Guide pratique des traitements de la pelade et influence de la gravité

La pelade est une maladie auto-immune dans laquelle le système immunitaire cible de façon inappropriée le follicule pileux. Elle entraîne une perte de cheveux ou de poils par plaques arrondies ou selon des formes plus diffuses. Le cuir chevelu est souvent atteint, mais la barbe, les sourcils, les cils et parfois les poils du corps peuvent aussi être concernés.

Chez certains patients, une repousse spontanée survient. Chez d’autres, l’évolution est chronique, récidivante ou extensive. Le traitement ne doit donc pas être choisi uniquement en fonction du nombre de plaques. Il faut aussi considérer la localisation, la rapidité d’évolution, l’ancienneté, l’âge, les préférences du patient et surtout le retentissement psychologique et social.

Comment évaluer la gravité

En pratique, la gravité de la pelade repose sur plusieurs paramètres :

• Le pourcentage du cuir chevelu atteint. Le score SALT est couramment utilisé.
• La localisation. Une atteinte des sourcils ou des cils peut avoir un retentissement fonctionnel et esthétique majeur.
• La vitesse de progression. Une chute rapide pousse souvent à traiter plus activement.
• La durée de l’épisode et l’existence de rechutes.
• Le profil clinique. Les formes ophiasiques, diffuses, totales ou universelles sont souvent plus difficiles à traiter.
• L’âge du patient.
• L’atteinte unguéale.
• L’impact sur la qualité de vie.

D’un point de vue pratique :

• Légère : quelques petites plaques localisées.
• Modérée : plaques multiples, maladie instable ou localisation à fort impact cosmétique.
• Sévère : atteinte étendue du cuir chevelu, atteinte des sourcils ou cils, ou pelade totale/universelle.

Cette classification aide à orienter la stratégie, sans remplacer l’évaluation individuelle.

Traitements des formes légères

Lorsque la maladie est limitée, les traitements locaux sont généralement privilégiés.

Corticoïdes intralésionnels

Les injections de corticoïdes dans les plaques restent une option classique des formes localisées. Elles visent à diminuer l’inflammation autour du follicule et peuvent être utiles sur des plaques petites à moyennes. Plusieurs séances sont souvent nécessaires. Les effets indésirables possibles incluent douleur, atrophie cutanée locale et troubles pigmentaires.

Corticoïdes topiques

Ils sont utilisés sous forme de lotions, mousses, solutions ou crèmes, notamment lorsqu’on souhaite éviter les injections, en cas de petites plaques multiples ou chez certains enfants. Leur efficacité est souvent plus modeste que celle des injections, mais ils ont une place dans une prise en charge graduée.

Autres options locales

Selon le contexte clinique, d’autres approches topiques peuvent être proposées. Le choix dépend de l’étendue, de la zone atteinte, de l’âge et de la tolérance. Les sourcils, les cils et la barbe nécessitent souvent une adaptation spécifique.

Quand envisager un traitement systémique

Un traitement systémique peut être discuté lorsque la pelade est étendue, rapidement progressive, fréquemment récidivante ou très invalidante sur le plan psychologique et social. Il est aussi envisagé dans les formes totales ou universelles, ou après échec des traitements locaux.

Dans ce cadre, les inhibiteurs de JAK ont modifié les perspectives thérapeutiques chez certains patients atteints de pelade modérée à sévère.

Inhibiteurs de JAK : intérêt pratique

Les inhibiteurs de JAK ciblent des voies inflammatoires impliquées dans la pathogénie de la pelade. Les données récentes de vie réelle renforcent leur intérêt, tout en rappelant la nécessité d’une sélection rigoureuse des patients et d’un suivi médical régulier.

Upadacitinib

Une étude rétrospective a évalué l’efficacité et la sécurité à long terme de l’upadacitinib dans la pelade [1]. Ces données de pratique courante suggèrent qu’une partie des patients atteints de formes persistantes ou étendues peut obtenir une amélioration soutenue sous prise en charge spécialisée [1]. L’interprétation doit cependant rester individualisée.

Ritlecitinib et surveillance biologique

Une cohorte prospective en vie réelle a étudié le rendement clinique de la surveillance biologique pendant un traitement par ritlecitinib [3]. Cette publication suggère que la surveillance doit être pertinente et adaptée au contexte clinique, plutôt que systématiquement extensive, tout en respectant les protocoles de sécurité [3]. Cela peut aider à affiner le suivi en pratique.

