Onicomicosis (hongos en las uñas)

La onicomicosis es una infección de las uñas causada por hongos, siendo la enfermedad ungueal más frecuente en adultos. Puede afectar tanto a las uñas de los pies como de las manos, aunque alrededor del 90 % de los casos aparecen en los pies.

La infección suele comenzar en el borde libre de la uña y, si no se trata, progresa lentamente hasta afectar una parte importante o incluso toda la uña. Además de su impacto estético, puede producir dolor, dificultad para caminar y favorecer infecciones bacterianas, especialmente en personas con diabetes o problemas circulatorios.

Es una enfermedad muy frecuente, pero requiere paciencia, ya que las uñas crecen lentamente y la curación completa puede tardar varios meses.

La mayoría de las onicomicosis están causadas por hongos dermatofitos, principalmente Trichophyton rubrum y Trichophyton interdigitale. Con menor frecuencia pueden estar producidas por levaduras (Candida) o por mohos no dermatofitos.

¿Cómo se contagia? La infección puede adquirirse en duchas y vestuarios públicos, piscinas y gimnasios, por contacto con personas infectadas, al compartir cortaúñas, limas o tijeras, o a partir de un pie de atleta ya existente. De hecho, muchas personas desarrollan primero una tiña de los pies (pie de atleta) y posteriormente los hongos invaden las uñas.

¿Qué factores aumentan el riesgo? Edad avanzada, pie de atleta, sudoración excesiva, calzado cerrado durante muchas horas, microtraumatismos repetidos (deporte, correr, senderismo), diabetes, mala circulación, psoriasis, inmunodepresión y antecedentes familiares.

Los cambios aparecen lentamente. La uña puede presentar cambio de color (amarillo, blanco, marrón o gris), engrosamiento, fragilidad, desmoronamiento, despegamiento de la uña (onicólisis), acumulación de material debajo de la uña, pérdida de brillo y deformidad progresiva.

Cuando la infección avanza pueden aparecer dolor al caminar, dificultad para cortar las uñas y molestias al usar determinados zapatos.

Onicomicosis subungueal distal y lateral. Es la forma más frecuente. Comienza en el borde libre de la uña y progresa lentamente hacia la raíz.

Onicomicosis superficial blanca. Produce manchas blancas en la superficie de la uña.

Onicomicosis proximal. Comienza cerca de la cutícula. Es menos frecuente y puede observarse en personas inmunodeprimidas.

Onicomicosis distrófica total. Representa la fase más avanzada, con destrucción casi completa de la uña.

Aunque el aspecto de la uña puede ser muy sugestivo, no todas las uñas amarillas o engrosadas tienen hongos. Otras enfermedades pueden parecerse mucho, como la psoriasis ungueal, los traumatismos repetidos, el liquen plano, el envejecimiento de la uña o el eccema.

Por este motivo, siempre que sea posible es recomendable confirmar el diagnóstico antes de iniciar tratamientos prolongados. Las pruebas más utilizadas son el examen microscópico con hidróxido potásico (KOH), el cultivo micológico y, en algunos centros especializados, la PCR para hongos.

El tratamiento depende del número de uñas afectadas, la extensión de la infección, la velocidad de progresión y el estado general del paciente.

Antifúngicos tópicos. Son útiles cuando solo está afectada una pequeña parte de la uña y la matriz (raíz) no está afectada. Los más utilizados son la amorolfina y el ciclopirox en laca. Requieren aplicaciones durante varios meses.

Antifúngicos orales. Son el tratamiento más eficaz cuando está afectada gran parte de la uña, hay varias uñas enfermas, existe afectación de la matriz o el tratamiento tópico no ha funcionado. Los más utilizados son la terbinafina (tratamiento de primera elección para la mayoría de las onicomicosis por dermatofitos), el itraconazol y el fluconazol.

Estos tratamientos deben ser prescritos y controlados por un médico. En algunos casos pueden requerirse análisis de sangre antes o durante el tratamiento, especialmente si existen enfermedades hepáticas o se toman otros medicamentos.

Es importante comprender que el tratamiento elimina el hongo, pero la uña necesita tiempo para crecer de nuevo, y su crecimiento es lento.

Aproximadamente, las uñas de las manos tardan entre 4 y 6 meses en renovarse, y las uñas de los pies entre 12 y 18 meses, e incluso más en algunas personas. Por ello, una uña puede seguir teniendo mal aspecto durante meses aunque el tratamiento haya sido eficaz.

Para favorecer la curación y evitar recaídas, mantenga los pies bien secos y seque cuidadosamente entre los dedos, cambie los calcetines todos los días, utilice calzado transpirable y alterne los zapatos para permitir que se sequen completamente. No comparta cortaúñas ni limas, corte las uñas rectas y no excesivamente cortas, y trate también el pie de atleta si está presente.

Muchas recaídas se producen porque los zapatos continúan contaminados. Puede ayudar alternar el calzado, dejar secar completamente los zapatos, utilizar sprays o polvos antifúngicos cuando estén indicados, cambiar las plantillas muy deterioradas y mantener el interior del calzado seco.

