Почему акне возвращается после изотретиноина? История о питании и честности

Консультация, которая началась как многие другие

Некоторое время назад, во время телеконсультации, я принял молодого человека лет двадцати, которого беспокоило возвращение акне.

Это был активный парень, выглядевший здоровым, без видимого лишнего веса и, судя по всему, следивший за своей физической формой.

Тем не менее на его лице вновь появились воспалительные элементы акне.

Он рассказал мне, что некоторое время назад прошёл курс лечения изотретиноином — препаратом, известным в Испании под торговыми названиями, в частности Dercutane.

В ходе того лечения акне практически полностью исчезло.

Он был доволен результатами и считал, что проблема решена окончательно.

Однако спустя несколько месяцев высыпания начали появляться снова.

— Доктор, я не понимаю. Я прошёл лечение, акне прошло, и мне говорили, что оно больше не вернётся. Почему у меня снова столько прыщей?

Его разочарование было понятно.

Когда человек прошёл длительное и непростое лечение, он рассчитывает, что результаты сохранятся надолго.

И именно с этого началась наша беседа.

«Давайте сначала поговорим о твоих привычках»

Прежде чем принимать решение о новом лечении, я хотел лучше разобраться в его ситуации.

Я спросил, как он питается, занимается ли спортом, как спит и замечал ли какие-либо важные перемены в своей повседневной жизни.

— Ты питаешься правильно?

—Да, доктор. Я питаюсь довольно хорошо.

—Вы едите овощи, фрукты, белки и свежие продукты?

—Да, конечно.

—Вы занимаетесь спортом?

—Да, регулярно.

—Вы употребляете много сладкого, газированных напитков или промышленно обработанных продуктов?

—Нет, доктор. Я стараюсь следить за собой.

До этого момента разговор, казалось, описывал молодого человека с достаточно здоровыми привычками.

Но затем произошло кое-что неожиданное.

Из-за камеры донёсся голос

Внезапно я услышал голос, довольно энергично говоривший из глубины комнаты.

Из-за спины молодого человека появился мужчина.

Это был его отец.

—Доктор, не верьте ему! Он не перестаёт есть печенье и сладости! Он весь день ест эти вещи!

Молодой человек был удивлён.

Его отец продолжил объяснять, что, хотя его сын занимается спортом и ест здоровую пищу, он также очень часто употребляет печенье, пирожные и другие сладкие продукты.

Ситуация приобрела почти комичный оборот.

Но за этим вмешательством скрывался важный медицинский урок.

Человек может искренне считать, что питается правильно, и в то же время сохранять привычки, которые он не считал значимыми для своего заболевания.

Также бывает, что пациент преуменьшает определённые поступки, потому что ему стыдно в них признаваться.

Важно не осуждать его.

Важно понять, что происходит на самом деле.

Часть первая: почему акне может вернуться после изотретиноина?

1. Что такое изотретиноин?

Изотретиноин — это пероральный ретиноид, применяемый преимущественно при определённых формах тяжёлого акне, устойчивого к другим методам лечения или сопряжённого со значительным риском рубцевания.

Это одно из наиболее эффективных средств, которыми мы располагаем для лечения акне.

Он воздействует на несколько ключевых механизмов заболевания:

• Значительно снижает выработку кожного сала.

• Уменьшает активность и размер сальных желёз.

• Изменяет фолликулярную кератинизацию.

• Снижает условия, способствующие размножению Cutibacterium acnes.

• Оказывает противовоспалительное действие.

У многих пациентов удаётся достичь длительных ремиссий.

Но есть одно понятие, которое необходимо объяснить чётко.

Длительная ремиссия не обязательно равнозначна окончательному излечению.

2. Может ли акне вернуться после Деркутана?

Да.

Хотя изотретиноин даёт отличные результаты у многих пациентов, у некоторых наблюдаются рецидивы спустя месяцы или годы после окончания лечения.

Это не обязательно означает, что препарат не сработал.

Это также не свидетельствует о том, что предыдущий врач проводил лечение неправильно.

