La microbiota cutánea: la revolución silenciosa que transforma la dermatología moderna

Introducción

Durante mucho tiempo, la dermatología se basó en una idea relativamente simple: cuando una bacteria estaba presente en la piel, o bien era inofensiva, o bien responsable de una infección.

Esta visión binaria ha cambiado profundamente.

Gracias al desarrollo de las técnicas modernas de biología molecular, en particular la secuenciación de nueva generación (Next Generation Sequencing), los investigadores han descubierto que la piel humana está colonizada por una diversidad considerable de microorganismos que viven en equilibrio.

Hoy resulta evidente que este equilibrio suele ser más importante que la simple presencia o ausencia de una especie determinada.

Una bacteria considerada durante mucho tiempo como patógena puede en realidad desempeñar un papel protector cuando está presente en ciertas proporciones. A la inversa, una bacteria habitualmente beneficiosa puede volverse perjudicial cuando se rompe el equilibrio del ecosistema.

Esta nueva manera de entender la piel representa probablemente una de las revoluciones más importantes de la dermatología en varias décadas.

Explica por qué dos personas que poseen exactamente la misma bacteria no desarrollarán necesariamente la misma enfermedad.

También explica por qué algunos enfoques terapéuticos modernos buscan ahora restaurar un equilibrio biológico en lugar de eliminar sistemáticamente todos los microorganismos.

¿Por qué se habla hoy de una revolución científica?

Los avances realizados en los últimos quince años son considerables.

Antes de 2010, la mayor parte de los conocimientos procedía de cultivos microbiológicos clásicos.

Estas técnicas presentaban varias limitaciones importantes:

• muchas especies no podían cultivarse en el laboratorio;
• algunas bacterias muy frágiles desaparecían rápidamente;
• las interacciones entre especies seguían siendo en gran medida desconocidas;
• los virus y los bacteriófagos se estudiaban muy poco.

La llegada de la secuenciación de alto rendimiento cambió por completo esta situación.

Los investigadores pueden ahora identificar directamente el ADN o el ARN de los microorganismos presentes en la piel sin necesidad de cultivarlos.

Este enfoque ha revelado una biodiversidad inesperada.

Una piel sana no es estéril.

Al contrario, constituye un entorno extremadamente vivo en el que coexisten varios miles de especies diferentes en un equilibrio dinámico.

Las investigaciones recientes muestran que este equilibrio varía según:

• la edad;
• el sexo;
• las hormonas;
• la genética;
• el clima;
• la profesión;
• la exposición solar;
• los cosméticos;
• los antibióticos;
• la alimentación;
• la microbiota intestinal;
• ciertas enfermedades generales.

Así hemos pasado de una dermatología centrada en un agente infeccioso a una dermatología de los ecosistemas.

Microbiota, microbioma y metagenoma: tres nociones diferentes

Estos tres términos se utilizan a menudo como sinónimos.

Sin embargo, corresponden a conceptos diferentes.

La microbiota

La microbiota designa el conjunto de los organismos vivos presentes en una superficie determinada.

En el caso de la piel, comprende en particular:

• las bacterias;
• los hongos;
• los virus;
• los bacteriófagos;
• algunos ácaros microscópicos.

La microbiota corresponde, pues, a los organismos en sí mismos.

El microbioma

El microbioma designa el conjunto de los patrimonios genéticos de esos microorganismos.

Dicho de otro modo, ya no se trata de las especies presentes, sino del conjunto de sus genes.

Esta distinción es esencial.

Dos microbiotas que pueden contener especies muy similares pueden poseer microbiomas muy diferentes según los genes expresados.

Y son esos genes los que determinan las funciones biológicas realmente ejercidas.

El metagenoma

El metagenoma corresponde al conjunto de las secuencias genéticas halladas en una muestra.

Comprende:

• los genes de las bacterias;
• los genes de los hongos;
• los virus;
• pero también el ADN humano presente en la muestra.

El análisis metagenómico permite hoy estudiar simultáneamente todo este ecosistema sin cultivo previo.

¿Un verdadero órgano olvidado?

Numerosos investigadores consideran ahora la microbiota como un verdadero órgano funcional.

Esta afirmación puede sorprender.

Sin embargo, varios argumentos apuntan en ese sentido.

La microbiota posee:

• una organización compleja;
• una actividad metabólica propia;
• una comunicación permanente con las células humanas;
• una capacidad de adaptación;
• una influencia demostrada sobre numerosas funciones fisiológicas.

Solo la microbiota cutánea representa varios miles de millones de microorganismos.

El conjunto de la microbiota humana, en todas sus localizaciones, contiene más genes que nuestro propio genoma.

Esta riqueza genética explica su capacidad para producir numerosas moléculas biológicamente activas.

Algunas son antiinflamatorias.

Otras estimulan la inmunidad.

Algunas limitan la proliferación de las bacterias patógenas.

Otras participan probablemente en la cicatrización o en la reparación de la barrera cutánea.

Así, la piel ya no puede considerarse únicamente como un órgano anatómico.

Constituye un verdadero ecosistema vivo en el que las células humanas y los microorganismos cooperan de forma permanente.

¿Por qué es importante este artículo?

Durante décadas, muchos tratamientos dermatológicos tenían como objetivo principal reducir el número de bacterias presentes en la piel.

Hoy, la investigación muestra que la pregunta ya no es:

«¿Cómo eliminar las bacterias?»

sino más bien:

«¿Cómo restaurar una microbiota equilibrada?»

Esta evolución conceptual influye ya en:

• la dermatología clínica;
• la medicina estética;
• la cicatrización;
• la prevención de las infecciones;
• los cuidados diarios;
• la cosmética moderna;
• el desarrollo de nuevos tratamientos biológicos.

Probablemente modificará gran parte de la dermatología de las próximas décadas.

La composición de la microbiota cutánea: un verdadero ecosistema vivo

Una piel, varios ecosistemas

Uno de los descubrimientos más importantes de la última década es que la microbiota cutánea no es uniforme.

No existe una microbiota de la piel, sino una multitud de microecosistemas que coexisten en una misma persona.

Cada región del cuerpo posee:

• una temperatura diferente;
• un grado de humedad específico;
• una producción de sebo variable;
• un pH particular;
• una exposición diferente a la luz;
• una densidad variable de folículos pilosos;
• una concentración propia de glándulas ecrinas y apocrinas.

Estas diferencias crean auténticos nichos ecológicos, comparables a los distintos biomas terrestres.

Del mismo modo que un desierto, una selva tropical y un medio marino albergan especies diferentes, las axilas, el cuero cabelludo, el rostro o los antebrazos poseen cada uno su propia firma microbiológica.

Los estudios del Human Microbiome Project y los trabajos más recientes que utilizan la secuenciación metagenómica muestran que es prácticamente imposible definir una «microbiota normal» universal.

Cada individuo posee una huella microbiana que en parte le es propia.

Las bacterias: las habitantes más numerosas

Las bacterias representan el componente mejor conocido de la microbiota cutánea.

Cientos de especies diferentes pueden encontrarse en una piel sana.

Sin embargo, algunos grandes grupos dominan el ecosistema.

Los principales filos son:

• Actinobacteria;
• Firmicutes;
• Proteobacteria;
• Bacteroidetes.

Dentro de estos grupos, algunas especies desempeñan un papel importante en el equilibrio de la piel.

Cutibacterium acnes: mucho más que una bacteria del acné

Durante décadas, Cutibacterium acnes (antiguamente Propionibacterium acnes) se consideró la única responsable del acné.

Esta visión está hoy superada.

Esta bacteria está presente en la mayoría de las personas con una piel perfectamente sana.

Lo que parece importante no es su simple presencia, sino:

• la diversidad de sus subtipos (filotipos);
• su equilibrio relativo;
• sus interacciones con las demás bacterias;
• su actividad metabólica.

Algunas líneas producen más factores inflamatorios.

Otras, por el contrario, parecen participar en la estabilidad de la microbiota.

Así, el acné podría resultar más de un desequilibrio ecológico que de la simple proliferación de una bacteria.

Este descubrimiento explica por qué los tratamientos antibióticos prolongados se utilizan hoy con mayor prudencia.

Pueden reducir la inflamación, pero también empobrecer de forma duradera la diversidad bacteriana.

Staphylococcus epidermidis: un aliado durante mucho tiempo subestimado

Staphylococcus epidermidis es probablemente uno de los mejores ejemplos de una bacteria protectora.

