Чесотка или скабиес: симптомы, заражение и лечение. Почему зуд усиливается ночью?

Что такое чесотка или скабиес?

Чесотка, или скабиес, вызвана не бактерией, не вирусом и не грибком, а паразитом: Sarcoptes scabiei var. hominis. Это микроскопический клещ, приспособленный к жизни на человеке. Самка проникает в самый поверхностный слой кожи — роговой слой — и прокладывает там маленькие ходы, в которых откладывает яйца.

При классической чесотке, как ни удивительно, на теле человека обычно обитает лишь около 10–15 клещей. Тем не менее иммунный ответ на клеща, его яйца и продукты жизнедеятельности способен вызывать исключительно сильный зуд. Таким образом, интенсивность зуда вовсе не означает, что по нашей коже разгуливают тысячи паразитов: значительная часть симптомов обусловлена реакцией нашей собственной иммунной системы на инвазию.

Каковы симптомы чесотки?

Наиболее характерные симптомы — сильный зуд, особенно в ночное время; мелкие прыщики или папулы; расчёсы; тонкие ходы или туннели в коже; а также аналогичные поражения у других членов семьи или совместно проживающих людей.

Классические места локализации включают межпальцевые промежутки, запястья, подмышечные впадины, область талии, ягодицы, половые органы и зону вокруг сосков. У грудных детей и детей младшего возраста распределение высыпаний может быть иным: поражения нередко затрагивают также голову, лицо, шею, ладони и подошвы.

Ходы особенно примечательны: они могут выглядеть как очень тонкие, слегка приподнятые и извилистые линии. Это буквально туннель, прорытый клещом в поверхностном слое кожи. Однако найти их бывает непросто.

Почему при чесотке так сильно чешется по ночам?

Ночной зуд — один из наиболее известных клинических признаков скабиеса, однако объяснять его просто тем, что «клещ выходит ночью», не следует. Всё несколько сложнее: зуд обусловлен прежде всего реакцией гиперчувствительности на клеща и продукты его жизнедеятельности.

Восприятие зуда также меняется в соответствии с циркадными ритмами и может усиливаться в ночное время под влиянием таких факторов, как температура кожи, воспалительные медиаторы и отсутствие раздражителей, которые днём отвлекают наше внимание. Поэтому типичная история звучит так: «днём я ещё могу это терпеть, но когда ложусь в постель, не могу перестать чесаться». Ночной зуд сам по себе не доказывает наличие чесотки, однако в сочетании с характерными высыпаниями и зудом у других людей, живущих рядом, он становится весьма важной подсказкой.

Как скоро после заражения появляются симптомы чесотки?

Здесь кроется одна из причин, по которым чесотка так легко передаётся. У человека, никогда прежде не болевшего скабиесом, симптомы могут появиться примерно через 3–6 недель — некоторые источники указывают срок до 8 недель. В течение этого периода человек уже может быть инвазирован и передавать чесотку, не подозревая об этом.

Если человек уже болел чесоткой раньше, его иммунная система быстрее распознаёт паразита, и симптомы могут появиться значительно скорее — как правило, в течение нескольких дней. Это объясняет очень распространённую ситуацию: у человека сегодня начинается зуд, и он думает: «Я заразился вчера». Не обязательно: контакт мог произойти несколько недель назад.

Как передаётся чесотка?

Основной путь передачи — прямой, тесный и достаточно продолжительный контакт кожа к коже. Именно поэтому чесотка может передаваться между партнёрами, людьми, спящими в одной постели, членами семьи, совместно проживающими людьми, сиделками или лицами, находящимися в учреждениях.

Передача возможна и при половом контакте, однако важно уточнить: наличие чесотки не означает, что человек обязательно приобрёл инфекцию, передающуюся половым путём. Заразиться ею может каждый. Беглое рукопожатие или короткие объятия, как правило, недостаточны для передачи классической чесотки.

Можно ли заразиться через простыни, полотенца или одежду?

Да, однако при классической чесотке этот путь менее важен, чем продолжительный прямой контакт. Передача возможна через одежду, полотенца или постельное бельё, недавно использовавшиеся заражённым человеком, поскольку клещ, как правило, выживает вне кожи человека лишь 2–3 дня.

Тем не менее существует крайне важное исключение: корковая, или гиперкератотическая, чесотка. При этой форме количество клещей может быть огромным, и заражённая окружающая среда приобретает значительно большее значение.

Означает ли чесотка несоблюдение гигиены?

Нет. Это один из мифов, с которыми мы должны бороться особенно активно. Чесотка может поражать детей, взрослых, пожилых людей и людей, строго соблюдающих гигиену, независимо от социально-экономического положения. Главный фактор — достаточно тесный контакт с заражённым человеком.