Акне — многофакторное заболевание, течение которого зависит от возраста, гормональной активности, индивидуальной предрасположенности, исходной тяжести и других факторов.

У некоторых пациентов сальные железы восстанавливают часть своей активности после лечения.

И если биологические условия, способствующие акне, сохраняются, могут появляться новые высыпания.

3. Можно ли гарантировать, что акне не вернётся никогда?

Нет.

Ни один врач не должен обещать всем своим пациентам, что акне исчезнет навсегда после единственного курса изотретиноина.

Правильнее объяснять, что это очень эффективное лечение с возможностью длительных ремиссий, но также и с риском рецидива.

Ожидания должны быть реалистичными.

Это особенно важно для молодых пациентов, поскольку гормональная активность и состояние кожи могут продолжать меняться на протяжении нескольких лет.

4. Какие факторы могут влиять на рецидив?

Среди факторов, которые необходимо оценить, — тяжесть предшествующего акне, возраст, гормональная динамика, особенности проведённого лечения, приверженность терапии, поддерживающее лечение и индивидуальная предрасположенность.

Также следует пересмотреть поддающиеся коррекции факторы, способные способствовать ухудшению состояния, в том числе питание у отдельных пациентов.

Однако не все рецидивы имеют выявляемую причину, и их не следует автоматически связывать с диетой.

Часть вторая: связь между питанием и акне

5. Акне — это не просто заболевание жирной кожи

На протяжении долгого времени акне объяснялось главным образом как проблема избыточного выделения кожного сала и закупорки пор.

Сегодня мы знаем, что всё гораздо сложнее.

В его развитии участвуют четыре ключевых механизма:

• Выработка и состав кожного сала.

• Нарушения кератинизации волосяного фолликула и сальной железы.

• Активность Cutibacterium acnes и её взаимодействие с кожной средой.

• Воспалительный и иммунный ответ.

К этим механизмам добавляются гормональные, генетические и средовые влияния.

Питание может взаимодействовать с некоторыми из этих механизмов.

Но это не означает, что у всех пациентов акне возникает из-за неправильного питания.

6. Какова связь между сахаром и акне?

Исследования уделяли особое внимание продуктам с высоким гликемическим индексом и рационам с высокой гликемической нагрузкой.

Подобные пищевые модели могут способствовать повышению уровня глюкозы и инсулина после еды.

Инсулин участвует в метаболических механизмах, которые также могут влиять на активность сальных желёз и на определённые пути клеточного роста.

У некоторых пациентов рацион с высокой гликемической нагрузкой может способствовать ухудшению акне.

Имеющиеся клинические исследования свидетельствуют о том, что снижение гликемической нагрузки может уменьшать количество высыпаний в определённых группах пациентов.

Тем не менее исследования относительно невелики по масштабу, и не все из них демонстрируют одинаковые результаты.

Таким образом, питание является потенциально значимым модифицируемым фактором, но не универсальным объяснением всех случаев акне.

7. Что такое гликемический индекс и гликемическая нагрузка?

Гликемический индекс описывает скорость, с которой продукт, содержащий углеводы, повышает уровень сахара в крови в стандартизированных условиях.

Гликемическая нагрузка учитывает также количество углеводов в одной порции.

Это различие важно.

Недостаточно классифицировать продукт как полезный или вредный только по его гликемическому индексу.

Количество съеденного и состав блюда также влияют на метаболический ответ организма.

Питание, основанное преимущественно на рафинированных и сладких продуктах, может создавать иную гликемическую нагрузку по сравнению с рационом, богатым бобовыми, овощами, цельнозерновыми злаками и минимально обработанными продуктами.

8. Инсулин, IGF-1 и сальные железы

Инсулин и инсулиноподобный фактор роста 1-го типа, известный как IGF-1, участвуют в механизмах роста, обмена веществ и клеточной сигнализации.

В исследованиях акне изучалась их связь с:

• Выработкой кожного сала.

• Активностью себоцитов.

• Пролиферацией кератиноцитов.

• Андрогенной сигнализацией.

