15 минут интенсивных мышечных сокращений: неожиданный врачебный опыт прямо на улице

Неожиданная сцена на выходе из ресторана

Я только что вышел из ресторана и шёл по улице, когда заметил молодого человека примерно 25 лет, сидящего на земле в окружении нескольких людей.

Что-то шло не так.

Я подошёл, чтобы попытаться помочь, и, представившись врачом, начал оценивать его состояние.

У молодого человека наблюдались чрезвычайно интенсивные мышечные сокращения. Его руки были полностью заблокированы, руки — скованы, а челюсть крепко сжата. Казалось, он испытывал очень сильную боль.

Его глаза были закрыты с такой силой, что мне пришлось раздвинуть веки, чтобы осмотреть зрачки. Я заметил, что они были расширены, хотя сам по себе этот признак не позволял установить какой-либо диагноз.

Его дыхание было нерегулярным и прерывистым.

Тем не менее была одна принципиальная деталь: пациент оставался в сознании.

Он слышал мои вопросы, казалось, понимал их и мог отвечать, хотя с большим трудом из-за интенсивности происходящего.

Полной потери сознания я не наблюдал.

Моё первое предположение: приступ тетании

Глядя на эти мышечные сокращения — особенно блокировку кистей и рук — моей первой гипотезой стал приступ тетании.

Тетания — это синдром, характеризующийся повышением нервно-мышечной возбудимости, которое может вызывать спазмы, длительные сокращения, скованность и боль.

Один из наиболее известных его признаков — карпопедальный спазм, формирующий характерное положение кистей рук, иногда называемое «рукой акушера».

Однако приступ тетании сам по себе не является окончательным диагнозом.

Он может возникать по разным механизмам, в том числе вследствие нарушений обмена кальция, магния или существенных изменений кислотно-щелочного баланса организма.

Какова связь между дыханием и кальцием?

Когда человек гипервентилирует, он выводит избыточное количество углекислого газа. Это может вызвать респираторный алкалоз, то есть повышение pH крови.

В этом контексте усиливается связывание кальция с белками плазмы, особенно с альбумином, и транзиторно снижается доля ионизированного кальция.

Ионизированный кальций непосредственно участвует в работе нервных и мышечных клеток.

Его снижение может повышать нервно-мышечную возбудимость и провоцировать болезненные спазмы — даже когда общая концентрация кальция в крови остаётся нормальной.

Однако в тот момент у меня не было ни газометрии, ни определения ионизированного кальция. Поэтому подтвердить этот механизм я не мог.

А что, если это был не приступ тетании?

Именно здесь проявляется один из важнейших аспектов клинического мышления: внешне схожие симптомы могут соответствовать совершенно разным заболеваниям.

У этого молодого человека было несколько возможных диагнозов, заслуживавших изучения.

1. Пароксизмальная дистония

Дистонии — это двигательные расстройства, характеризующиеся непроизвольными мышечными сокращениями, которые могут вызывать патологические позы, повторяющиеся движения и порой интенсивную боль.

Некоторые пароксизмальные формы проявляются эпизодически, с периодами относительной нормализации между приступами.

Они могут затрагивать конечности, шею, лицо или различные группы мышц. Сознание при этом может оставаться полностью сохранным.

В описанном случае интенсивное сокращение кистей рук, нижней челюсти и век делало необходимым рассмотрение этой возможности.

2. Метаболическое нарушение

Гипокальциемия и гипомагниемия могут вызывать нервно-мышечную гипервозбудимость и непроизвольные сокращения.

Определённые нарушения уровня калия также могут вызывать эпизоды слабости или паралича, хотя их проявление, как правило, отличается от болезненных мышечных спазмов.

Без анализа крови исключить эти причины невозможно.

3. Эпилептический приступ с сохранённым сознанием

Существует широко распространённое заблуждение: считать, что все эпилептические приступы сопровождаются потерей сознания и генерализованными судорожными движениями.

Это не так.

Некоторые фокальные моторные эпилептические приступы могут проявляться тоническими сокращениями или позами, при этом пациент сохраняет сознание.

Именно поэтому то, что человек слышит и отвечает во время эпизода, автоматически не исключает эпилептического приступа.

4. Функциональный неврологический эпизод

Существуют также функциональные неэпилептические приступы, которые могут вызывать непроизвольные движения, скованность, нарушения дыхания и затяжные эпизоды.

Продолжительность приступа, сохранность сознания или плотное смыкание глаз могут предоставить специалисту полезную информацию, однако ни один из этих признаков в отдельности не позволяет установить диагноз.