Presente de forma natural en una piel sana, participa en varios mecanismos esenciales:

• inhibición de bacterias patógenas;
• producción de péptidos antimicrobianos;
• mantenimiento del pH cutáneo;
• modulación de la respuesta inmunitaria;
• limitación de la inflamación.

Algunas cepas producen incluso sustancias capaces de inhibir el crecimiento de Cutibacterium acnes o de Staphylococcus aureus.

Sin embargo, no todas las cepas poseen las mismas propiedades.

El futuro de la dermatología se basará probablemente más en comprender las funciones de las cepas que en su simple identificación.

Staphylococcus aureus: un oportunista

A diferencia de S. epidermidis, Staphylococcus aureus se asocia más a las enfermedades inflamatorias.

Puede encontrarse en una piel sana.

Sin embargo, cuando se vuelve dominante, se asocia fuertemente a varias patologías:

• dermatitis atópica;
• ciertas infecciones cutáneas;
• impétigo;
• sobreinfección de las heridas;
• agravamiento de ciertas dermatosis inflamatorias.

En los pacientes con dermatitis atópica, la disminución de la diversidad bacteriana suele acompañarse de una proliferación de S. aureus.

El objetivo terapéutico moderno no es, por tanto, solo suprimir esta bacteria, sino también restaurar una microbiota suficientemente diversa para limitar de forma natural su proliferación.

Corynebacterium: las especialistas de las zonas húmedas

Las especies del género Corynebacterium colonizan preferentemente:

• las axilas;
• los pliegues cutáneos;
• la región inguinal.

Desempeñan un papel importante en la transformación de ciertos componentes del sudor.

Esta actividad participa en particular en el desarrollo de los olores corporales.

Sin embargo, es importante recordar que forman parte de la microbiota normal.

El objetivo no es, por tanto, su eliminación completa.

Los hongos: un universo durante mucho tiempo ignorado

La microbiota cutánea no se limita a las bacterias.

Los hongos representan también un componente esencial.

El género más abundante es Malassezia.

Estas levaduras lipófilas utilizan los lípidos del sebo como fuente de energía.

Colonizan principalmente:

• el cuero cabelludo;
• el rostro;
• el tórax;
• la espalda;
• las orejas.

Durante mucho tiempo, Malassezia solo se estudiaba a través de ciertas enfermedades:

• pitiriasis versicolor;
• dermatitis seborreica;
• foliculitis por Malassezia.

Hoy, varios trabajos sugieren un papel mucho más complejo.

Según las circunstancias, estas levaduras pueden participar:

• en el equilibrio de la microbiota;
• en la regulación inmunitaria;
• o, por el contrario, favorecer una inflamación cuando aparece un desequilibrio.

También aquí, el problema parece residir más en la ruptura del equilibrio que en la presencia de la levadura en sí misma.

Los virus: la parte invisible de la microbiota

La piel alberga también una gran diversidad de virus.

La mayoría no es responsable de enfermedades.

Se distinguen principalmente:

• los virus que infectan las células humanas;
• los bacteriófagos.

Los papilomavirus cutáneos, ciertos poliomavirus y otros virus comensales pueden estar presentes sin provocar síntomas.

Su papel exacto sigue siendo poco comprendido.

Los bacteriófagos: los reguladores de las bacterias

Los bacteriófagos son virus especializados en infectar bacterias.

Representan probablemente uno de los componentes más fascinantes de la microbiota.

Son capaces de:

• destruir ciertas bacterias;
• modificar su comportamiento;
• transferir genes;
• influir en el equilibrio global del ecosistema.

Varios equipos trabajan actualmente en el uso terapéutico de los bacteriófagos para dirigirse a ciertas bacterias patógenas sin perturbar el conjunto de la microbiota.

Este enfoque podría representar una alternativa interesante a los antibióticos en algunas situaciones.

Los ácaros Demodex

Dos especies colonizan principalmente la piel humana:

• Demodex folliculorum;
• Demodex brevis.

Estos ácaros microscópicos viven en:

• los folículos pilosos;
• las glándulas sebáceas.

Se encuentran en gran parte de los adultos.

Su simple presencia no es, por tanto, patológica.

Sin embargo, un aumento importante de su densidad se asocia a ciertas formas de rosácea y de blefaritis.

Las relaciones exactas entre Demodex, las bacterias que transportan y la respuesta inmunitaria siguen estudiándose activamente.

Los biofilms: una organización colectiva

Los microorganismos de la piel no viven siempre de forma aislada.

Pueden organizarse en biofilms.

Un biofilm es una comunidad de microorganismos rodeada de una matriz protectora que ellos mismos producen.

Esta organización les confiere varias ventajas:

• mayor resistencia a los antibióticos;
• mayor resistencia a los antisépticos;
• protección frente al sistema inmunitario;
• intercambios metabólicos entre especies;
• comunicación química.

Los biofilms se estudian hoy en:

• el acné;
• las heridas crónicas;
• ciertas infecciones de dispositivos médicos;
• las úlceras;
• las cicatrices complicadas.

Comprender su funcionamiento podría permitir el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas.

Una geografía microbiana de la piel

El rostro

El rostro es rico en sebo.

Está dominado por:

• Cutibacterium acnes;
• Malassezia;
• Staphylococcus epidermidis.

La composición varía entre la frente, la nariz, las mejillas y el mentón.

El cuero cabelludo

El cuero cabelludo constituye un entorno especialmente rico en lípidos.

Las levaduras Malassezia ocupan en él un lugar central.

La microbiota influye allí probablemente en:

• la caspa;
• la dermatitis seborreica;
• ciertas inflamaciones foliculares;
• posiblemente algunas formas de alopecia, aunque las pruebas siguen siendo limitadas.

Las axilas

Las axilas representan un medio cálido, húmedo y relativamente cerrado.

Se encuentran allí principalmente:

• Corynebacterium;
• Staphylococcus;
• diversas bacterias anaerobias.

La composición de la microbiota influye fuertemente en:

• el olor corporal;
• ciertas dermatitis de los pliegues;
• las modificaciones observadas en la hiperhidrosis.

Las manos

Las manos están sometidas a lavados repetidos.

La microbiota es allí particularmente dinámica.

Varía según:

• las actividades profesionales;
• el uso de jabones;
• los antisépticos;
• los contactos ambientales.

Los pies

Los pies representan uno de los entornos más húmedos del cuerpo.

Albergan:

• bacterias;
• levaduras;
• dermatofitos en ciertas situaciones patológicas.

La humedad crónica modifica profundamente este equilibrio.

Las zonas secas

Los antebrazos, las piernas y ciertas regiones del tronco poseen generalmente una diversidad bacteriana mayor que las zonas muy grasas.

Estas regiones son especialmente interesantes para el estudio de la estabilidad de la microbiota.

Una microbiota permanentemente dinámica

Contrariamente a una idea admitida durante mucho tiempo, la microbiota cutánea no es fija.

Evoluciona constantemente bajo la influencia:

• de la edad;
• de la pubertad;
• del embarazo;
• de las hormonas;
• de las estaciones;
• del clima;
• de la alimentación;
• del sueño;
• del estrés;
• de la contaminación;
• de los cosméticos;
• de los tratamientos dermatológicos;
• de los antibióticos;
• de la actividad física.

Esta capacidad de adaptación explica por qué dos muestras tomadas en un mismo individuo con varios meses de diferencia nunca son totalmente idénticas.

El objetivo de la dermatología moderna ya no es, por tanto, definir una microbiota «perfecta», sino comprender qué equilibrios favorecen de forma duradera la salud cutánea.

La microbiota cutánea: un verdadero director de orquesta de la inmunidad y de la barrera cutánea

Durante mucho tiempo se pensó que la microbiota era pasiva

Uno de los mayores errores de la dermatología del siglo XX consistía en considerar los microorganismos cutáneos como simples ocupantes de la piel.

Estaban presentes. A veces podían provocar una infección. Pero no desempeñaban ningún papel particular cuando la piel estaba sana.

Esta visión está hoy totalmente abandonada.

Las investigaciones de los últimos quince años muestran que la microbiota mantiene un diálogo permanente con prácticamente todas las células de la epidermis.

Dicho de otro modo, la piel no está simplemente colonizada. Se comunica de forma permanente con sus habitantes microscópicos.

Esta comunicación influye en:

• la maduración del sistema inmunitario;
• la reparación de la barrera cutánea;
• la intensidad de la inflamación;
• la cicatrización;
• la protección frente a las infecciones;
• el envejecimiento cutáneo;
• probablemente incluso ciertas respuestas a los tratamientos dermatológicos.