• Определёнными воспалительными путями.

Эти механизмы помогают объяснить, почему метаболическая среда может влиять на течение заболевания.

Тем не менее они не позволяют поставить диагноз и установить причину акне у конкретного человека, основываясь исключительно на наблюдении за его питанием.

9. Какую роль играет mTORC1?

mTORC1 — это комплекс клеточной сигнализации, реагирующий на сигналы, связанные с питательными веществами, энергией и факторами роста.

Он участвует в процессах синтеза и клеточного роста.

Его возможная роль в развитии акне исследуется в связи с его участием в активности сальных желез и других клеточных реакциях.

Инсулин, IGF-1 и определённые питательные вещества могут взаимодействовать с путями, регулирующими mTORC1.

Однако было бы неверно сводить всю патофизиологию акне к единственному молекулярному механизму.

Акне — это сложное заболевание, а не просто следствие повышенного уровня инсулина.

10. Могут ли промышленное печенье и выпечка усугубить акне?

У некоторых пациентов высокое и частое потребление продуктов, богатых добавленными сахарами и рафинированными углеводами, может способствовать ухудшению течения акне.

Многое печенье, пирожные и хлебобулочные изделия обладают именно такими характеристиками.

Но нам необходимо быть точными.

Не всё печенье имеет одинаковый состав.

И не существует клинических данных, позволяющих утверждать, что употребление какого-то конкретного печенья вызовет высыпание на следующий день.

Проблема, заслуживающая изучения, — это привычный характер питания в целом, а не демонизация отдельного продукта.

11. Вызывают ли ультрапереработанные продукты акне?

Термин «ультрапереработанный» описывает широкую категорию пищевых продуктов.

Не все они имеют одинаковый нутриентный состав и не обязательно оказывают одинаковые физиологические эффекты.

Некоторые содержат значительное количество рафинированных сахаров и обладают высокой энергетической плотностью.

Другие имеют иной профиль.

Исследования в области питания и акне демонстрируют более убедительные результаты в отношении определённых паттернов гликемической нагрузки, нежели в отношении утверждения о том, что все ультрапереработанные продукты вызывают акне уже только потому, что относятся к этой категории.

Поэтому важно анализировать, что пациент реально ест, вместо того чтобы использовать пищевой ярлык как диагноз.

12. А как насчёт растительных масел?

Недостаточно клинических данных, чтобы утверждать, что все растительные масла вызывают акне.

Оливковое, подсолнечное и другие растительные масла имеют разный состав.

Также неверно приписывать акне пациента какому-то одному конкретному ингредиенту без надлежащей оценки.

Общее качество питания важнее упрощённых объяснений, основанных на каком-то одном компоненте.

13. Вызывают ли подсластители и химические добавки акне?

На сегодняшний день у нас нет убедительных клинических данных, позволяющих утверждать, что разрешённые подсластители или пищевые добавки, рассматриваемые в общем, являются прямыми причинами акне.

Необходимо разграничивать биологические гипотезы, экспериментальные результаты и клинические данные, полученные на людях.

Предполагаемая связь не должна преподноситься как доказанная причинно-следственная зависимость.

14. Что происходит с молоком и молочными продуктами?

Ряд обсервационных исследований выявил связь между употреблением молока, особенно в определённых популяциях, и наличием акне.

Были предложены механизмы, связанные с IGF-1 и другими гормональными сигналами.

Однако доказательная база неоднородна и может быть подвержена влиянию смешивающих факторов.

Это не означает, что все люди с акне должны исключить молочные продукты.

Любое пищевое ограничение должно иметь разумное обоснование и не приводить к нутритивным дефицитам.

15. Могут ли протеиновые порошки оказывать влияние?

У некоторых пациентов была заподозрена связь между определёнными добавками на основе сывороточного протеина, известными как whey protein, и ухудшением течения акне.

Доказательная база ограничена и не подтверждает, что все белковые добавки вызывают высыпания.

Однако это факт, заслуживающий внимания в тех случаях, когда молодой пациент регулярно занимается спортом и систематически принимает добавки.