И это важно уточнить: то, что расстройство является функциональным, не означает, что пациент притворяется или что его симптомы воображаемые.

Десять-пятнадцать минут неопределённости

Пока я наблюдал за молодым человеком, его родственники объяснили мне, что подобное уже случалось раньше.

По их словам, приступы возникали спонтанно, без явной причины, и обычно длились от десяти до пятнадцати минут.

После этого они проходили.

Моим первоначальным намерением было вызвать скорую помощь.

Однако его родители попросили меня этого не делать. Они объяснили, что знакомы с подобными эпизодами и что, по их опыту, молодой человек в итоге придёт в себя.

Это создавало деликатную ситуацию.

С одной стороны, была медицинская обеспокоенность в связи с интенсивным, затяжным эпизодом неизвестного происхождения. С другой — доверие семьи, которая уже наблюдала подобные ситуации прежде.

В конечном счёте эпизод прошёл самостоятельно, как и предвидели родители.

Но это выздоровление не снимало самого важного вопроса: какая болезнь или какой механизм вызывал эти приступы?

Согласие пациента и медицинские неотложные состояния

Этот опыт также даёт повод задуматься об одном из фундаментальных принципов медицины: уважении к автономии пациента.

Медицинская помощь должна, как правило, уважать волю дееспособного взрослого человека, получившего необходимую информацию.

Однако существует принципиальное различие между волей самого пациента и мнением его родственников.

В Испании Закон 41/2002 регулирует автономию пациента и предусматривает исключительные ситуации, в которых допускается проведение необходимых вмешательств без согласия — при наличии серьёзного и непосредственного риска и невозможности получить действительное разрешение.

Таким образом, возражение родственников не обязательно препятствует обращению за экстренной помощью.

В общественном месте, без средств мониторинга и при потенциально опасном эпизоде звонок на номер 112 может быть разумной мерой — даже если семья утверждает, что подобные приступы для пациента привычны.

Какие обследования следует провести?

Эпизод подобного характера требует полноценного медицинского обследования.

К числу первичных диагностических процедур, которые могут оказаться полезными, относятся:

• Электрокардиограмма.

• Гликемия.

• Общий кальций и ионизированный кальций.

• Магний, натрий, калий и фосфор.

• Функция почек.

• Газометрия, особенно при наличии гипервентиляции.

• Неврологический осмотр.

В зависимости от результатов и характеристик эпизодов специалист может назначить электроэнцефалограмму, магнитно-резонансную томографию головного мозга или специализированные исследования двигательных расстройств.

В некоторых случаях видеозапись эпизода, сделанная безопасным образом и с соблюдением личного пространства пациента, может предоставить очень ценную диагностическую информацию.

Что нам следует делать, если мы становимся свидетелями подобной ситуации?

Прежде всего необходимо обезопасить человека и убедиться, что он нормально дышит.

Не следует пытаться силой выпрямить его конечности, разжимать челюсть или вкладывать что-либо в рот.

Также не следует давать какие-либо лекарства или добавки, не зная причины.

Тяжёлая гипокальциемия может потребовать внутривенного лечения в условиях стационара. Продолжительный эпилептический приступ требует иного протокола. Острая дистония может потребовать совершенно другого подхода.

Именно поэтому правильное лечение зависит от диагноза.

Мои размышления как врача

После того случая я долго думал об этом молодом человеке.

Я не знал его истории болезни, не знал, какие обследования ему проводились ранее и был ли установлен какой-либо диагноз.

Единственное, что я мог сделать, — это оценить имевшиеся передо мной признаки, сформулировать гипотезы и рекомендовать надлежащее медицинское обследование.

Моим первым впечатлением был приступ тетании. Однако я также счёл необходимым изучить возможную неврологическую причину.

Я рекомендовал его родственникам провести углублённую неврологическую оценку.

Сегодня я бы добавил мысль, которую считаю принципиально важной: прежде чем относить эти эпизоды на счёт конкретного неврологического заболевания, необходимо также исключить потенциально поддающиеся лечению метаболические и сердечно-сосудистые причины.

Я не знаю, каким был диагноз того молодого человека. И утверждать, что знаю, было бы неправильно.

Но тот случай напомнил мне о том, что я считаю основополагающим в нашей профессии.

В медицине признавать границы своих диагностических возможностей — это не слабость. Это способ защитить пациента.

И я хочу завершить посланием, адресованным прежде всего семьям, которые живут рядом с человеком, переживающим повторяющиеся эпизоды:

То, что приступ случался много раз и каждый раз заканчивался, не означает непременно, что он безвреден.

Повторяющиеся симптомы заслуживают диагноза, а не просто привыкания к ним.