Осмотр родинок и правило ABCDE: как определить, может ли родинка быть опасной

Что такое родинка?

Родинка, медицински именуемая меланоцитарным невусом, представляет собой, как правило, доброкачественное разрастание меланоцитов — клеток, связанных с выработкой меланина. Родинки могут быть плоскими или выпуклыми, светлыми или тёмными, круглыми или овальными, маленькими или относительно крупными. Одни присутствуют с рождения, другие появляются позднее.

Таким образом, тёмная родинка не является автоматически опасной, а выпуклая родинка не означает меланому. Нас интересует прежде всего её рисунок и, главное, её динамика.

Как понять, опасна ли родинка?

Мы не можем подтвердить, является ли родинка доброкачественной или злокачественной, просто рассматривая её дома. Однако существуют тревожные признаки, которые должны побудить нас обратиться к врачу. Один из наиболее известных инструментов — правило ABCDE.

ABCDE расшифровывается так: A — Асимметрия, B — Границы, C — Цвет, D — Диаметр и E — Эволюция (динамика). Это простое правило, помогающее распознать ряд характерных признаков меланомы.

Что означает буква A — асимметрия?

Представим, что мы делим родинку пополам. У типичного доброкачественного невуса обе половины обычно выглядят относительно похожими. В случае подозрительного образования можно заметить, что одна половина не похожа на другую: это и есть асимметрия.

Однако следует проявлять осторожность. Не каждая слегка асимметричная родинка является меланомой. Существуют атипичные доброкачественные невусы, способные проявлять определённую асимметрию. Правило ABCDE выявляет сигналы тревоги, но не устанавливает диагноз.

Что означает буква B — границы?

Доброкачественные родинки, как правило, имеют относительно ровные, чётко очерченные и однородные границы. При некоторых подозрительных образованиях можно обнаружить неровные, зазубренные, нечёткие, изрезанные края или края, которые постепенно становятся трудноотличимыми от окружающей кожи.

Именно поэтому B соответствует неровным границам. Неровность края — это признак, который следует оценивать в совокупности с остальными характеристиками образования.

Что означает буква C — цвет?

Доброкачественная родинка может быть светло-коричневой, тёмно-коричневой, почти чёрной, розоватой или цвета кожи. Важно не просто «быть тёмной». Нас особенно настораживает образование, в котором различные цвета распределены неравномерно: светло-коричневый, тёмно-коричневый, чёрный, красноватый, белый или синеватый.

Именно поэтому C соответствует неоднородному цвету. Образование с несколькими цветами не означает автоматически меланому, однако заслуживает тщательной оценки.

Что означает буква D — диаметр?

Традиционно в качестве ориентира используется 6 миллиметров — примерно размер ластика на карандаше. Именно поэтому буква D соответствует диаметру.

Однако здесь существует очень распространённая ошибка. Меланома может иметь размер менее 6 мм. Само правило ABCDE напоминает, что, хотя многие меланомы к моменту постановки диагноза превышают 6 мм, некоторые бывают меньше. Поэтому утверждение «он всего 4 мм, значит, это не может быть меланома» является ложным: диаметр — лишь одна из подсказок, а не гарантия доброкачественности.

Что означает буква E — эволюция?

Пожалуй, это одна из наиболее важных букв. E соответствует эволюции, то есть изменению. Родинка, которая была стабильной и начала расти, менять форму, менять цвет, возвышаться, кровоточить, вызывать зуд, образовывать корочку или просто вести себя иначе, — заслуживает осмотра.

Ведущие медицинские организации рассматривают новое или изменяющееся образование как одно из важнейших тревожных признаков меланомы. Поэтому я бы добавил очень простую фразу: родинка, которая меняется, заслуживает того, чтобы мы на неё посмотрели.

Что такое признак «гадкого утёнка»?

Это один из наиболее интересных клинических инструментов для самостоятельного осмотра родинок. У каждого человека, как правило, формируется определённый характер родинок: они могут быть маленькими и светлыми, крупными и тёмными, круглыми или выпуклыми, но обычно между многими из них прослеживается некоторое сходство.

И вот появляется образование, которое не похоже на остальные, — это и есть «гадкий утёнок». Признак «ugly duckling» описывает именно такое образование, которое выделяется тем, что его внешний вид отличается от привычного характера родинок у данного человека. Это признанный сигнал, помогающий выявлять образования, требующие осмотра.

Почему признак «гадкого утёнка» может быть даже полезнее, чем заучивание ABCDE?

Потому что люди — не учебники по дерматологии. У кого-то может быть двадцать крупных и слегка неправильных родинок, которые остаются стабильными на протяжении многих лет. У другого человека может быть пятьдесят маленьких коричневых родинок, абсолютно однородных.

