maladies chroniques, d'inflammation ou de dénutrition. Même si les études tentent d'ajuster statistiquement ces facteurs, il n'est pas toujours possible de les éliminer complètement.

C'est pourquoi les études observationnelles doivent être interprétées dans l'ensemble des données scientifiques. Et lorsque nous combinons épidémiologie, génétique, études de randomisation mendélienne et essais cliniques, la conclusion actuelle est cohérente : l'exposition cumulée aux particules LDL athérogènes joue un rôle causal dans l'athérosclérose.

« Mais docteur, le cerveau a besoin de cholestérol »

C'est exact. Le cerveau a besoin d'une quantité considérable de cholestérol. Mais ici aussi, nous devons contextualiser cette affirmation. Le système nerveux central dispose d'un métabolisme du cholestérol largement autonome, et une grande partie du cholestérol cérébral est synthétisée localement.

Dire simplement « si je réduis le LDL sanguin, mon cerveau manquera de cholestérol » ne représente donc pas fidèlement notre physiologie.

Alors, suffit-il de regarder le cholestérol total ?

Non. Et c'est là que la médecine cardiovasculaire est devenue bien plus intéressante. Le cholestérol total peut fournir des informations, mais pour évaluer correctement un patient, nous devons connaître au minimum son bilan lipidique et, surtout, interpréter ces résultats dans le cadre de son risque cardiovasculaire global.

Le LDL-C reste extrêmement important et demeure l'une de nos principales cibles thérapeutiques. Mais il existe d'autres marqueurs qui, chez certains patients, peuvent nous fournir des informations complémentaires.

ApoB : combien de particules athérogènes sont en circulation ?

L'une des mesures que je trouve particulièrement intéressantes est l'apolipoprotéine B, ou ApoB. Chaque particule athérogène — y compris le LDL et les autres lipoprotéines contenant l'ApoB — porte essentiellement une molécule d'ApoB. C'est pourquoi sa concentration nous fournit une estimation du nombre total de particules athérogènes en circulation.

Cela peut s'avérer particulièrement utile lorsqu'il existe une discordance entre le LDL-C et le nombre de particules, ce que l'on peut observer, par exemple, chez des personnes présentant des triglycérides élevés, un diabète ou certaines anomalies métaboliques. Dans de nombreux cas, connaître l'ApoB apporte des informations cliniques plus pratiques que de s'obstiner à déterminer si les particules LDL sont simplement « grandes » ou « petites ».

La lipoprotéine(a) : une analyse que nous devrions connaître

La lipoprotéine(a), ou Lp(a), mérite une attention particulière. C'est une lipoprotéine dont le taux est déterminé en grande partie génétiquement et qui constitue un facteur causal indépendant de risque cardiovasculaire. Les recommandations actuelles conseillent de la mesurer au moins une fois au cours de la vie adulte.

Pourquoi ? Parce que vous pouvez avoir une alimentation excellente, faire du sport, ne pas fumer et, pourtant, présenter une Lp(a) très élevée en raison essentiellement de votre génétique. La connaître peut modifier notre interprétation du risque et nous inciter à être plus rigoureux dans le contrôle des autres facteurs cardiovasculaires.

Et les triglycérides et le HDL ?

Ils apportent également des informations. Des triglycérides élevés peuvent refléter des altérations métaboliques et la présence de lipoprotéines résiduelles athérogènes. Un HDL bas peut accompagner certains profils de risque, mais nous savons aujourd'hui que l'interprétation est bien plus complexe que le simple raisonnement « HDL élevé = bon, LDL élevé = mauvais ». La médecine cardiovasculaire actuelle ne devrait plus se réduire à deux chiffres.

La santé métabolique est extrêmement importante

Lorsque j'évalue le risque cardiovasculaire d'une personne, je ne veux pas connaître uniquement son cholestérol. Je veux également savoir : fume-t-elle ?, comment est sa pression artérielle ?, a-t-elle un diabète ou un prédiabète ?, comment sont sa glycémie et son hémoglobine glyquée ?, présente-t-elle une obésité abdominale ?, comment sont ses triglycérides ?, existe-t-il une maladie rénale ?, y a-t-il des antécédents familiaux d'infarctus ou d'AVC précoce ?, quel est son taux de Lp(a) ?, quelle quantité d'exercice pratique-t-elle ?, quel âge a-t-elle ?, a-t-elle déjà subi un événement cardiovasculaire ?

Car un LDL de 150 mg/dL ne signifie pas exactement la même chose pour toutes les personnes. Le risque absolu d'un jeune homme en bonne santé sans autres facteurs de risque n'est pas identique à celui d'une personne de 65 ans atteinte de diabète, d'hypertension, de tabagisme et de maladie rénale. Mais cela ne rend pas pour autant le LDL du jeune patient sans importance : l'exposition cumulée sur des décennies compte également.

Et nous pouvons aller encore plus loin : observer directement les artères

Chez certains patients pour lesquels il existe des doutes quant au risque ou à la nécessité d'initier un traitement, nous pouvons recourir à des outils supplémentaires. L'un des plus intéressants est le score calcique coronarien (CAC) par tomodensitométrie.

Chez les patients correctement sélectionnés, il nous permet de détecter et de quantifier la calcification des artères coronaires, et peut nous aider à reclasser le risque cardiovasculaire. Autrement dit, nous passons de la simple estimation des facteurs de risque à l'obtention d'informations sur la présence d'une athérosclérose subclinique. Ce n'est pas un examen nécessaire pour tout le monde, mais chez le patient approprié, il peut se révéler extraordinairement utile.

Alors, docteur, que dois-je faire si j'ai le cholestérol élevé ?

La première chose est de ne pas paniquer. Mais il ne faut pas non plus l'ignorer parce que vous avez regardé une vidéo affirmant que « le cholestérol élevé protège ». Il faut analyser le contexte dans son ensemble.

Nous devons évaluer le LDL-C, le cholestérol non-HDL, les triglycérides et le HDL, et lorsque cela est indiqué, nous pouvons ajouter l'ApoB et la Lp(a). Nous devons ensuite intégrer ces données avec l'âge, la pression artérielle, le tabagisme, le diabète, la fonction rénale, les antécédents familiaux, l'alimentation, l'activité physique et le risque cardiovasculaire global.

Et dans certains cas, nous pouvons recourir au score calcique coronarien pour affiner encore davantage la décision. C'est seulement alors que nous décidons s'il suffit de modifier le mode de vie ou s'il existe en outre une indication pour un traitement médicamenteux.

Le cholestérol n'est pas notre ennemi. Mais certaines des particules qui le transportent participent directement au développement de l'athérosclérose lorsque nous y sommes exposés en quantités excessives pendant un temps suffisant. C'est pourquoi nous ne devons tomber ni dans l'ancienne simplification qui consiste à penser que « tout cholestérol est mauvais », ni dans la nouvelle simplification d'Internet qui affirme qu'« un LDL élevé n'a pas d'importance ». La médecine moderne consiste à comprendre quel risque présente cette personne en particulier, combien de temps elle a été exposée et quels autres facteurs agissent simultanément. Car nous ne traitons pas un chiffre dans une analyse de sang : nous traitons une personne et son risque cardiovasculaire tout au long de sa vie.