Часть третья: почему у молодого стройного спортсмена может быть акне?

16. Стройность не означает автоматически сбалансированного питания

Это был один из аспектов, который произвёл на меня наибольшее впечатление во время той консультации.

Молодой человек выглядел физически здоровым.

Он занимался спортом и не имел явного избыточного веса.

Однако это не позволяет составить полное представление о его рационе.

Человек может употреблять овощи, фрукты и белки — и при этом многократно в течение дня есть сладкие продукты.

Обе ситуации могут существовать одновременно.

Масса тела сама по себе не отражает качество питания.

17. Физические упражнения не компенсируют автоматически все пищевые привычки

Физическая активность приносит многочисленную пользу: метаболическую, сердечно-сосудистую и психологическую.

Однако занятия спортом не превращают автоматически любой режим питания в здоровый.

Они также не защищают в абсолютной мере от возникновения акне.

Генетика, возраст, гормоны и кожное воспаление по-прежнему играют важную роль.

18. Может ли акне возникать при нормальных метаболических показателях?

Да.

У человека могут быть нормальные значения глюкозы и инсулина и при этом присутствовать акне.

Кожные механизмы, связанные с гормонами и факторами роста, не обязательно предполагают наличие выявляемого метаболического заболевания.

Не следует назначать анализы на инсулинорезистентность всем пациентам с акне без разбора.

Необходимость дополнительных исследований зависит от симптомов и клинических данных.

Мои гормоны в норме… так почему же у меня акне и выпадают волосы?

Часть четвёртая: искренность на врачебном приёме

19. Почему некоторые пациенты говорят не всю правду?

Намерения сознательно обмануть при этом не всегда существует.

Порой пациент:

• Не считает ту или иную привычку значимой.

• Забывает детали своего распорядка.

• Имеет неполное представление о том, что потребляет.

• Испытывает стыд.

• Боится получить выговор.

• Хочет произвести о себе положительное впечатление.

У подростков и молодых взрослых присутствие родственников также может влиять на то, как они отвечают.

Поэтому важно, чтобы приём проходил в спокойной обстановке и с соблюдением конфиденциальности.

20. Разница между вопросом «вы питаетесь правильно?» и знанием реального рациона

Если мы спросим пациента, питается ли он здорово, ответ будет зависеть от его собственной интерпретации.

Для одного человека питаться правильно означает не употреблять алкоголь.

Для другого — заниматься спортом.

Для третьего — есть фрукты каждое утро.

Но ни один из этих ответов не описывает его питание в полной мере.

Порой бывает полезнее восстановить картину обычного дня:

• Что вы ели на завтрак вчера?

• Что вы перекусили в середине утра?

• Что вы съели после обеда?

• Что вы обычно едите, когда учитесь или сидите за компьютером?

• Как часто в течение недели вы употребляете сладости или газированные напитки?

Эти вопросы дают гораздо более конкретную информацию.

21. Может ли ложь врачу навредить диагнозу?

Да. Намеренное сокрытие важной информации может затруднить клиническую оценку и выбор лечения.

Однако врач также несёт ответственность за то, чтобы задавать чёткие вопросы и выстраивать отношения, располагающие к искренним ответам.

Консультация не должна превращаться в допрос или поиск виновных.

Откровенность полезна там, где есть доверие. А доверие требует отсутствия осуждения.

22. Пациент не должен бояться признавать свои привычки

Врачу вовсе не нужно слышать, что его пациент ведёт безупречный образ жизни.

Ему нужно знать реальность.

Если вы ежедневно едите сладкое — можете сказать об этом.

Если вы прекратили лечение раньше времени — тоже.

Если вы курите, используете вейп, принимаете добавки или не соблюдаете схему лечения должным образом — об этом важно рассказать.

Цель не в том, чтобы упрекать.

Цель — понять факторы, способные влиять на течение болезни, и избежать решений, основанных на неполной информации.

23. Что происходит, когда во время телеконсультации вмешивается кто-то из близких?