И вот у этого второго человека вдруг появляется одна чёрная, асимметричная, совершенно непохожая на остальные. Эта родинка сразу же привлекает внимание. Не потому что существует какой-то универсальный стандарт «нормальной родинки», а потому что она отличается от всех остальных родинок этого человека.

Всегда ли меланома соответствует правилу ABCDE?

Нет, и это принципиально важно. ABCDE — образовательный инструмент, а не совершенный диагностический тест. Некоторые меланомы могут быть небольшими, относительно симметричными, однородными по цвету или даже слабопигментированными. Существуют амеланотические меланомы, которые могут быть розоватыми или красноватыми и содержать очень мало видимого пигмента.

Именно поэтому к ABCDE необходимо добавлять другие понятия: новое образование, отличающееся от остальных образование, изменяющееся образование, образование, кровоточащее без видимой причины, или рана, которая не заживает. Подозрительные образования не всегда выглядят как классические фотографии меланомы.

Всегда ли меланома возникает на месте старой родинки?

Нет. Это ещё один важный миф. Меланома может развиться на основе уже существующего меланоцитарного образования или возникнуть как совершенно новое образование. Именно поэтому слова человека «этой родинки раньше не было» несут для нас важную информацию.

Особенно когда новое пигментное образование появляется во взрослом возрасте и при этом растёт, изменяется или ведёт себя иначе, чем прежде.

Если на родинке есть волосы — значит, она доброкачественная?

Использовать это как гарантию нельзя. Родинка с волосами вполне может быть доброкачественной, и это очень распространено. Однако наличие волос не является доказательством доброкачественности.

Оценка должна основываться на анамнезе, динамике, осмотре и дерматоскопии при наличии показаний — а не на каком-то одном расхожем признаке.

Если родинка чешется — значит, это меланома?

Тоже нет. Родинка может чесаться из-за трения, раздражения, дерматита вокруг неё или вследствие травмы. И при этом многие меланомы абсолютно никак не беспокоят.

Однако родинка, которая начинает вызывать стойкий зуд, боль, кровоточивость, изъязвление или любые другие новые симптомы, заслуживает обследования — особенно если она ещё и изменяется.

Если родинка кровоточит — стоит ли беспокоиться?

Родинка может кровоточить, если мы её расчесали, задели при бритье или травмировали. Однако образование, которое кровоточит самопроизвольно, неоднократно изъязвляется или покрывается коркой, появляющейся снова и снова, требует осмотра.

И не только потому, что речь может идти о меланоме. Существуют и другие виды рака кожи — например, базальноклеточная карцинома или плоскоклеточная карцинома, — которые могут проявляться в виде кровоточащих образований или ран, которые не заживают. Именно поэтому рак кожи — это не только меланома.

Как правильно проводить самообследование родинок?

Самообследование родинок — это не беглый взгляд на руки: нужно осмотреть всю кожу. Хорошее самообследование можно провести в хорошо освещённой комнате, используя большое зеркало, ручное зеркало и, по возможности, помощь другого человека для труднодоступных зон.

Американское онкологическое общество описывает систематический осмотр от головы до ног и отмечает, что многие специалисты рекомендуют проводить его приблизительно раз в месяц, хотя частота должна определяться индивидуальным уровнем риска.

Какие зоны нужно осматривать?

Начинаем с лица, носа, губ, ушей и шеи. Затем — грудь, живот, плечи, предплечья и кисти рук, не забывая о ладонях, межпальцевых промежутках и, по возможности, коже вокруг ногтей и под ними.

Продолжаем осмотр бёдер, коленей, голеней, лодыжек и стоп, включая подошвы, межпальцевые промежутки и ногти на ногах. С помощью зеркала осматриваем спину, заднюю поверхность рук, ягодицы, заднюю поверхность ног и область гениталий. И наконец — кожу головы, расчёсывая волосы гребнем или прося кого-нибудь помочь.

Почему нужно осматривать также стопы, ногти и участки, которые никогда не подвергаются воздействию солнца?

Потому что меланома возникает не только там, куда попадает солнце. Ультрафиолетовое излучение — один из важнейших факторов риска для многих меланом, однако существуют подтипы, которые могут появляться на малоэкспонированных участках: на ладонях, подошвах или под ногтями.

Это особенно важно помнить в том отношении, что меланома может развиться при любом цвете кожи. У людей с более тёмной кожей отдельные виды меланомы возникают именно в акральных локализациях, поэтому осмотр ладоней, подошв и ногтей по-прежнему сохраняет своё значение.

Как проверить пигментное пятно на ногте?

Пигментированная полоса на ногте называется меланонихией. В большинстве случаев это не меланома, и причин у неё может быть множество — доброкачественных. Однако новая полоса, особенно на одном-единственном пальце у взрослого человека, которая расширяется, меняется, имеет неравномерную окраску, вызывает изменения ногтевой пластины или распространяет пигмент на окружающую кожу, требует обязательной оценки врача.