La microbiota se considera hoy un actor funcional de la fisiología cutánea.

La piel: un órgano inmunitario

La piel constituye el mayor órgano inmunitario del cuerpo humano.

Cada centímetro cuadrado contiene:

• queratinocitos;
• células de Langerhans;
• macrófagos;
• linfocitos residentes;
• células dendríticas;
• mastocitos;
• células NK;
• fibroblastos capaces de producir numerosos mediadores.

Estas células vigilan de forma permanente el entorno.

La microbiota participa directamente en su educación.

En su ausencia, varios modelos experimentales muestran una respuesta inmunitaria profundamente modificada.

Dicho de otro modo, nuestro sistema inmunitario aprende desde los primeros días de vida a distinguir:

• los microorganismos útiles;
• los microorganismos potencialmente peligrosos;
• las células de nuestro propio organismo.

Esta fase de aprendizaje es esencial.

El diálogo entre la piel y la microbiota

Los microorganismos producen continuamente:

• enzimas;
• péptidos;
• ácidos grasos;
• metabolitos;
• moléculas de señalización.

Las células humanas detectan estas sustancias gracias a receptores especializados.

Entre los más importantes figuran:

• los Toll-Like Receptors (TLR);
• los NOD-Like Receptors;
• diferentes receptores de reconocimiento de patrones microbianos.

Contrariamente a lo que se creía antes, la activación de estos receptores no provoca sistemáticamente una inflamación.

En muchas situaciones, favorece por el contrario:

• la tolerancia inmunitaria;
• la reparación tisular;
• la estabilidad de la barrera cutánea.

El sistema inmunitario no busca, por tanto, eliminar la microbiota. Aprende a vivir con ella.

Los queratinocitos: mucho más que una simple barrera

Los queratinocitos representan alrededor del 90 % de las células de la epidermis.

Durante mucho tiempo se consideraron simples células estructurales.

Hoy sabemos que también desempeñan un papel inmunológico importante.

Son capaces de:

• detectar los microorganismos;
• producir citocinas;
• secretar quimiocinas;
• fabricar péptidos antimicrobianos;
• reclutar células inmunitarias.

Adaptan de forma permanente su comportamiento según las señales enviadas por la microbiota.

Cuando este equilibrio se rompe, pueden producir una respuesta inflamatoria excesiva.

Los péptidos antimicrobianos

La piel fabrica naturalmente numerosas moléculas capaces de controlar las poblaciones microbianas.

Entre las más conocidas:

• las defensinas;
• la catelicidina LL-37;
• las psoriasinas;
• las dermcidinas.

Estas moléculas poseen varias funciones. Pueden:

• destruir ciertas bacterias;
• limitar la proliferación de los hongos;
• impedir la colonización de ciertos patógenos;
• modular la respuesta inflamatoria;
• favorecer la cicatrización.

La microbiota influye directamente en su producción. Inversamente, estos péptidos modifican la composición de la microbiota.

Existe, por tanto, un verdadero bucle de regulación.

¿La microbiota protege frente a las infecciones?

Sí. Y probablemente mucho más de lo que se imaginaba.

Hoy se habla de resistencia a la colonización.

Esta noción designa la capacidad de la microbiota normal para impedir la instalación de microorganismos patógenos.

Intervienen varios mecanismos. La microbiota:

• ocupa los sitios de adhesión;
• consume los nutrientes disponibles;
• produce sustancias antimicrobianas;
• modifica el pH;
• estimula la producción de péptidos antimicrobianos humanos;
• activa ciertas respuestas inmunitarias protectoras.

Esta protección es a menudo más eficaz que una simple desinfección repetida.

Cuando el equilibrio desaparece: la disbiosis

El término disbiosis designa una alteración cualitativa o cuantitativa de la microbiota.

No significa obligatoriamente que aparezca una bacteria peligrosa.

Puede tratarse simplemente de:

• una disminución de la diversidad;
• un desequilibrio entre varias especies;
• una pérdida de ciertas bacterias protectoras;
• una proliferación excesiva de especies normalmente presentes.

Esta noción es fundamental.

Una piel enferma no está necesariamente colonizada por nuevas bacterias. Simplemente puede haber perdido su equilibrio ecológico.

Este enfoque explica por qué ciertas enfermedades persisten a pesar de los antibióticos.

Diversidad microbiana: ¿por qué es tan importante?

Los estudios recientes muestran que una piel sana presenta generalmente una diversidad importante.

Esta diversidad permite:

• una mejor estabilidad ecológica;
• una resistencia mayor a los patógenos;
• una mejor resiliencia tras una agresión;
• una modulación más fina de la inmunidad.

A la inversa, varias enfermedades se asocian a una disminución de esta diversidad. Es el caso, en particular:

• de la dermatitis atópica;
• de ciertas formas de acné;
• de ciertas heridas crónicas.

La diversidad se convierte así en un verdadero biomarcador potencial de salud cutánea.

La microbiota también controla la inflamación

La inflamación no está determinada únicamente por nuestro sistema inmunitario.

Los microorganismos influyen directamente en:

• la producción de interleucinas;
• el TNF-α;
• los interferones;
• las vías Th1;
• las vías Th2;
• las respuestas Th17;
• las células T reguladoras.

Algunas bacterias estimulan más la inflamación. Otras favorecen, por el contrario, mecanismos antiinflamatorios.

El objetivo no es, por tanto, eliminar todas las bacterias, sino mantener una población suficientemente equilibrada para evitar una activación excesiva del sistema inmunitario.

Las células T reguladoras: las guardianas de la tolerancia

Entre los descubrimientos importantes de los últimos años figura el papel de la microbiota en la maduración de las células T reguladoras.

Estas células impiden que el sistema inmunitario reaccione de forma excesiva. Limitan:

• las alergias;
• ciertas enfermedades autoinmunes;
• las inflamaciones crónicas.

Varios trabajos muestran que ciertas bacterias comensales favorecen su desarrollo.

Esta interacción podría explicar por qué la pérdida de diversidad microbiana se asocia a veces a un aumento de las enfermedades inflamatorias.

Los fibroblastos también dialogan con la microbiota

Los fibroblastos son conocidos principalmente por producir:

• colágeno;
• elastina;
• matriz extracelular.

Pero también poseen funciones inmunológicas.

Responden a las señales microbianas modificando:

• su actividad;
• la producción de citocinas;
• la reparación tisular;
• la cicatrización.

Esta interacción interesa particularmente a la medicina estética.

Podría contribuir a explicar ciertas diferencias de recuperación tras:

• láser fraccionado;
• microneedling;
• peelings;
• radiofrecuencia;
• inyecciones regenerativas.

Las investigaciones siguen en curso, pero abren perspectivas importantes.

¿La microbiota influye en la cicatrización?

Sí. Los datos experimentales son cada vez más numerosos.

Una cicatrización normal requiere:

• una inflamación inicial controlada;
• una proliferación celular;
• una angiogénesis;
• un remodelado tisular.

La microbiota participa en cada una de estas etapas.

Una disbiosis puede:

• prolongar la inflamación;
• retrasar el cierre de la herida;
• favorecer ciertas infecciones;
• modificar la calidad de la cicatriz.

A la inversa, ciertas bacterias comensales parecen acelerar la reparación tisular.

Esta vía constituye hoy un ámbito importante de investigación.

Los antibióticos: un equilibrio delicado

Los antibióticos han transformado la medicina moderna. Siguen siendo indispensables en numerosas infecciones.

Sin embargo, su uso prolongado también puede modificar profundamente la microbiota cutánea.

Pueden:

• reducir la diversidad bacteriana;
• seleccionar bacterias resistentes;
• modificar las interacciones entre especies;
• favorecer ciertas levaduras;
• perturbar los mecanismos protectores naturales.

Esta realidad explica por qué las recomendaciones dermatológicas modernas buscan limitar los tratamientos antibióticos prolongados, en particular en el acné.

El objetivo es ahora preservar en la medida de lo posible el equilibrio ecológico.

¿La microbiota es diferente según la edad?

Absolutamente. La microbiota evoluciona continuamente.

En el nacimiento

El recién nacido adquiere rápidamente su primera microbiota. Esta depende en particular de:

• el tipo de parto;
• el entorno;
• los primeros contactos cutáneos;
• la lactancia.

Durante la infancia

La microbiota se vuelve progresivamente más diversa.

En la pubertad

El aumento de la producción de sebo transforma profundamente las poblaciones bacterianas. Esta evolución explica en parte por qué ciertas enfermedades aparecen en este período.