Участие члена семьи может предоставить полезную информацию, однако также поднимает вопросы конфиденциальности и автономии.

В случае совершеннолетнего пациента его участие и присутствие третьих лиц должны уважать его согласие.

Врач должен слушать, но также убедиться, что пациент может говорить свободно.

Вмешательство семьи не превращает автоматически какое-либо утверждение в доказанный клинический факт.

Информация должна быть включена в оценку, не заменяя голос пациента.

Часть пятая: как справиться с рецидивом акне

24. Прежде всего — подтвердить, какой тип акне появился вновь

Не все высыпания, напоминающие акне, имеют одинаковое происхождение.

Оценка должна включать:

• Комедоны.

• Воспалительные папулы.

• Пустулы.

• Узлы.

• Локализацию на лице или теле.

• Степень тяжести.

• Риск образования рубцов.

• Возможные альтернативные диагнозы.

При телеконсультации качество изображений и доступные методы обследования могут ограничивать точность диагностики.

25. Анализ предшествующего лечения изотретиноином

Важно знать:

• Когда началось лечение.

• Как долго оно продолжалось.

• Какая доза применялась.

• Были ли перерывы в лечении.

• Как менялись высыпания.

• Когда появился рецидив.

• Проводилось ли поддерживающее лечение.

Решение о повторном курсе изотретиноина не должно приниматься автоматически только на основании того, что акне вернулось.

Необходимо оценить текущую степень тяжести, альтернативные варианты лечения, риски и необходимость наблюдения.

26. Всегда ли необходимо повторять курс Деркутана?

Нет.

Некоторые рецидивы можно лечить с помощью подходящих местных средств.

Другие могут потребовать системного лечения.

В определённых ситуациях может быть показан новый курс изотретиноина.

Выбор зависит от индивидуальной оценки.

Изотретиноин требует назначения врача и медицинского контроля, а также соответствующих мер безопасности.

27. Какую роль играет поддерживающая терапия?

После контроля акне некоторые пациенты могут получить пользу от поддерживающей терапии, например, с применением топических ретиноидов при наличии показаний и хорошей переносимости.

Стратегия должна подбираться индивидуально.

Цель — уменьшить появление новых высыпаний и защитить кожу от рубцов.

TCA CROSS при рубцах от акне в Clínica Valorian

28. Как улучшить питание, не прибегая к крайним ограничениям?

Я не рекомендую превращать питание в бесконечный список запретов.

Разумная стратегия состоит в том, чтобы определить привычки, которые можно изменить устойчивым образом.

Например:

• Сократить привычное потребление сладких напитков и кондитерских изделий с высокой гликемической нагрузкой.

• Отдавать предпочтение минимально обработанным продуктам, богатым клетчаткой.

• Поддерживать достаточное потребление белка.

• Выбирать источники углеводов в соответствии с индивидуальными потребностями.

• Избегать необоснованных ограничений, которые могут нанести вред питанию или отношению с едой.

Нет необходимости обещать, что отказ от сахара полностью избавит от акне.

Речь идёт об улучшении одного потенциально изменяемого фактора в рамках комплексного медицинского лечения.

29. Сколько времени нужно, чтобы оценить изменение рациона питания?

Динамика акне измеряется неделями, а не часами.

Изменения в питании следует оценивать на протяжении достаточного периода времени, сохраняя остальное лечение и избегая одновременного изменения слишком многих переменных при попытке интерпретировать ответ на лечение.

В клинических исследованиях диетические вмешательства, как правило, оцениваются на протяжении нескольких недель.

Нет смысла делать вывод о том, что какой-либо продукт вызывает акне, только потому что прыщ появился сразу после его употребления.

30. Должен ли пациент чувствовать себя виноватым за наличие акне?

Нет.

Акне имеет многофакторную биологическую основу.

Оно может затрагивать людей с отличными привычками.

Признание того, что питание может влиять на течение акне в ряде случаев, не означает возложения моральной ответственности на пациента за его болезнь.

Цель пересмотра привычек — найти возможности для улучшения, а не искать виноватых.