Стандартное правило ABCDE работает в применении к ногтям несколько иначе. Именно поэтому пигментированное образование на ногте требует собственного подхода к оценке.

Стоит ли фотографировать свои родинки?

Это может быть очень полезно, особенно если у человека много родинок. Фотография позволяет сравнить нынешний вид с тем, каким он был несколько месяцев назад, а динамика — это именно тот критерий, который интересует нас больше всего.

У пациентов высокого риска европейские клинические рекомендации предусматривают также профессиональные инструменты — тотальную фотографию тела и последовательную цифровую дерматоскопию — для улучшения выявления ранних меланом.

Может ли мобильное приложение сказать мне, является ли родинка меланомой?

Оно не должно заменять врачебную оценку. Существуют приложения и системы искусственного интеллекта, способные анализировать изображения кожных образований, и это очень интересная технологическая область. Однако по-прежнему сохраняются проблемы, связанные с точностью, качеством фотографий, разнообразием фототипов, типом образования, ложноположительными и — особенно — ложноотрицательными результатами.

American Cancer Society указывает, что, хотя подобные инструменты продолжают совершенствоваться, вопросы их точности остаются актуальными и они не должны заменять профессиональную оценку вызывающего беспокойство образования. Если родинка явно изменяется, заключение приложения о «низком риске» не должно нас успокаивать.

Что делает врач во время осмотра родинок?

Прежде всего — смотрит. Но врачебный осмотр означает анализ распределения, паттерна, симметрии, границ, цвета, динамики и сравнение с остальными образованиями. Затем мы можем воспользоваться ключевым инструментом — дерматоскопом.

Что такое дерматоскопия?

Это неинвазивная методика, позволяющая рассмотреть структуры кожного образования, которые невозможно адекватно оценить невооружённым глазом. С помощью увеличения и системы освещения мы можем изучать пигментные паттерны, сосудистые структуры, симметрию, распределение цвета и другие диагностически значимые характеристики.

Действующие европейские руководства указывают, что при подозрении на меланому клиническая оценка должна дополняться дерматоскопией. Однако необходимо помнить: дерматоскоп не ставит диагноз самостоятельно — это инструмент, требующий врачебной интерпретации.

Что такое цифровая дерматоскопия?

Она позволяет сохранять дерматоскопические изображения определённых образований. Впоследствии мы можем сравнивать их с фотографиями, сделанными несколько месяцев спустя, и таким образом выявлять очень тонкие изменения.

Это может быть особенно полезно для людей с большим количеством невусов, атипичными невусами, личным анамнезом меланомы или высоким уровнем риска. Европейские руководства признают ценность последовательной цифровой дерматоскопии и тотальной фотографии тела у пациентов высокого риска.

Что такое «карта родинок»?

В народе картой родинок мы называем стратегии систематического фотографического наблюдения за поверхностью кожи. Выполняются стандартизированные снимки тела, а при необходимости — дерматоскопические фотографии отдельных образований.

Цель состоит не только в том, чтобы спросить «выглядит ли эта родинка странно сегодня?», но и в том, чтобы ответить на вопрос «изменилась ли эта родинка с момента последнего осмотра?». Это добавляет время к нашей оценке, а в медицине время способно давать исключительно ценную информацию.

Может ли система фотографирования тела диагностировать меланому?

Системы тотальной фотографии тела и цифровой дерматоскопии могут помогать документировать образования, сравнивать их, выявлять изменения и организовывать наблюдение, а системы с алгоритмами поддержки способны предоставлять дополнительную информацию. Однако никакой процентный показатель, сгенерированный машиной, не должен интерпретироваться как гистологический диагноз.

Клиническое решение должно объединять анамнез, осмотр, дерматоскопию, динамику наблюдения, а при наличии подозрительного образования — биопсию или иссечение для гистопатологического исследования. Европейские руководства однозначны: при подозрении на меланому окончательное подтверждение требует гистопатологии.

Если родинка выглядит подозрительно, нужно ли её удалять?

Если после клинической и дерматоскопической оценки имеется достаточное подозрение на меланому, нам, как правило, необходимо гистологическое исследование, что предполагает получение ткани. При образовании, подозрительном в отношении меланомы, стандартной стратегией является полное иссечение образования с узким клиническим краем — везде, где это технически возможно, — чтобы патологоанатомия могла правильно его оценить.

Не следует уничтожать подозрительное пигментное образование с помощью лазера, электрокоагуляции или эстетических процедур, не установив предварительно, что оно из себя представляет. Ведь если мы разрушим ткань, мы лишимся возможности правильно её исследовать.