En el adulto

La microbiota alcanza generalmente un estado relativamente estable.

Con el envejecimiento

La producción de sebo disminuye. La función barrera se modifica. La diversidad bacteriana evoluciona.

Estos cambios podrían participar en el envejecimiento cutáneo y en la mayor susceptibilidad a ciertas infecciones.

Una comunicación permanente

Hoy, los investigadores hablan de una verdadera red de comunicación.

Las células humanas envían señales a la microbiota. La microbiota responde.

Esta comunicación se basa en:

• metabolitos;
• péptidos;
• ácidos grasos;
• citocinas;
• microARN;
• numerosas otras moléculas todavía en estudio.

Probablemente estamos lejos de haber identificado todos los mecanismos implicados.

Por qué este descubrimiento cambia toda la dermatología

Durante mucho tiempo, tratar una enfermedad cutánea consistía principalmente en:

• reducir una inflamación;
• eliminar una bacteria;
• suprimir una levadura.

Hoy, la cuestión se vuelve mucho más compleja.

El verdadero objetivo es a menudo restaurar un ecosistema funcional.

Dicho de otro modo: la salud de la piel depende tanto de las células humanas como de los miles de millones de microorganismos que viven con ellas.

Esta nueva visión explica por qué la investigación actual explora:

• los probióticos cutáneos;
• los postbióticos;
• los bacteriófagos;
• los trasplantes microbianos;
• los cosméticos respetuosos con la microbiota;
• los tratamientos personalizados.

Probablemente asistimos a la emergencia de una nueva disciplina: la ecología cutánea.

Cuando la microbiota se desequilibra: ¿qué enfermedades de la piel se ven afectadas?

Una nueva manera de entender las enfermedades dermatológicas

Durante muchos años, las enfermedades de la piel se explicaban mediante un enfoque relativamente lineal: una causa, una enfermedad, un tratamiento.

El acné se atribuía a una bacteria.

La dermatitis atópica, a una anomalía inmunitaria.

La rosácea, a una enfermedad vascular.

La psoriasis, a una desregulación inflamatoria.

Hoy, esta visión se ha vuelto mucho más matizada.

Las investigaciones muestran que, en muchas dermatosis, la microbiota no es necesariamente la causa única de la enfermedad. Constituye más bien un actor entre otros, capaz de amplificar, mantener o, por el contrario, limitar los fenómenos inflamatorios.

Dicho de otro modo, la microbiota no sustituye los mecanismos ya conocidos. Se añade a ellos y participa en su modulación.

Este enfoque es especialmente importante, ya que evita sacar conclusiones simplistas. La presencia de una disbiosis no siempre significa que sea responsable de la enfermedad: también puede ser una consecuencia de la inflamación.

El acné: una enfermedad del ecosistema folicular

El acné es probablemente el ejemplo más emblemático de esta evolución.

Durante décadas, Cutibacterium acnes se consideró «la bacteria del acné».

Los datos actuales muestran una realidad mucho más compleja.

La mayoría de las personas con una piel sana albergan esta bacteria en abundancia.

Lo que a menudo diferencia una piel acneica de una piel sana no es la cantidad total de C. acnes, sino:

• la diversidad de las cepas presentes;
• la composición global de la microbiota folicular;
• la producción de sebo;
• las modificaciones hormonales;
• la respuesta inmunitaria individual.

Algunas cepas de C. acnes producen más factores proinflamatorios, mientras que otras parecen participar en el mantenimiento de un equilibrio protector.

Este descubrimiento explica por qué la dermatología moderna prefiere un uso más razonado de los antibióticos y se interesa por tratamientos capaces de restaurar una microbiota más equilibrada.

La rosácea: una enfermedad en la que la microbiota desempeña probablemente varios papeles

La rosácea es una afección crónica multifactorial.

Su origen implica en particular:

• una predisposición genética;
• anomalías vasculares;
• una desregulación inmunitaria;
• factores ambientales.

Desde hace algunos años, la microbiota ha venido a enriquecer esta comprensión.

Se estudian varios elementos:

• una modificación de la flora cutánea;
• un aumento de Demodex folliculorum en algunos pacientes;
• las bacterias asociadas a estos ácaros;
• una alteración de ciertas vías inmunitarias.

Los estudios sugieren que estos factores podrían contribuir a mantener la inflamación en una parte de los pacientes.

Sin embargo, ningún dato permite hoy afirmar que la rosácea sea una enfermedad infecciosa.

La microbiota aparece más como un factor de modulación que como una causa única.

La dermatitis atópica: el ejemplo más convincente

Entre todas las enfermedades dermatológicas, la dermatitis atópica es probablemente aquella para la que las pruebas son más sólidas.

En muchos pacientes se observa:

• una disminución importante de la diversidad bacteriana;
• una proliferación de Staphylococcus aureus;
• una reducción de ciertas bacterias protectoras.

Esta disbiosis favorece:

• un aumento de la inflamación;
• una alteración adicional de la barrera cutánea;
• un agravamiento del prurito;
• una mayor susceptibilidad a las sobreinfecciones.

A la inversa, cuando el eccema está correctamente controlado, la diversidad bacteriana tiende a menudo a mejorar.

Esta observación refuerza la idea de una interacción bidireccional entre inflamación y microbiota.

La psoriasis: una relación todavía en curso de exploración

La psoriasis es ante todo una enfermedad inmunitaria.

Sin embargo, varios trabajos han identificado modificaciones de la microbiota cutánea en algunos pacientes.

Los resultados siguen siendo a veces contradictorios.

Se han observado variaciones relativas a:

• Staphylococcus;
• Corynebacterium;
• Cutibacterium;
• ciertas levaduras.

Hasta la fecha, no existe una firma microbiológica única de la psoriasis.

No obstante, los investigadores piensan que ciertas modificaciones de la microbiota podrían influir en la intensidad de la inflamación o en la respuesta a determinados tratamientos.

El nivel de prueba sigue siendo moderado.

La dermatitis seborreica: el papel central de Malassezia

La dermatitis seborreica está estrechamente relacionada con las levaduras del género Malassezia.

Estos microorganismos están presentes en la mayoría de los individuos.

Sin embargo, solo una parte de la población desarrolla la enfermedad.

Esto significa que la presencia de Malassezia no es suficiente.

La respuesta inmunitaria individual, la composición del sebo y el equilibrio de la microbiota parecen desempeñar un papel determinante.

Algunas especies de Malassezia producen enzimas capaces de transformar los lípidos del sebo en moléculas irritantes, susceptibles de desencadenar una inflamación en las personas predispuestas.

El pitiriasis versicolor: una levadura normalmente comensal

El pitiriasis versicolor también está provocado por levaduras del género Malassezia.

Estas levaduras pertenecen a la microbiota normal de la piel.

En ciertas circunstancias —calor, humedad, sudoración abundante, seborrea o inmunodepresión— pueden adoptar una forma filamentosa y provocar las lesiones características.

Esta enfermedad ilustra perfectamente el concepto moderno de la microbiota: un microorganismo habitualmente beneficioso puede volverse patógeno cuando se rompe el equilibrio ecológico.

Las heridas crónicas: una microbiota profundamente modificada

Las úlceras crónicas, las escaras y ciertas heridas difíciles de cicatrizar presentan a menudo una microbiota muy diferente de la de una piel sana.

Los estudios muestran:

• una disminución de la diversidad;
• un aumento de los biofilms;
• una coexistencia de varias bacterias oportunistas.

A diferencia de las infecciones agudas, estas heridas no suelen estar dominadas por una sola especie.

Se trata de verdaderas comunidades microbianas capaces de interactuar entre sí.

Esta organización colectiva explica en parte la dificultad del tratamiento.

Las investigaciones actuales intentan desarrollar enfoques capaces de perturbar estos biofilms sin destruir el conjunto de la microbiota.

Las infecciones cutáneas: preservar el equilibrio después del tratamiento

Las infecciones bacterianas requieren a menudo un tratamiento antibiótico.

No obstante, varios estudios muestran que la microbiota tarda a veces varias semanas, incluso varios meses, en recuperar su equilibrio después de ciertas antibioterapias.

Esta observación plantea una cuestión importante: ¿cómo tratar eficazmente una infección preservando al mismo tiempo las bacterias protectoras?

Es una de las razones por las que las recomendaciones actuales fomentan un uso razonado de los antibióticos, con una duración adaptada y evitando las prescripciones prolongadas cuando no son necesarias.

