Resistencia a los antifúngicos: terbinafina, azoles y dermatofitos emergentes
Algunos hongos resisten cada vez más a la terbinafina y a los azoles. Trichophyton indotineae, Candida auris: lo que dice la ciencia y cómo limitar la resistencia.
Doctor Florian A. Vallecillo Cabrera
Autor
La resistencia a los antifúngicos avanza: la terbinafina (mutaciones SQLE) y los azoles pierden eficacia, y dermatofitos emergentes como Trichophyton indotineae producen micosis extensas. Un reto de salud pública reconocido por la OMS. La gran mayoría de las micosis siguen siendo curables: confirmar el diagnóstico y usar bien los antifúngicos es esencial.
Resumen
Las infecciones por hongos (micosis) son frecuentes y, en la gran mayoría de los casos, se tratan con facilidad. Pero desde hace algunos años los especialistas observan un fenómeno preocupante: algunos hongos se vuelven resistentes a los antifúngicos, es decir, a los medicamentos destinados a eliminarlos.
Esta resistencia afecta tanto a los dermatofitos responsables de las «tiñas» de la piel y las uñas como a algunas levaduras. Hace que los tratamientos sean más largos, más difíciles y, a veces, ineficaces.
Comprender por qué aparece también permite saber cómo limitarla, y el papel del paciente es esencial.
¿Qué es la resistencia a los antifúngicos?
Se habla de resistencia cuando un hongo sigue desarrollándose a pesar de un tratamiento antifúngico normalmente eficaz. El medicamento ya no consigue destruirlo ni detener su crecimiento.
Este fenómeno es bien conocido en las bacterias (resistencia a los antibióticos). Es más reciente, pero está en plena expansión, en los hongos. En 2022, la Organización Mundial de la Salud publicó una primera lista de «hongos prioritarios» para alertar sobre esta amenaza de salud pública.
Terbinafina: la resistencia de los dermatofitos
La terbinafina es el tratamiento de primera elección de la mayoría de las micosis de la piel y de las uñas causadas por dermatofitos. Sin embargo, hoy se describen cepas resistentes.
Esta resistencia se relaciona con mutaciones del gen de la escualeno epoxidasa (SQLE), la enzima que la terbinafina debe bloquear. Cuando esta enzima está modificada, el medicamento pierde eficacia. En la práctica, una tiña o una onicomicosis puede no curarse pese a un tratamiento bien realizado.
Trichophyton indotineae: un dermatofito emergente
Un hongo llama especialmente la atención: Trichophyton indotineae. Descrito primero en el sur de Asia, se ha extendido a numerosos países. Produce micosis muy extensas, inflamatorias y recidivantes, a menudo resistentes a la terbinafina.
Su aparición se ha visto favorecida por el uso masivo y sin control de cremas que combinan un corticoide y un antifúngico, disponibles sin receta en algunas regiones.
Azoles y Candida auris: una amenaza más amplia
La resistencia no afecta solo a los dermatofitos. Los azoles (como el itraconazol o el fluconazol), muy utilizados frente a las levaduras, también ven disminuir su eficacia en algunas situaciones.
El caso más emblemático es el de Candida auris, una levadura multirresistente responsable de infecciones graves en el ámbito hospitalario. Ilustra hasta qué punto la resistencia a los antifúngicos se ha convertido en un problema mundial, mucho más allá de las simples micosis de la piel.
¿Por qué aumenta la resistencia?
Se combinan varios factores:
- el uso excesivo o inadecuado de los antifúngicos;
- las cremas que combinan corticoide y antifúngico, que enmascaran la infección y favorecen las recaídas;
- los tratamientos interrumpidos antes de tiempo, que dejan sobrevivir a los hongos más resistentes;
- la automedicación y los diagnósticos no confirmados;
- la globalización de los intercambios, que facilita la difusión de las cepas resistentes.
¿Qué consecuencias tiene para los pacientes?
Una micosis resistente se cura más despacio, a veces requiere tratamientos más largos, a dosis más altas, o recurrir a otras moléculas. En el caso de las uñas, esto puede significar varios meses adicionales de tratamiento.
Por eso, ante una micosis que no responde, es útil confirmar el diagnóstico (muestra, cultivo o incluso análisis molecular) e identificar con precisión el hongo causante.