Deuruxolitinib

Le succès de deuruxolitinib (Leqselvi™) a aussi été rapporté dans un cas de pelade universelle fortement résistante aux traitements antérieurs [5]. Il s’agit d’un cas clinique, donc non généralisable, mais il illustre l’existence de pistes thérapeutiques dans des situations réfractaires [5].

Pelade de l’enfant et de l’adolescent

Chez l’enfant, la stratégie thérapeutique doit être encore plus individualisée. L’étendue, le retentissement émotionnel, la tolérance et la faisabilité du suivi comptent particulièrement.

Une étude multicentrique rétrospective a rapporté des résultats de vie réelle et des données de sécurité sur les inhibiteurs de JAK dans la pelade pédiatrique [6]. Ces données sont importantes, car la maladie débutant tôt peut avoir un impact majeur et parce que l’expérience des traitements systémiques chez les mineurs exige une prudence renforcée [6].

Qualité de vie et mesures de soutien

La pelade peut altérer profondément l’estime de soi, la vie relationnelle et le bien-être. La gravité ne se résume donc pas à la surface atteinte.

Les prothèses capillaires et les solutions de camouflage peuvent faire partie intégrante de la prise en charge. Une revue narrative a décrit le paysage mondial des politiques relatives aux prothèses crâniennes pour perte de cheveux d’origine médicale, en soulignant les enjeux d’accès et d’équité [4]. En pratique, perruques, compléments capillaires, solutions pour sourcils ou cils et camouflage cosmétique peuvent réduire le retentissement quotidien, notamment en attendant la réponse au traitement [4].

Ce qu’il ne faut pas extrapoler

Toute littérature sur la chute de cheveux n’est pas applicable à la pelade. Par exemple, une revue sur les microgreffes autologues et le finastéride dans l’alopécie androgénétique [2], une méta-analyse sur les comorbidités de l’alopécie cicatricielle centrifuge centrale [7], ou une étude comparant spironolactone et bicalutamide dans l’alopécie féminine [8] concernent d’autres maladies du cheveu. Leurs résultats ne doivent pas être transposés automatiquement à la pelade [2],[7],[8].

En pratique

• Les formes légères relèvent souvent de traitements locaux.
• Les formes modérées à sévères peuvent nécessiter une discussion sur les traitements systémiques.
• Les inhibiteurs de JAK représentent une avancée importante chez des patients sélectionnés, avec des données récentes en vie réelle chez l’adulte et en pédiatrie [1],[3],[6].
• La surveillance doit être adaptée au traitement et au profil du patient [3].
• Les prothèses capillaires et le soutien psychologique ont une vraie place dans la prise en charge globale [4].

La meilleure stratégie reste celle qui tient compte à la fois de la gravité clinique, du retentissement personnel et des objectifs réalistes du patient.

Références

[1] Authors. Long-term Efficacy and Safety of Upadacitinib in the Treatment of Alopecia Areata: A Retrospective Study. Journal of the American Academy of Dermatology (). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42537850/ [2] Authors. Autologous Micrograft Technology (AMT) and Finasteride for the Management of Androgenic Alopecia - A Systematic Review and Meta-Analysis of Their Efficacy and Safety. Dermatol Pract Concept (). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42190185/ [3] Authors. Clinical Yield of Laboratory Monitoring During Ritlecitinib Treatment for Alopecia Areata: A Prospective Real-World Cohort Study. Journal of the American Academy of Dermatology (). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42532430/ [4] Authors. Global landscape of cranial prosthesis policies for medical hair loss: a narrative review. Frontiers in public health (). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42529207/ [5] Authors. Success of Deuruxolitinib (Leqselvi™) in Extensively Treatment-Resistant Alopecia Universalis: A Case Report. Cureus (). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42529366/ [6] Authors. Real-World Outcomes and Safety of JAK Inhibitors in Paediatric Alopecia Areata: A Retrospective Multicentre Study. The Australasian journal of dermatology (2026). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42552762/ [7] Authors. Systemic Comorbidities in Central Centrifugal Cicatricial Alopecia: A Systematic Review and Meta-analysis. Acta dermato-venereologica (2026). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42549602/ [8] Authors. Spironolactone versus Bicalutamide for Female Pattern Hair Loss: A 24-Month Unicenter Retrospective Comparative Study of Effectiveness and Safety. Dermatology and therapy (2026). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42565959/