Hiperhidrosis: una microbiota modificada, pero no una causa demostrada

La hiperhidrosis no está provocada por la microbiota.

Resulta de una actividad excesiva de las glándulas sudoríparas.

En cambio, el exceso de sudoración modifica profundamente el entorno cutáneo.

Esta humedad adicional favorece:

• ciertas bacterias de los pliegues;
• levaduras;
• modificaciones de los olores corporales;
• a veces ciertas dermatitis.

Los tratamientos eficaces de la hiperhidrosis restauran a menudo un entorno más favorable al equilibrio de la microbiota.

Sin embargo, las pruebas siguen siendo insuficientes para atribuir a la microbiota un papel causal en esta enfermedad.

Acné, rosácea y antibióticos: una evolución de las estrategias

Durante muchos años, los antibióticos se prescribían durante varios meses en ciertas enfermedades inflamatorias.

Hoy, esta estrategia se cuestiona progresivamente.

Las razones son múltiples:

• desarrollo de resistencias bacterianas;
• disminución de la diversidad microbiana;
• perturbación duradera del ecosistema cutáneo;
• efectos sobre la microbiota intestinal.

Las recomendaciones internacionales prefieren ahora:

• tratamientos más específicos;
• duraciones limitadas;
• la asociación con otros enfoques terapéuticos con el fin de reducir en la medida de lo posible la exposición prolongada a los antibióticos.

¿Existen enfermedades directamente provocadas por una disbiosis?

Es probablemente una de las preguntas más frecuentes.

La respuesta es matizada.

Hasta la fecha, pocas enfermedades dermatológicas pueden atribuirse únicamente a una disbiosis.

En la mayoría de los casos, esta constituye un factor entre otros:

• genético;
• inmunitario;
• hormonal;
• ambiental;
• metabólico.

La microbiota actúa, pues, más como un modulador que como un desencadenante único.

Esta distinción es esencial para evitar interpretaciones excesivas de los estudios actuales.

Lo que muestran realmente las pruebas científicas

Los niveles de prueba difieren según las enfermedades.

Pruebas sólidas:

• dermatitis atópica;
• papel de Malassezia en la dermatitis seborreica y el pitiriasis versicolor.

Pruebas moderadas:

• acné;
• rosácea;
• cicatrización.

Pruebas todavía limitadas:

• psoriasis;
• envejecimiento cutáneo;
• hiperhidrosis;
• medicina estética.

La investigación avanza rápidamente, pero muchas preguntas siguen abiertas.

Por tanto, es importante distinguir las hipótesis prometedoras de los conocimientos ya establecidos.

La microbiota cutánea en medicina estética y regenerativa: ¿qué impacto tiene en los tratamientos modernos?

Una nueva dimensión de la medicina estética

Durante mucho tiempo, la medicina estética se interesó principalmente por la anatomía, el envejecimiento de los tejidos y las técnicas que permiten corregir los signos visibles de la edad.

Hoy, un nuevo actor atrae la atención de los investigadores: la microbiota cutánea.

Cada tratamiento estético modifica, de forma más o menos importante, el entorno biológico de la piel. Los microorganismos que viven en su superficie se ven, por tanto, inevitablemente afectados.

La cuestión ya no es saber si los tratamientos influyen en la microbiota, sino comprender:

• qué modificaciones son transitorias;
• cuáles son beneficiosas;
• cuáles podrían aumentar el riesgo de complicaciones;
• y cómo preservar el equilibrio de este ecosistema optimizando al mismo tiempo los resultados estéticos.

Se trata de un ámbito de investigación todavía joven, pero especialmente prometedor.

Toda intervención modifica temporalmente el ecosistema cutáneo

Incluso cuando se realiza en condiciones óptimas, un procedimiento estético provoca una perturbación local.

Esta perturbación puede afectar a:

• la barrera cutánea;
• el pH de la piel;
• la hidratación;
• la producción de sebo;
• la respuesta inmunitaria local;
• la expresión de péptidos antimicrobianos.

La microbiota participa activamente en el retorno al equilibrio.

En la mayoría de los pacientes, esta restauración es rápida.

Sin embargo, ciertos factores pueden ralentizar esta recuperación:

• edad avanzada;
• diabetes;
• tabaquismo;
• corticoterapia;
• antibioterapia reciente;
• disbiosis preexistente;
• enfermedades inflamatorias crónicas.

Estos elementos explican en parte por qué dos pacientes que reciben exactamente el mismo tratamiento pueden cicatrizar de forma diferente.

Los láseres: una interacción compleja con la microbiota

Los láseres fraccionados, ya sean ablativos o no ablativos, crean voluntariamente microzonas de tratamiento destinadas a estimular la regeneración cutánea.

Durante las primeras horas, la función barrera está temporalmente disminuida.

Esta fase representa un período de diálogo especialmente intenso entre:

• los queratinocitos;
• las células inmunitarias;
• los fibroblastos;
• la microbiota cutánea.

Los estudios disponibles muestran que la composición de la microbiota evoluciona en los días siguientes a un tratamiento láser, antes de recuperar progresivamente su equilibrio.

Hasta la fecha, ninguna prueba sólida demuestra que una modificación específica de la microbiota mejore o deteriore sistemáticamente los resultados de los láseres. En cambio, es probable que una microbiota diversa contribuya a una cicatrización más armoniosa.

Los peelings químicos

Los peelings inducen una exfoliación controlada de las capas superficiales de la piel.

Modifican temporalmente:

• el pH cutáneo;
• la cohesión de la capa córnea;
• la disponibilidad de los lípidos de superficie.

Estas modificaciones provocan también variaciones transitorias de la microbiota.

Los datos disponibles siguen siendo limitados, pero sugieren que el equilibrio microbiano se restablece generalmente con rapidez cuando la reparación cutánea es correcta.

Esto subraya la importancia de evitar los cuidados agresivos o los antisépticos innecesarios después de un peeling, salvo indicación médica.

El microneedling: reparar sin desequilibrar

El microneedling crea miles de microcanales a través de la epidermis.

Esta técnica estimula:

• los fibroblastos;
• la síntesis de colágeno;
• la neoangiogénesis;
• los mecanismos naturales de reparación.

Como en el caso de los láseres, la microbiota participa en la restauración de la barrera cutánea.

Las recomendaciones actuales insisten en:

• una preparación cuidadosa de la piel;
• condiciones de asepsia rigurosas;
• cuidados posprocedimiento respetuosos con el equilibrio cutáneo.

Las pruebas científicas todavía no permiten afirmar que una microbiota específica mejore directamente los resultados del microneedling, pero varios trabajos exploran esta hipótesis.

Las inyecciones: una técnica estéril en un entorno vivo

Las inyecciones de toxina botulínica, de ácido hialurónico, de bioestimuladores o de polinucleótidos se realizan en condiciones estériles.

Sin embargo, la piel atravesada por la aguja nunca es estéril.

La microbiota constituye, por tanto, la primera interfaz entre el material médico y el organismo.

El riesgo infeccioso sigue siendo extremadamente bajo cuando se respetan las reglas de asepsia.

En cambio, una desinfección excesiva o repetida fuera de los procedimientos médicos no aporta ningún beneficio demostrado y podría, a largo plazo, perturbar el equilibrio de la microbiota.

Los polinucleótidos: un ámbito todavía poco explorado

Los polinucleótidos se utilizan para mejorar:

• la calidad de la piel;
• la hidratación;
• la reparación tisular;
• la estimulación de los fibroblastos.

Hasta la fecha, muy pocos estudios han evaluado su interacción directa con la microbiota cutánea.

Los beneficios observados parecen principalmente relacionados con:

• la modulación de la inflamación;
• la reparación de los tejidos;
• la mejora de la matriz extracelular.

No obstante, es posible que estas modificaciones creen indirectamente un entorno más favorable al mantenimiento de una microbiota equilibrada.

Esta hipótesis está aún por confirmar.

Los skinboosters

Los skinboosters mejoran principalmente la hidratación dérmica.

Una piel mejor hidratada presenta generalmente:

• una función barrera más eficaz;
• una mejor elasticidad;
• una disminución de la pérdida insensible de agua.

Como la calidad de la barrera influye directamente en la microbiota, algunos investigadores se interesan por el impacto indirecto de estos tratamientos.

Hasta la fecha, ningún estudio clínico demuestra una modificación duradera de la microbiota tras los skinboosters.

Los exosomas: muchas promesas, todavía pocas certezas

Los exosomas representan uno de los ámbitos más dinámicos de la medicina regenerativa.