¿Puede utilizar esmalte de uñas? Depende del tratamiento. Cuando se utilizan lacas antifúngicas suele ser recomendable evitar los esmaltes cosméticos, ya que pueden disminuir su eficacia. Consulte siempre con su médico antes de utilizarlos.

¿Qué ocurre con los salones de manicura y pedicura? Es importante acudir a centros que esterilicen correctamente el material, utilicen instrumental desinfectado y mantengan unas adecuadas medidas de higiene. Si lleva su propio material personal (cortaúñas, limas, etc.), disminuye aún más el riesgo de contagio.

Debe consultar si aparece dolor intenso, si existe pus alrededor de la uña, si la uña se despega completamente, si tiene diabetes, si presenta problemas de circulación, si está inmunodeprimido o si el tratamiento no produce mejoría.

También debe consultar si aparecen cambios muy oscuros o negros en una única uña, ya que pueden requerir descartar otras enfermedades, incluido un melanoma subungueal.

• Mito: Las manchas amarillas siempre son hongos. Realidad: No. Existen muchas enfermedades que producen alteraciones similares.
• Mito: El tratamiento funciona en pocas semanas. Realidad: La eliminación del hongo puede ser rápida, pero la uña tarda meses en regenerarse completamente.
• Mito: Cuando la uña mejora ya puedo suspender el tratamiento. Realidad: Debe completarse siempre la pauta indicada por el médico.
• Mito: Los remedios caseros con vinagre o limón eliminan los hongos. Realidad: No existe evidencia científica suficiente que demuestre que curen una onicomicosis.
• Mito: Si solo tengo una uña afectada no merece la pena tratarla. Realidad: Sin tratamiento la infección suele extenderse lentamente a otras uñas o favorecer el pie de atleta.

En los últimos años se ha observado un aumento de la resistencia de los hongos a los antifúngicos, un fenómeno que también afecta a algunas onicomicosis. Cuando una uña no mejora pese a un tratamiento bien realizado, una de las posibles causas es que el hongo responsable sea menos sensible al fármaco utilizado.

La resistencia se ha descrito sobre todo frente a la terbinafina, en relación con mutaciones del gen de la enzima escualeno epoxidasa (SQLE) de ciertos dermatofitos. También preocupa la aparición de Trichophyton indotineae, un dermatofito emergente que produce micosis extensas y difíciles de tratar.

Por eso, ante una onicomicosis que no responde, el médico puede solicitar un cultivo o pruebas moleculares para identificar el hongo y, si es necesario, cambiar de antifúngico o prolongar la pauta. Puede ampliar esta información en nuestra actualidad científica sobre la resistencia a los antifúngicos.

Además de los antifúngicos tópicos y orales, existen técnicas basadas en dispositivos que se han propuesto para la onicomicosis, sobre todo el láser (habitualmente de tipo Nd:YAG). Actúan calentando la uña para dañar el hongo, sin efectos sistémicos.

Pueden ser una opción en personas que no pueden tomar antifúngicos orales (por interacciones o enfermedad hepática) o que prefieren evitarlos. Sin embargo, la evidencia científica disponible es todavía limitada y con resultados variables, por lo que en general no sustituyen a los tratamientos antifúngicos convencionales.

Otras técnicas, como la terapia fotodinámica o la eliminación parcial de la uña en casos seleccionados, pueden combinarse con el tratamiento farmacológico. La indicación debe valorarse de forma individual.

Diabetes y problemas de circulación. En estas personas la onicomicosis es más frecuente y puede favorecer heridas, úlceras e infecciones bacterianas del pie. El cuidado de los pies y el tratamiento precoz son especialmente importantes.

Personas mayores. Las uñas crecen más despacio, existen más interacciones con otros medicamentos y la curación es más lenta. A veces se prioriza controlar los síntomas y evitar complicaciones más que lograr una uña perfecta.

Niños. La onicomicosis es poco frecuente en la infancia. Cuando aparece, las uñas crecen más rápido y responden bien, pero el tratamiento debe ajustarse siempre a la edad y al peso, bajo indicación médica.

En las onicomicosis extensas, con afectación de la matriz o en las que un solo tratamiento no ha sido suficiente, el médico puede optar por combinar un antifúngico oral con una laca antifúngica tópica. Esta estrategia busca atacar el hongo desde dentro y desde fuera, y puede mejorar las tasas de curación en casos difíciles.

La elección del antifúngico oral (terbinafina, itraconazol o fluconazol) depende del tipo de hongo, de otras enfermedades y de los medicamentos que tome el paciente. Puede consultar sus diferencias en nuestra comparativa de antifúngicos orales.

• La onicomicosis es la infección por hongos más frecuente de las uñas.
• No todas las uñas amarillas o engrosadas tienen hongos; siempre que sea posible debe confirmarse el diagnóstico.
• Los tratamientos tópicos sirven para formas leves; las formas extensas suelen requerir antifúngicos orales.
• La curación completa depende del crecimiento de una uña nueva y puede tardar hasta 12-18 meses en los pies.
• Tratar simultáneamente el pie de atleta y mantener una correcta higiene del calzado reduce el riesgo de recaídas.
• Ante dolor, pus, diabetes o cambios oscuros en una única uña, es importante consultar al médico.