Часть шестая: часто задаваемые вопросы

31. Нормально ли, что акне возвращается спустя год после лечения изотретиноином?

Такое возможно. Изотретиноин очень эффективен, однако у некоторых пациентов рецидивы возникают через месяцы или годы после завершения лечения.

32. Означает ли рецидив, что первый курс лечения был проведён неправильно?

Не обязательно. Необходимо пересмотреть предыдущую схему лечения и динамику процесса, однако рецидив может возникнуть даже после правильно проведённого курса терапии.

33. Может ли ежедневное употребление печенья ухудшить течение акне?

Частое употребление продуктов с высокой гликемической нагрузкой может способствовать ухудшению акне у определённых людей. Само по себе это не доказывает причину рецидива.

34. Поможет ли отказ от сахара вылечить акне?

Нет доказательств того, что исключение сахара излечивает все случаи акне. Диета с более низкой гликемической нагрузкой может помочь некоторым пациентам, однако она не заменяет медикаментозное лечение там, где оно показано.

35. Является ли акне воспалительным заболеванием?

Да. Воспаление входит в его патофизиологию наряду с выработкой кожного сала, фолликулярной кератинизацией и другими механизмами.

36. Может ли у меня быть акне, даже если я много занимаюсь спортом?

Да. Физическая активность приносит значительную пользу здоровью, однако не устраняет предрасположенность к акне.

37. Означает ли наличие акне, что у меня инсулинорезистентность?

Нет. Наличие акне не позволяет поставить диагноз инсулинорезистентности. Метаболические исследования следует назначать при наличии клинических показаний.

38. Вызывают ли ультрапереработанные продукты акне?

Некоторые типы питания, богатые рафинированными и сладкими продуктами, могут быть связаны с повышенной активностью акне. Не доказано, что все ультрапереработанные продукты оказывают одинаковый эффект.

39. Вызывают ли растительные масла акне?

Недостаточно доказательств, чтобы утверждать, что все растительные масла вызывают акне. Важно оценивать питание в целом.

40. Могут ли молочные продукты влиять на акне?

Некоторые наблюдательные исследования выявляют связи, особенно с определёнными видами молока, однако эта зависимость не является однородной и не оправдывает общих ограничений для всех пациентов.

41. Что делать, если акне возвращается после Дерккутана?

Обратиться за медицинской консультацией, чтобы оценить степень тяжести, пересмотреть предыдущее лечение и решить, достаточно ли местной терапии или необходим иной подход.

42. Стоит ли сообщать своему врачу, что я ем сладкое каждый день?

Да. Это потенциально полезная информация — наряду с данными о принимаемых лекарствах, добавках, режиме сна и других аспектах повседневной жизни.

Заключительное размышление: вашему врачу нужно знать о вашей реальной жизни

Та телеконсультация началась с обычного вопроса:

«Доктор, почему у меня снова появилось акне?»

Но завершилась она, напомнив мне кое-что, что я считаю принципиально важным.

Медицина заключается не только в том, чтобы выписывать лекарства.

Она заключается в том, чтобы слушать, наблюдать, спрашивать и понимать.

Молодой человек прошёл эффективный курс лечения.

Его акне улучшилось.

А затем вернулось снова.

Вмешательство её отца позволило обнаружить пищевую привычку, которая изначально не была отражена в нашем разговоре.

Означает ли это, что печенье было единственной причиной её акне?

Утверждать это мы не можем.

Но это означает, что теперь у нас была дополнительная информация для более полной оценки.

А это может изменить подход к лечению.

Пациентам я бы сказал кое-что очень простое:

Не пытайтесь представить своему врачу идеальную картину жизни.

Если вы едите сладкое — скажите об этом.

Если вы не соблюдаете лечение должным образом — объясните это.

Если у вас есть сомнения, страхи или привычки, которые вам сложно признать, — говорите о них.

И нам, врачам, тоже стоит помнить, что мы должны слушать, не осуждая.

Потому что хорошая история болезни рождается не только из правильно заданных вопросов.

Она рождается из доверия.