Transportan:

• proteínas;
• lípidos;
• ARN mensajeros;
• microARN;
• factores de señalización.

Su objetivo es favorecer la comunicación celular.

Varios equipos estudian actualmente su interacción con:

• los fibroblastos;
• los queratinocitos;
• las células inmunitarias.

Su influencia directa sobre la microbiota sigue estando muy poco documentada.

Es probable que los exosomas modifiquen sobre todo el entorno inmunitario de la piel, lo que podría influir indirectamente en el ecosistema microbiano.

Sin embargo, las pruebas siguen siendo insuficientes para extraer conclusiones definitivas.

El PRP

El plasma rico en plaquetas contiene numerosos factores de crecimiento.

Estimula:

• la reparación tisular;
• la angiogénesis;
• la proliferación celular;
• la síntesis de colágeno.

También aquí, los estudios que evalúan la microbiota son escasos.

El PRP parece actuar principalmente sobre las células humanas más que directamente sobre los microorganismos.

Toda interacción con la microbiota parece secundaria y aún ampliamente inexplorada.

Envejecimiento cutáneo y microbiota

El envejecimiento de la piel no depende únicamente del colágeno o de la elastina.

Con la edad, se producen varias modificaciones:

• disminución de la producción de sebo;
• alteración de la barrera cutánea;
• reducción de ciertas poblaciones bacterianas;
• evolución de la diversidad microbiana.

Estos cambios podrían contribuir:

• a la sequedad cutánea;
• a la fragilidad de la piel;
• a ciertas infecciones;
• a una cicatrización más lenta.

Los investigadores exploran ahora el concepto de «envejecimiento de la microbiota», que podría acompañar al envejecimiento biológico de la piel.

Inflammaging: una nueva vía

El término inflammaging designa una inflamación crónica de baja intensidad que acompaña al envejecimiento.

Esta inflamación está influida por numerosos factores:

• genética;
• exposición solar;
• contaminación;
• alimentación;
• estrés;
• microbiota intestinal;
• microbiota cutánea.

Varios trabajos sugieren que una disminución de la diversidad microbiana podría favorecer esta inflamación crónica.

A la inversa, preservar una microbiota equilibrada podría contribuir a mantener una piel más resistente al envejecimiento.

Esta hipótesis es actualmente objeto de numerosas investigaciones.

Los cosméticos «microbiome-friendly»

Desde hace algunos años, numerosos productos afirman ser «respetuosos con la microbiota».

Sin embargo, esta expresión no siempre está claramente definida.

Un cosmético realmente diseñado para preservar la microbiota debería:

• respetar el pH fisiológico de la piel;
• evitar los antisépticos innecesarios;
• limitar las sustancias irritantes;
• preservar la función barrera;
• ser evaluado según criterios científicos.

Hasta la fecha, las pruebas clínicas siguen siendo limitadas para numerosas alegaciones de marketing.

Por tanto, es esencial distinguir los argumentos publicitarios de los datos científicos disponibles.

La medicina estética del mañana será probablemente más ecológica

La tendencia actual consiste en buscar tratamientos capaces de estimular las capacidades naturales de reparación de la piel en lugar de sustituirlas.

Este enfoque coincide perfectamente con los conocimientos emergentes sobre la microbiota.

El objetivo probablemente ya no será solo obtener un resultado estético inmediato, sino también preservar un entorno biológico favorable a largo plazo.

Esto podría conducir al desarrollo de tratamientos personalizados que integren:

• el perfil genético;
• la microbiota;
• los hábitos de vida;
• las características inmunitarias de cada paciente.

Lo que dicen realmente las pruebas científicas

Los datos disponibles permiten hoy afirmar que:

• los tratamientos estéticos modifican temporalmente la microbiota;
• estas modificaciones son generalmente transitorias;
• la restauración rápida de la barrera cutánea favorece el retorno al equilibrio.

En cambio, las pruebas siguen siendo limitadas en cuanto a:

• el efecto directo de los polinucleótidos sobre la microbiota;
• el efecto de los exosomas sobre el ecosistema cutáneo;
• los beneficios de los cosméticos llamados «microbiome-friendly»;
• la posibilidad de predecir los resultados estéticos a partir de la microbiota de un paciente.

Estos ámbitos representan ejes principales de investigación para los próximos años.

El eje intestino-piel: cómo nuestra microbiota intestinal influye en la salud de la piel

Una conexión durante mucho tiempo insospechada

Durante muchos años, la piel y el intestino se estudiaron como dos órganos totalmente independientes.

Hoy, esta visión ha evolucionado profundamente.

Las investigaciones muestran que el intestino, su microbiota, el sistema inmunitario y la piel se comunican de forma permanente.

Esta interacción se conoce ahora con el nombre de eje intestino-piel (gut-skin axis).

No significa que todas las enfermedades de la piel provengan del intestino, ni que modificar la alimentación permita curar una dermatosis.

En cambio, los datos científicos indican que el estado de la microbiota intestinal puede influir en la inflamación sistémica, la respuesta inmunitaria, ciertas funciones metabólicas e, indirectamente, en varias enfermedades cutáneas.

Este enfoque abre nuevas perspectivas terapéuticas, pero requiere también una gran prudencia para evitar las simplificaciones y las promesas infundadas.

La microbiota intestinal: un ecosistema aún más vasto

Si la microbiota cutánea es impresionante, la del intestino lo es todavía más.

Comprende varias decenas de miles de especies microbianas.

En un adulto, se estima que contiene varios cientos de miles de millones de microorganismos pertenecientes principalmente a los filos:

• Firmicutes;
• Bacteroidetes;
• Actinobacteria;
• Proteobacteria;
• Verrucomicrobia.

Este ecosistema desempeña un papel esencial en:

• la digestión;
• la producción de vitaminas;
• el metabolismo de los ácidos biliares;
• la fermentación de las fibras alimentarias;
• el desarrollo inmunitario;
• la protección frente a ciertos agentes patógenos.

Actúa además como una verdadera fábrica metabólica, capaz de producir cientos de moléculas biológicamente activas.

¿Cómo se comunica el intestino con la piel?

Varios mecanismos explican esta comunicación.

Los metabolitos bacterianos

Las bacterias intestinales producen numerosos compuestos capaces de circular por el organismo.

Entre los más estudiados figuran:

• los ácidos grasos de cadena corta (butirato, propionato, acetato);
• ciertos derivados del triptófano;
• vitaminas;
• poliaminas.

Estas moléculas participan en:

• la regulación inmunitaria;
• la disminución de ciertas respuestas inflamatorias;
• el mantenimiento de la barrera intestinal.

Su influencia sobre la piel es actualmente objeto de numerosas investigaciones.

El sistema inmunitario

Cerca del 70 % de las células inmunitarias del organismo están asociadas al tubo digestivo.

La microbiota intestinal participa en su maduración.

Una modificación importante de este equilibrio puede influir en:

• la producción de citocinas;
• las células T reguladoras;
• las respuestas inflamatorias sistémicas.

Estas modificaciones pueden tener después un impacto en órganos alejados, entre ellos la piel.

La permeabilidad intestinal

La barrera intestinal impide normalmente el paso de numerosas moléculas hacia la circulación sanguínea.

Cuando esta barrera se vuelve más permeable, ciertas sustancias pueden atravesarla más fácilmente.

Este aumento de la permeabilidad intestinal se observa a veces en algunas enfermedades inflamatorias.

Sin embargo, es importante subrayar que el concepto de «intestino permeable» a menudo se exagera en Internet.

No todas las enfermedades de la piel están relacionadas con un aumento de esta permeabilidad.

Las pruebas existen para ciertas situaciones, pero siguen siendo limitadas para muchas otras.

El acné y el eje intestino-piel

La idea de una relación entre alimentación, intestino y acné no es nueva.

Los trabajos recientes sugieren varios mecanismos posibles:

• modulación de la inflamación;
• influencia de la microbiota intestinal sobre el metabolismo hormonal;
• interacción con la insulina y el IGF-1;
• producción de metabolitos antiinflamatorios.

Sin embargo, los datos siguen siendo insuficientes para recomendar probióticos a todos los pacientes que sufren acné.

Los tratamientos dermatológicos convencionales siguen siendo la base del abordaje.

La dermatitis atópica

La dermatitis atópica es probablemente una de las enfermedades en las que los vínculos entre microbiota intestinal y piel están mejor estudiados.