¿Cómo limitar la resistencia?
El paciente desempeña un papel central:
- no automedicarse con antifúngicos ni con cremas «corticoide + antifúngico»;
- seguir el tratamiento durante toda la duración prescrita, aunque las lesiones parezcan curadas;
- confirmar el diagnóstico en caso de duda o de fracaso;
- respetar las medidas de higiene para evitar las reinfecciones.
Desde el punto de vista médico, un uso razonado de los antifúngicos y la confirmación microbiológica en los casos difíciles son esenciales.
El análisis de Valorian
La resistencia a los antifúngicos todavía es poco conocida por el público, a pesar de que avanza con rapidez. No debe ser motivo de preocupación excesiva: la gran mayoría de las micosis siguen siendo perfectamente curables. Pero recuerda una regla sencilla y fundamental: un antifúngico no es un producto inofensivo.
En Clínica Valorian priorizamos un enfoque basado en la evidencia: confirmar el diagnóstico antes de tratar los casos complejos, evitar las asociaciones corticoide-antifúngico innecesarias y acompañar al paciente hasta el final del tratamiento. Es la mejor manera de preservar la eficacia de estos medicamentos para el futuro.
Nivel de evidencia Valorian
Calidad de la evidencia: ★★★★☆ (4/5) — La resistencia de los dermatofitos y la aparición de T. indotineae están documentadas por numerosas publicaciones y por organismos de referencia (OMS, CDC).
Aplicabilidad clínica: ★★★★☆ (4/5) — Las consecuencias prácticas (confirmar el diagnóstico, buen uso) son directamente útiles en el día a día.
Magnitud del fenómeno: ★★★☆☆ (3/5) — La resistencia avanza pero, por ahora, sigue siendo minoritaria en la mayoría de las micosis frecuentes.
Reto de salud pública: ★★★★★ (5/5) — La OMS clasifica ya a varios hongos entre los patógenos prioritarios: preservar la eficacia de los antifúngicos es un objetivo mayor.
Lo esencial
- ◆La resistencia a los antifúngicos aumenta y afecta tanto a los dermatofitos (piel, uñas) como a algunas levaduras.
- ◆La terbinafina, tratamiento de 1.ª elección, puede fallar por mutaciones SQLE del hongo.
- ◆Trichophyton indotineae, dermatofito emergente, produce micosis extensas y resistentes.
- ◆Las cremas que combinan corticoide y antifúngico y los tratamientos interrumpidos antes de tiempo favorecen la resistencia.
- ◆La gran mayoría de las micosis siguen siendo curables: confirmar el diagnóstico y usar bien los antifúngicos es esencial.
Referencias
- World Health Organization (WHO). Fungal Priority Pathogens List. 2022.
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Trichophyton indotineae: an emerging antifungal-resistant dermatophyte.
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Candida auris.
- Gupta AK et al. Terbinafine resistance in dermatophytes and squalene epoxidase (SQLE) gene mutations.
- Verma SB et al. The emergence of recalcitrant dermatophytosis. British Journal of Dermatology.
- European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). Statements on dermatophyte resistance.
- Fisher MC et al. Tackling the emerging threat of antifungal resistance. Nature Reviews Microbiology.
Preguntas frecuentes
Mi micosis no se cura, ¿es necesariamente resistencia?
No necesariamente. Un tratamiento mal seguido, una reinfección, un diagnóstico incorrecto o una duración insuficiente son más frecuentes. En caso de duda, una muestra permite confirmar el hongo y su sensibilidad.
¿Son peligrosas las cremas de «corticoide + antifúngico»?
Usadas de forma inadecuada y prolongada, enmascaran la infección, favorecen las recaídas y contribuyen a la aparición de cepas resistentes. Solo deben usarse con prescripción y para una indicación concreta.
¿Qué hacer si la terbinafina no funciona?
El médico puede confirmar el diagnóstico mediante cultivo o análisis molecular y, después, cambiar de antifúngico (por ejemplo un azol), ajustar la dosis o prolongar el tratamiento.
¿Se puede evitar la resistencia?
En gran parte sí: no automedicarse, completar el tratamiento prescrito, confirmar el diagnóstico en los casos difíciles y respetar la higiene para evitar reinfecciones.