Нужно ли профилактически удалять все родинки?

Нет. Большое количество родинок не означает, что все их нужно удалять. Подавляющее большинство являются доброкачественными, а систематическое иссечение всех невусов не является разумной стратегией профилактики меланомы.

Важно выявлять подозрительные образования, образования, которые меняются, «гадких утят» и людей с высоким уровнем риска.

Кто подвержен наибольшему риску развития меланомы?

Среди известных факторов риска — светлая кожа, склонность к солнечным ожогам, светлые или рыжие волосы, большое количество родинок, атипичные невусы, личный анамнез меланомы, отягощённый семейный анамнез, воздействие ультрафиолетового излучения, солнечные ожоги — особенно интенсивные — и иммуносупрессия.

Риск меланомы выше у людей со светлой кожей, однако ни один фототип не защищён от неё полностью.

Имеют ли значение солнечные ожоги, полученные в детстве, спустя десятилетия?

Да. Кожа обладает биологической памятью. Ультрафиолетовое излучение способно повреждать ДНК. Солнечный ожог внешне проходит за несколько дней, но это не означает, что все молекулярные повреждения исчезли.

Именно поэтому профилактика рака кожи начинается с детства.

Безопаснее ли солярии, чем пребывание на солнце?

Нет. Солярии подвергают кожу воздействию ультрафиолетового излучения, и не существует понятия «здорового UV-загара». Американская академия дерматологии (American Academy of Dermatology) рекомендует избегать соляриев и считает воздействие ультрафиолета главным предотвратимым фактором риска рака кожи, включая меланому.

Предотвращает ли солнцезащитный крем все случаи меланомы?

Нельзя утверждать: «Я наношу SPF 50, а значит, меланома мне не грозит». Фотозащита — это комплексная стратегия, включающая ограничение избыточного пребывания на солнце, поиск тени, использование одежды, головных уборов и солнцезащитных очков, нанесение подходящего фотозащитного средства и отказ от соляриев.

Солнцезащитный крем — не лицензия на неограниченное пребывание на солнце: он является частью стратегии по снижению воздействия ультрафиолетового излучения.

Как часто мне следует проходить осмотр родинок?

Здесь необходимо избегать универсальных рекомендаций. Не существует единого интервала, подходящего для всех. Человеку с небольшим количеством родинок, без отягощённого анамнеза, без атипичных образований и с низким уровнем риска не обязательно нужно такое же наблюдение, как человеку с сотнями невусов, атипичными невусами, личным анамнезом меланомы, выраженной семейной историей заболевания или иммуносупрессией.

Частота профессиональных осмотров должна определяться индивидуально в зависимости от уровня риска. Европейские руководства рекомендуют структурированное наблюдение для пациентов с меланомой и признают специализированные инструменты мониторинга для лиц из группы высокого риска. Что касается самообследования, многие специалисты ориентируются примерно на ежемесячную периодичность — особенно при повышенном риске, — однако не следует превращать его в постоянный источник тревоги.

Когда следует обратиться к врачу, не дожидаясь следующего планового осмотра?

Если вы заметили новую родинку, которая растёт, явное изменение размера, формы или цвета образования, элемент, отличающийся от всех остальных, самопроизвольное кровотечение, изъязвление, рану, которая не заживает, быстро меняющееся образование или новую подозрительную пигментированную полосу на ногте — не ждите просто «чтобы посмотреть, как будет через год»: обратитесь за консультацией.

Почему так важно выявить меланому на ранней стадии?

Потому что меланома кардинально меняется в зависимости от момента постановки диагноза. Когда она локализована в коже и выявлена рано, лечение может быть преимущественно хирургическим, а возможности контроля над болезнью очень высоки. Когда опухоль прогрессирует и достигает лимфатических узлов или других органов, заболевание приобретает иное измерение и может потребовать системного лечения.

Именно поэтому ранняя диагностика — это не второстепенная деталь: это фундаментальная часть лечения меланомы. Актуальные европейские рекомендации особо подчёркивают важность раннего выявления, дерматоскопической диагностики и своевременного гистопатологического подтверждения.

Что я хочу, чтобы ты запомнил о правиле ABCDE?

Я не хочу, чтобы после прочтения этой статьи ты смотрел на каждую родинку с мыслью «а вдруг это рак?». Я хочу ровно противоположного: чтобы ты знал свою кожу. Изучи свой привычный рисунок — свои обычные родинки, веснушки и пятна, — и тогда заметить что-то выбивающееся из этого рисунка станет гораздо проще.

Помни: А — асимметрия, В — неровные края, С — неоднородный цвет, D — диаметр, особенно когда он увеличивается, и Е — эволюция. И добавь шестую идею, которой не нужна буква: «гадкий утёнок» — та родинка, которая ни на одну другую не похожа.