En algunos lactantes, diferencias de la microbiota intestinal preceden a la aparición del eccema.

Esto no significa que estas modificaciones provoquen directamente la enfermedad.

No obstante, podrían influir en la maduración del sistema inmunitario durante los primeros años de vida.

En el adulto, los resultados siguen siendo más variables.

La psoriasis

La psoriasis está asociada a una inflamación sistémica crónica.

Varios estudios muestran que algunos pacientes presentan modificaciones de la microbiota intestinal.

No obstante:

• los resultados son heterogéneos;
• no se ha identificado ninguna firma bacteriana universal;
• no existe actualmente un tratamiento validado dirigido específicamente a la microbiota intestinal en esta enfermedad.

Las investigaciones continúan activamente.

La rosácea

La rosácea constituye otro ejemplo interesante.

Varios estudios han sugerido una asociación con ciertas enfermedades digestivas:

• infección por Helicobacter pylori (relación controvertida);
• sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) en algunos pacientes;
• enfermedades inflamatorias digestivas.

Estas asociaciones no afectan a todos los pacientes.

Las recomendaciones internacionales no aconsejan un cribado sistemático en ausencia de síntomas digestivos.

La alimentación: un factor importante

La microbiota intestinal es extremadamente sensible a la alimentación.

A veces bastan unos días para modificar su composición.

Los hábitos alimentarios ricos en:

• fibras;
• verduras;
• frutas;
• legumbres;
• cereales integrales;
• alimentos fermentados,

favorecen generalmente una mayor diversidad microbiana.

A la inversa, una alimentación muy rica en:

• productos ultraprocesados;
• azúcares refinados;
• grasas saturadas,

se asocia a menudo a una disminución de esta diversidad.

No obstante, es importante recordar que ningún alimento aislado permite por sí solo mejorar o agravar de forma duradera una enfermedad dermatológica.

Es el conjunto del estilo de vida lo que cuenta.

Las fibras: probablemente las verdaderas aliadas de la microbiota

Las fibras alimentarias constituyen la principal fuente de energía de numerosas bacterias intestinales.

Su fermentación produce ácidos grasos de cadena corta.

El butirato, en particular, se asocia a varios efectos beneficiosos:

• mantenimiento de la barrera intestinal;
• modulación inmunitaria;
• disminución de ciertas respuestas inflamatorias.

Estas observaciones explican por qué las recomendaciones nutricionales hacen más hincapié en las fibras que en los complementos alimenticios.

Los probióticos

Los probióticos son microorganismos vivos administrados con el fin de aportar un beneficio para la salud.

No todas las cepas son equivalentes.

Sus efectos dependen:

• de la especie;
• de la cepa;
• de la dosis;
• de la duración de la administración.

En dermatología, los resultados son variables.

Las pruebas son más alentadoras en ciertas situaciones:

• prevención de la dermatitis atópica en algunos lactantes de riesgo (según las cepas utilizadas);
• mejora modesta de ciertos síntomas digestivos asociados.

Para el acné, la psoriasis o la rosácea, los datos siguen siendo insuficientes para recomendar su uso sistemático.

Los prebióticos

Los prebióticos son sustancias no digeribles que favorecen el crecimiento de ciertas bacterias beneficiosas.

Comprenden en particular:

• la inulina;
• los fructooligosacáridos;
• los galactooligosacáridos.

Su interés principal es nutrir la microbiota ya presente en lugar de aportar nuevas bacterias.

Los postbióticos

Los postbióticos constituyen un ámbito emergente.

Corresponden a las moléculas producidas por los microorganismos:

• metabolitos;
• fragmentos celulares;
• péptidos;
• enzimas.

A diferencia de los probióticos, no contienen bacterias vivas.

Varias aplicaciones dermatológicas están actualmente en estudio.

Los resultados son prometedores, pero todavía preliminares.

Los simbióticos

Los simbióticos asocian:

• un probiótico;
• un prebiótico.

El objetivo es mejorar la supervivencia de las bacterias administradas.

Los datos clínicos siguen siendo limitados en dermatología.

Los complementos alimenticios: cuidado con las promesas excesivas

El mercado de los complementos destinados a la microbiota conoce un crecimiento espectacular.

Sin embargo, no todas las formulaciones se basan en pruebas científicas sólidas.

Antes de recomendar un complemento, deben plantearse varias preguntas:

• ¿qué cepas se han estudiado?
• ¿existen ensayos clínicos controlados?
• ¿para qué indicación?
• ¿durante cuánto tiempo?
• ¿con qué nivel de prueba?

La ausencia de estandarización constituye hoy una de las principales limitaciones de este sector.

El sueño, el estrés y la actividad física

La microbiota intestinal también está influida por:

• la calidad del sueño;
• el ritmo circadiano;
• el estrés crónico;
• la actividad física regular.

Estos factores modifican indirectamente:

• las hormonas;
• la inflamación;
• las respuestas inmunitarias.

Participan probablemente en los beneficios observados con un enfoque global de la salud.

La medicina personalizada: ¿una perspectiva realista?

¿Se puede imaginar que algún día cada paciente se beneficie de un análisis completo de su microbiota antes de un tratamiento dermatológico?

Científicamente, esta idea es atractiva.

En la práctica, persisten varios obstáculos:

• fuerte variabilidad individual;
• ausencia de valores de referencia universales;
• coste de los análisis;
• dificultad de interpretación.

La medicina personalizada de la microbiota es probablemente una realidad de futuro, pero todavía no está integrada en la práctica clínica habitual.

Lo que muestran realmente las pruebas científicas

Los datos actuales permiten afirmar que:

• el intestino y la piel se comunican a través de vías inmunitarias, metabólicas y endocrinas;
• una alimentación rica en fibras favorece una microbiota intestinal diversa;
• la microbiota intestinal influye indirectamente en ciertas respuestas inflamatorias.

En cambio, las pruebas siguen siendo limitadas en cuanto a:

• el uso sistemático de probióticos en las enfermedades dermatológicas;
• las dietas llamadas «reparadoras de la microbiota»;
• los tests comerciales de microbiota ofrecidos al público general.

Un enfoque prudente, basado en las pruebas, sigue siendo indispensable.

La microbiota cutánea: lo que la ciencia demuestra realmente, lo que sigue siendo hipotético y las perspectivas de futuro

Una disciplina en plena revolución… pero todavía joven

La microbiota cutánea es hoy uno de los ámbitos más dinámicos de la dermatología.

Cada año se publican varios miles de artículos científicos sobre el tema.

Sin embargo, es esencial recordar un punto fundamental: la acumulación de estudios no significa automáticamente que los conocimientos sean definitivos.

Atravesamos actualmente un período de transición.

Algunos descubrimientos están ya sólidamente establecidos.

Otros siguen siendo prometedores, pero necesitan aún confirmaciones.

Por último, numerosas afirmaciones ampliamente difundidas en Internet no se basan en ninguna prueba científica robusta.

Comprender esta jerarquía de las pruebas es indispensable para distinguir la ciencia del marketing.

Lo que la ciencia demuestra hoy con un nivel de prueba elevado

Varios hechos son ya ampliamente aceptados por la comunidad científica.

Los estudios muestran de manera concordante que:

• la piel posee una microbiota extremadamente rica y diversa;
• cada región del cuerpo posee su propio ecosistema microbiano;
• la microbiota dialoga de forma permanente con el sistema inmunitario;
• se observa una disminución de la diversidad bacteriana en ciertas enfermedades inflamatorias, en particular la dermatitis atópica;
• Malassezia desempeña un papel importante en la dermatitis seborreica y el pitiriasis versicolor;
• la microbiota participa en la protección frente a ciertos agentes patógenos gracias al fenómeno de resistencia a la colonización;
• los antibióticos modifican profundamente la microbiota cutánea e intestinal.

Estos elementos constituyen hoy la base de los conocimientos.

Lo que parece muy probable, pero sigue en curso de confirmación

Otras observaciones son muy coherentes con los datos actuales, sin estar totalmente demostradas.

Es probable que:

• ciertas cepas bacterianas sean más importantes que las especies en sí mismas;
• la microbiota influya en la calidad de la cicatrización;
• la composición de la microbiota participe en el envejecimiento cutáneo;
• las interacciones entre microbiota intestinal y piel expliquen una parte de ciertas enfermedades inflamatorias;
• la restauración de una microbiota diversa mejore la estabilidad de ciertas dermatosis.

Estas hipótesis están respaldadas por numerosos estudios, pero necesitan aún ensayos clínicos de gran envergadura.