Условия тесного совместного проживания или скученность способствуют передаче, однако чесотка не является свидетельством «нечистоплотности». По оценкам ВОЗ, в любой момент времени в мире чесоткой могут страдать не менее 200 миллионов человек.

Как понять, есть ли у меня чесотка?

Диагноз ставится преимущественно клинически: мы ищем ночной зуд, характерное распределение высыпаний, совместимые с чесоткой поражения и сведения о заражённых контактах. Наличие чесоточных ходов существенно усиливает подозрение. В отдельных случаях можно прибегнуть к дерматоскопии.

Когда требуется подтверждение диагноза, проводится микроскопическое исследование материала, полученного из очага поражения, для выявления клещей, яиц или остатков паразита. Однако не всем пациентам для постановки диагноза необходимо микроскопическое исследование.

Какие заболевания можно спутать с чесоткой?

Многие: атопический дерматит, контактный дерматит, папулёзная крапивница, укусы насекомых, фолликулит, экзема или зуд иного происхождения. Именно поэтому контекст имеет огромное значение. Не любой ночной зуд является чесоткой, и не каждый зудящий прыщик следует автоматически лечить перметрином.

Как лечится чесотка?

Лечение преследует две главные цели: уничтожить клеща у пациента и не допустить повторного заражения от контактных лиц. Два наиболее часто применяемых препарата — это 5%-я перметрин (наружно) и ивермектин (внутрь).

Перметрин 5 %

Это один из эталонных наружных методов лечения. Препарат необходимо правильно наносить на всю указанную поверхность кожи, а не только на видимые высыпания. У взрослых стандартные протоколы предусматривают нанесение от шеи вниз с особым вниманием к зонам, о которых легко забыть: между пальцами, под ногтями, на запястьях, в подмышечных впадинах, в области пупка, на гениталиях, в складках кожи, на ягодицах и стопах.

Средство оставляют на указанное время — как правило, на ночь — а затем смывают. Нередко требуется повторное нанесение примерно через неделю: CDC описывает обработки с интервалом около недели, а ВОЗ указывает, что повторный курс повышает эффективность, уничтожая клещей, вылупившихся позднее. У маленьких детей и в ряде особых ситуаций зона обработки может включать также голову и шею, поэтому инструкции должны учитывать возраст и индивидуальные особенности пациента.

А что насчёт ивермектина внутрь?

Ивермектин — ещё один высокоэффективный инструмент. При классической чесотке его назначают внутрь, как правило, двумя дозами по 200 микрограммов на килограмм массы тела с интервалом от 7 до 14 дней — в зависимости от протокола и особенностей пациента. Почему две дозы? Потому что ивермектин не уничтожает надёжно все яйца, а вторая доза помогает устранить клещей, успевших вылупиться к тому времени.

Выбор между перметрином и ивермектином определяется такими факторами, как возраст, беременность, масса тела, лекарственные взаимодействия, форма чесотки, возможность правильно провести наружную обработку и эпидемиологическая ситуация. Безопасность перорального ивермектина не установлена в равной мере для беременных женщин и детей с массой тела менее 15 кг, поэтому в этих группах его не следует применять без строгих показаний.

Перметрин или ивермектин: что лучше?

Универсального ответа не существует. Оба препарата могут быть весьма эффективны при правильном подборе показаний и применении. Одним пациентам удобнее пероральное лечение, другим мы предпочитаем наружный перметрин. Существуют и особые ситуации — в частности, норвежская (корковая) чесотка, — при которых может потребоваться интенсивное сочетание наружной и системной терапии. Выбор всегда должен быть индивидуальным.

Почему лечение чесотки так часто заканчивается неудачей?

Это, пожалуй, самая важная часть статьи. Во многих случаях речь идёт не об истинной фармакологической резистентности, а о проблемах со стратегией лечения. Например: лечили только того, у кого был зуд; кто-то из проживающих рядом уже был заражён, но ещё оставался бессимптомным; повторный курс не был проведён должным образом; крем не наносили на все необходимые участки; забывали обрабатывать руки, ногти, стопы или гениталии; произошёл новый контакт с нелечёным человеком; наконец, остаточный зуд расценивали как неудачу лечения и начинали бесконечную череду ненужных курсов.

Именно поэтому лечение чесотки означает также разрыв цепочки передачи инфекции.

Нужно ли лечить членов семьи, даже если у них нет симптомов?

Этот момент принципиально важен. ВОЗ рекомендует лечить всех членов домохозяйства одновременно, даже если симптомы у них ещё отсутствуют, — именно потому, что существует бессимптомный период, в течение которого они уже могут быть заражены. В зависимости от ситуации необходимо также оценить состояние половых партнёров, людей, делящих постель с пациентом, и других близких контактов.

Мало смысла безупречно провести лечение одного человека, если в ту же ночь он снова окажется в тесном контакте с кем-то, кто всё ещё заражён.

Что делать с постельным бельём и одеждой?

