Psoriasis ungueal

El psoriasis ungueal es la afectación de las uñas causada por la psoriasis. Puede aparecer en las uñas de las manos, de los pies o en ambas, y puede presentarse tanto en personas con psoriasis cutánea conocida como en pacientes sin lesiones evidentes en la piel.

Afecta a distintas estructuras de la uña: la matriz ungueal, donde se forma la uña; el lecho ungueal, sobre el que descansa; y los pliegues periungueales, que rodean la uña. Según la zona afectada, los cambios visibles pueden ser diferentes. El psoriasis ungueal no es contagioso y no está causado por una infección.

El psoriasis es una enfermedad inflamatoria inmunomediada. En las personas predispuestas, el sistema inmunitario genera una inflamación que acelera y altera el crecimiento normal de las células de la piel y de la uña.

Su aparición está favorecida por la predisposición genética, la psoriasis cutánea, la artritis psoriásica, los traumatismos repetidos, la manipulación de las uñas, el estrés, el tabaquismo, el sobrepeso y otros factores inflamatorios. Los pequeños traumatismos pueden desencadenar o empeorar las lesiones mediante el llamado fenómeno de Koebner.

Los cambios dependen de la parte de la uña afectada.

Alteraciones de la matriz ungueal. Pueden aparecer pequeños hoyuelos o depresiones en la superficie (pitting ungueal), surcos transversales, rugosidad, fragilidad, desmoronamiento de la lámina ungueal y pérdida parcial o importante de la uña en casos graves.

Alteraciones del lecho ungueal. Pueden aparecer la mancha de aceite o mancha salmón (una coloración amarillenta o rojiza bajo la uña), la separación de la uña respecto al lecho (onicólisis), el engrosamiento bajo la uña o hiperqueratosis subungueal, pequeñas hemorragias lineales, coloración amarillenta o blanquecina y acumulación de material bajo la uña.

Otros síntomas. También puede producir dolor, sensibilidad, dificultad para escribir, abrochar botones o manipular objetos, molestias al caminar si afecta a los pies, limitación funcional e impacto estético y emocional.

El diagnóstico suele realizarse mediante la historia clínica y la exploración de las uñas, la piel y las articulaciones. El médico valorará el número de uñas afectadas, el tipo y gravedad de las lesiones, la presencia de psoriasis en otras zonas, el dolor o rigidez articular, los antecedentes familiares y los posibles traumatismos o manicuras agresivas. La dermatoscopia ungueal puede ayudar a identificar signos característicos.

Sí. El psoriasis ungueal puede parecerse a una onicomicosis porque ambas alteraciones pueden producir engrosamiento, cambio de color, onicólisis y acumulación de material bajo la uña. Además, ambas enfermedades pueden coexistir.

Cuando existen dudas, pueden realizarse un examen directo, un cultivo micológico, un estudio histológico del material ungueal o técnicas moleculares en casos seleccionados. No es recomendable iniciar un tratamiento antifúngico prolongado sin confirmar antes que exista una infección.

La biopsia ungueal rara vez es necesaria, pero puede considerarse cuando el diagnóstico no está claro y otras pruebas no permiten excluir otras enfermedades.

El tratamiento depende del número de uñas afectadas, la intensidad de las lesiones, la zona de la uña afectada, el dolor o limitación funcional, la presencia de psoriasis cutánea y la existencia de artritis psoriásica. Las uñas crecen lentamente, por lo que los resultados tardan meses en hacerse visibles.

Tratamientos tópicos. Son más útiles cuando la afectación es leve y afecta a pocas uñas. Pueden utilizarse corticoides tópicos, derivados de la vitamina D como el calcipotriol, combinaciones de corticoide y calcipotriol, tazaroteno, tacrolimus en determinados casos y preparados con urea o ácido salicílico para reducir el engrosamiento. En ocasiones es necesario aplicar el medicamento alrededor de la uña y no solo sobre su superficie.

Infiltraciones. Las infiltraciones de corticoides alrededor de la matriz o del lecho pueden resultar útiles en algunas uñas muy afectadas. Pueden producir molestias y deben realizarse por un profesional con experiencia.

Tratamientos sistémicos. Se valoran cuando existen muchas uñas afectadas, hay dolor o limitación funcional, la psoriasis cutánea es moderada o grave, existe artritis psoriásica o los tratamientos locales no son suficientes. Entre las opciones se encuentran el metotrexato, la ciclosporina, la acitretina, el apremilast, el deucravacitinib y los tratamientos biológicos dirigidos frente a TNF, IL-17, IL-12/23 o IL-23. Los biológicos suelen ser especialmente eficaces cuando existe afectación ungueal importante asociada a psoriasis extensa o artritis psoriásica.

Tratamiento de una infección asociada. Si se confirma una onicomicosis concomitante, debe tratarse de forma específica con antifúngicos tópicos u orales, según el caso.

Para evitar el empeoramiento se recomienda mantener las uñas cortas, limarlas suavemente, evitar arrancar cutículas o pieles, no raspar el material acumulado bajo la uña, utilizar guantes para tareas húmedas o con productos químicos, evitar golpes y presión repetida, usar calzado amplio si están afectadas las uñas de los pies, hidratar uñas y cutículas diariamente, evitar manicuras agresivas, uñas acrílicas y retiradas traumáticas de esmaltes, y no morderse las uñas. Los esmaltes cosméticos pueden utilizarse si no irritan y se retiran con suavidad.

Es recomendable consultar si aparecen hoyuelos, engrosamiento o separación de varias uñas, si los cambios son persistentes, si existe dolor, si se dificulta caminar o utilizar las manos, si hay psoriasis en la piel, si aparece rigidez, dolor o hinchazón en las articulaciones, si una sola uña presenta una alteración progresiva sin explicación, si se sospecha una infección por hongos o si el tratamiento habitual no produce mejoría.

La presencia de psoriasis ungueal puede asociarse a un mayor riesgo de artritis psoriásica, por lo que los síntomas articulares deben valorarse.

• Mito: El psoriasis ungueal es un hongo. Realidad: No. Es una enfermedad inflamatoria, aunque puede coexistir con una infección por hongos.
• Mito: Es contagioso. Realidad: No se transmite por contacto, piscinas, duchas ni utensilios.
• Mito: Si solo afecta a las uñas, no puede ser psoriasis. Realidad: Puede aparecer sin lesiones cutáneas evidentes.
• Mito: Las uñas se curan en pocas semanas. Realidad: La mejoría es lenta porque la uña debe crecer de nuevo.
• Mito: Arrancar o cortar toda la parte alterada acelera la curación. Realidad: La manipulación puede empeorar la inflamación y provocar nuevas lesiones.
• Mito: Todos los pacientes necesitan tratamiento sistémico. Realidad: Los casos leves pueden controlarse con tratamiento local y medidas de protección.

• El psoriasis ungueal es una manifestación inflamatoria de la psoriasis.
• Puede afectar a la matriz, al lecho o a ambas estructuras.
• Los signos más característicos son el pitting, la mancha de aceite, la onicólisis y la hiperqueratosis subungueal.
• Puede confundirse con una infección por hongos, por lo que en algunos casos es necesario realizar pruebas.
• El tratamiento puede ser tópico, infiltrado o sistémico según la gravedad.
• La mejoría es lenta porque depende del crecimiento de una nueva uña.
• La presencia de síntomas articulares requiere valoración para descartar artritis psoriásica.