Lo que sigue siendo hoy especulativo

A la inversa, varias afirmaciones circulan ampliamente sin disponer de un nivel de prueba suficiente.

Por ejemplo:

• que un test de la microbiota permitiría elegir el mejor tratamiento estético;
• que existiría una microbiota «perfecta»;
• que los probióticos curan el acné;
• que todas las enfermedades cutáneas provienen de una disbiosis intestinal;
• que los cosméticos «microbiome-friendly» son sistemáticamente superiores a los demás;
• que un trasplante de microbiota cutánea se convertirá rápidamente en un tratamiento habitual.

Estas ideas son interesantes, pero hoy superan los datos científicos disponibles.

Las principales limitaciones de los estudios actuales

El estudio de la microbiota es especialmente complejo.

Varias dificultades explican por qué algunas publicaciones llegan a resultados diferentes.

Una inmensa variabilidad individual

Cada individuo posee una firma microbiana única.

Dos personas con una salud perfecta pueden presentar microbiotas muy diferentes.

Esta variabilidad complica enormemente las comparaciones.

Métodos de análisis diferentes

Según los estudios, los investigadores utilizan:

• la secuenciación del gen 16S;
• la metagenómica shotgun;
• la metatranscriptómica;
• la metabolómica.

Estas técnicas no analizan exactamente los mismos parámetros.

Comparar directamente sus resultados es, por tanto, difícil.

Una evolución permanente

La microbiota cambia continuamente.

Está influida por:

• la estación;
• la edad;
• el sueño;
• la alimentación;
• los cosméticos;
• el clima;
• los medicamentos;
• las hormonas;
• el estrés.

Una única muestra representa, por tanto, solo una fotografía momentánea.

¿Correlación o causalidad?

Es probablemente la dificultad más importante.

Cuando un estudio muestra que un paciente con rosácea posee una microbiota diferente, son posibles varias explicaciones:

• la microbiota favorece la enfermedad;
• la enfermedad modifica la microbiota;
• un tercer factor influye simultáneamente en ambas.

Distinguir estos mecanismos requiere ensayos especialmente complejos.

Los grandes errores de interpretación

El éxito mediático de la microbiota ha conducido a varias desviaciones.

La primera consiste en atribuir a la microbiota prácticamente todas las enfermedades.

Este enfoque es científicamente falso.

La microbiota es un actor importante.

Casi nunca es la única responsable.

Las enfermedades dermatológicas resultan generalmente de una combinación de factores:

• genéticos;
• inmunitarios;
• hormonales;
• ambientales;
• metabólicos;
• microbiológicos.

La microbiota forma parte de este conjunto.

No lo sustituye.

Las desviaciones del marketing

El término «microbiota» se ha convertido en un argumento comercial importante.

Hoy, numerosos productos afirman:

• proteger la microbiota;
• reparar la microbiota;
• equilibrar la microbiota;
• restaurar la microbiota.

Sin embargo, pocos fabricantes precisan:

• qué especies están implicadas;
• qué estudios se han realizado;
• qué criterios biológicos se han evaluado;
• cuál es la duración de los efectos observados.

El consumidor debe, por tanto, mantenerse prudente.

El uso de la palabra «microbiota» en un envase no constituye una prueba científica.

Los tests comerciales de la microbiota

Desde hace algunos años, varias empresas ofrecen análisis de la microbiota cutánea o intestinal.

Estos exámenes son atractivos.

Sin embargo, persisten varias limitaciones:

• ausencia de valores normales universales;
• falta de estandarización de las técnicas;
• interpretación todavía difícil;
• pocas aplicaciones terapéuticas validadas.

En la actualidad, estos tests siguen siendo principalmente herramientas de investigación.

Su uso en la práctica clínica debe interpretarse con prudencia.

Las nuevas vías terapéuticas

La investigación explora actualmente varios enfoques especialmente prometedores.

Los bacteriófagos

Los bacteriófagos podrían permitir dirigirse a ciertas bacterias patógenas sin destruir el conjunto de la microbiota.

Este enfoque interesa particularmente al acné y a ciertas infecciones resistentes.

Los probióticos cutáneos

A diferencia de los probióticos digestivos, se aplicarían directamente sobre la piel.

Varios ensayos están en curso.

El nivel de prueba sigue siendo moderado.

Los postbióticos

Ciertas moléculas producidas naturalmente por la microbiota podrían utilizarse como tratamientos.

Esta estrategia evitaría el uso de bacterias vivas.

Los péptidos antimicrobianos

La síntesis de péptidos inspirados en las defensas naturales de la piel representa un ámbito especialmente activo.

Podrían limitar ciertas infecciones respetando en mayor medida la microbiota.

Los cosméticos de precisión

En el futuro, es probable que ciertos cuidados se adapten:

• a la microbiota;
• al tipo de piel;
• al perfil inflamatorio;
• al patrimonio genético.

No obstante, esta medicina personalizada sigue en desarrollo.

La inteligencia artificial

La inteligencia artificial comienza también a transformar la investigación sobre la microbiota.

Los análisis metagenómicos producen millones de datos.

La IA permite:

• identificar perfiles microbianos complejos;
• detectar interacciones invisibles para el análisis clásico;
• construir modelos predictivos.

Estas herramientas podrían acelerar considerablemente los descubrimientos de los próximos años.

¿Cómo será probablemente la dermatología del mañana?

Es poco probable que los tratamientos clásicos desaparezcan.

En cambio, probablemente se complementarán con enfoques destinados a preservar o restaurar el equilibrio de la microbiota.

La dermatología se volverá progresivamente más personalizada.

La elección de los tratamientos podría integrar:

• las características clínicas del paciente;
• su terreno inmunitario;
• su estilo de vida;
• su microbiota;
• su perfil genético.

Esta evolución requerirá aún varios años de investigación, pero ya está en marcha.

El análisis de Valorian

La microbiota cutánea representa sin lugar a dudas una de las evoluciones más importantes de la dermatología moderna.

Sin embargo, el entusiasmo suscitado por este ámbito no debe llevar a sobrestimar los conocimientos actuales.

En Clínica Valorian, consideramos que la microbiota constituye un elemento fundamental de la salud de la piel, pero siempre dentro de un enfoque global que integra la genética, las hormonas, el estilo de vida, la nutrición, la exposición solar, los tratamientos médicos y las características propias de cada paciente.

Esta visión explica nuestro interés por cuidados destinados a preservar la función barrera, limitar las agresiones innecesarias y favorecer una reparación fisiológica de la piel.

En cambio, nos mantenemos prudentes frente a las promesas comerciales que atribuyen a la microbiota beneficios no demostrados.

Nuestro enfoque sigue estando resueltamente basado en las pruebas científicas más sólidas disponibles.

Conclusión general

El descubrimiento de la microbiota cutánea representa uno de los avances más importantes de la dermatología contemporánea.

Nos recuerda que la piel no es simplemente un órgano de protección, sino un verdadero ecosistema vivo en el que células humanas y microorganismos cooperan de forma permanente.

Esta nueva visión modifica profundamente nuestra manera de entender numerosas enfermedades inflamatorias, la cicatrización, el envejecimiento cutáneo y, más ampliamente, la medicina preventiva.

No obstante, es esencial conservar un enfoque riguroso. Si bien algunos conocimientos están hoy sólidamente establecidos, otros siguen en curso de validación.

El futuro pertenece probablemente a una dermatología más ecológica, más personalizada y más basada en la comprensión de las interacciones entre el huésped, su sistema inmunitario y su microbiota.

El compromiso de Valorian

En Clínica Valorian, consideramos que la microbiota cutánea constituye uno de los pilares emergentes de la dermatología moderna.

Nuestro enfoque se basa en tres principios:

• Preservar: limitar las agresiones innecesarias contra la barrera cutánea y el ecosistema microbiano.
• Reparar: favorecer una cicatrización fisiológica y mantener una piel funcional, incluso antes de buscar un resultado estético.
• Personalizar: adaptar los tratamientos al paciente en su globalidad, teniendo en cuenta su terreno, su estilo de vida, su estado inflamatorio y los datos científicos más recientes.

La microbiota no debe considerarse como una moda, sino como un nuevo paradigma científico que enriquece nuestra comprensión de la piel. A la inversa, las promesas comerciales que superan las pruebas disponibles deben abordarse con prudencia.

Nuestro compromiso es ofrecer una medicina basada en las pruebas, que integra las innovaciones cuando están validadas y se mantiene crítica frente a los efectos de anuncio.