Нет нужды превращать дом в операционную или проводить фумигацию. Санитарно-гигиенические меры должны быть разумными и целенаправленными. Одежду, постельное бельё и полотенца, недавно контактировавшие с кожей, можно стирать в горячей воде и сушить при высокой температуре; CDC указывает, что температура выше 50 °C в течение 10 минут уничтожает клещей и их яйца.

Предметы, которые нельзя постирать, можно поместить в запечатанный пакет на несколько дней — практические рекомендации варьируются от не менее 72 часов до одной недели. Как правило, нет необходимости выбрасывать матрас, проводить фумигацию всего жилья или использовать инсектициды для обработки помещений; более того, CDC не рекомендует применять пестицидные аэрозоли и фумигацию для борьбы с чесоткой.

Почему у меня по-прежнему сохраняется зуд после лечения?

Пожалуй, это вопрос, вызывающий наибольшее беспокойство. Пациент правильно прошёл лечение, а через неделю зуд продолжается, и он думает: «у меня всё ещё чесотка». Не обязательно: лечение могло уничтожить клещей, однако иммунная система ещё некоторое время продолжает реагировать на остатки паразита и на вызванный им воспалительный процесс.

Зуд может сохраняться в течение нескольких недель после успешного лечения. Это явление нередко называют постскабиозным зудом. Таким образом, стойкий зуд не является автоматическим признаком активной чесотки.

Тогда как понять, что лечение действительно не помогло?

Повторная оценка особенно необходима, когда появляются новые ходы, новые типичные высыпания, живые обнаруживаемые клещи или когда состояние продолжает прогрессировать, а не улучшается постепенно. CDC рекомендует провести повторную оценку, если зуд сохраняется спустя 2–4 недели после лечения или если появляются новые ходы или новые папулёзные элементы. Ключевой момент — отличить стойкое заражение от остаточного воспаления после уничтожения клеща.

Что такое корковая чесотка, или норвежская чесотка?

Это совершенно особая форма заболевания с точки зрения паразитарной нагрузки и заразности. При классической чесотке мы обычно говорим о 10–15 клещах; при корковой чесотке их могут быть тысячи, сотни тысяч и даже миллионы. На коже образуются толстые гиперкератотические корковые и шелушащиеся бляшки, причём, что примечательно, зуд может быть незначительным или вовсе отсутствовать.

Она встречается чаще у определённых пациентов: людей с иммунодефицитом, пожилых людей, пациентов с заболеваниями, затрудняющими восприятие зуда или расчёсывание, а также у некоторых пациентов, находящихся в учреждениях стационарного типа. И она чрезвычайно заразна.

Как лечится корковая чесотка?

Не так, как обычная чесотка. Как правило, требуется интенсивное лечение с сочетанием топической перметрина и перорального ивермектина по повторяющимся схемам, адаптированным к степени тяжести. Иногда мы также используем кератолитические средства, чтобы облегчить проникновение акарицидного препарата через корки. Кроме того, учитывая чрезвычайно высокую способность к передаче, крайне важно выявить и пролечить контактных лиц, а также взять под контроль окружающую среду.

Может ли чесотка осложниться инфекцией?

Да. Интенсивный зуд провоцирует расчёсывание, расчёсывание нарушает кожный барьер, и тогда бактерии, которые обычно обитают на нашей коже, — такие как Staphylococcus aureus или стрептококки — могут проникнуть внутрь и вызвать импетиго, суперинфекцию, целлюлит и, в исключительных случаях, более серьёзные осложнения.

Если появляются нарастающая боль, гной, обширные желтоватые корки, местное тепло, прогрессирующее покраснение или лихорадка, следует рассмотреть возможность бактериальной суперинфекции.

Может ли чесотка вернуться после выздоровления?

Да. Перенесённая чесотка не формирует стойкого защитного иммунитета, поэтому заразиться повторно вполне возможно. При реинфестации симптомы могут появиться значительно быстрее, поскольку иммунная система уже распознаёт клеща. Именно поэтому, когда кажется, что «чесотка всё время возвращается», нужно задаться вопросом: действительно ли существует резистентность к лечению, или мы имеем дело с реинфестацией, нелеченым контактным лицом, неправильным нанесением препарата или просто постскабиозным зудом.

Когда следует обратиться к врачу?

Медицинская консультация необходима при: впервые возникшем интенсивном ночном зуде; симптомах у нескольких совместно проживающих людей; высыпаниях между пальцами, на запястьях или гениталиях; подозрительных ходах; симптомах, сохраняющихся после лечения; признаках бактериальной инфекции; беременности; поражении маленького ребёнка; иммуносупрессии; или подозрении на корковую чесотку.

Особенно в домах престарелых, учреждениях стационарного типа или в условиях с большим числом контактных лиц быстрое выявление первого случая может предотвратить полноценную вспышку.