Прощай, «поликистоз яичников»: теперь это называется PMOS, и никаких настоящих кист там никогда не было

Начнём с самого начала: откуда взялось это название?

Классическое описание синдрома восходит к 1935 году, когда врачи Ирвинг Стайн и Майкл Левенталь описали женщин с нарушениями менструального цикла, бесплодием и яичниками характерной морфологии. На протяжении десятилетий использовался термин «синдром поликистозных яичников», и это название сохранялось в течение 91 года.

Но со временем мы поняли, что в названии было два серьёзных изъяна. Во-первых, речь идёт не об истинных патологических кистах яичников. Во-вторых, заболевание не ограничивается яичниками.

Так что же мы на самом деле видим в яичнике?

Чтобы это понять, нужно сначала разобраться, как работает нормальный яичник. Каждый месяц начинают развиваться множественные фолликулы. Фолликул — это небольшая структура, содержащая ооцит. Как правило, один из этих фолликулов становится доминантным, продолжает расти, созревает и в конечном счёте высвобождает ооцит. Это и есть овуляция.

Что происходит при PMOS?

У многих женщин с PMOS развитие фолликулов не следует обычному процессу. Могут накапливаться многочисленные небольшие антральные фолликулы, которые при ультразвуковом исследовании выглядят как множество мелких округлых структур. Исторически их интерпретировали и популяризировали как «кисты».

Но это не те патологические кисты, которые мы представляем себе, когда говорим, например, о большой функциональной кисте, эндометриоме или цистаденоме. Это фолликулы. Именно эта путаница стала одной из главных причин изменения названия: международный консенсус прямо указывает, что термин PCOS ошибочно подразумевал наличие патологических кист яичников.

И здесь появляется ещё один принципиально важный момент

Чтобы иметь синдром, вовсе не обязательно иметь «поликистозные» яичники. И наличие многочисленных фолликулов на УЗИ само по себе не означает автоматически, что у вас PMOS. Эта путаница на протяжении десятилетий порождала неверные диагнозы: одним женщинам ставили диагноз из-за «кист», которые не являлись заболеванием, тогда как другие — с настоящей болезнью — могли оставаться недодиагностированными, потому что их УЗИ не выглядело достаточно «поликистозным». Вот почему PMOS — это гораздо больше, чем результат УЗИ.

Так что же такое PMOS на самом деле?

Это эндокринный, метаболический, овариальный и репродуктивный синдром, проявления которого могут существенно варьироваться от одной женщины к другой. Он затрагивает приблизительно 1 из 8 женщин репродуктивного возраста, что составляет более 170 миллионов женщин во всём мире. И именно это разнообразие объясняет, почему на протяжении стольких лет синдром был так сложно понять.

Что означает «полиэндокринный»?

Это означает, что речь идёт не исключительно о яичниках: в процессе задействованы различные гормональные и метаболические системы. Среди них могут участвовать яичники, гипоталамус, гипофиз, жировая ткань, поджелудочная железа и инсулиновая сигнализация, надпочечники и печёночный метаболизм. Это не означает, что все эти органы «больны», — речь идёт о нарушенной гормональной и метаболической сети.

В процессе участвует и головной мозг

Наша репродуктивная система управляется необыкновенно сложной осью. Гипоталамус вырабатывает сигнал под названием GnRH, который действует на гипофиз, а гипофиз в свою очередь вырабатывает главным образом LH и FSH. Эти гормоны регулируют рост фолликулов, гормональную продукцию и овуляцию.

При PMOS могут возникать нарушения в динамике этой нейроэндокринной оси, в том числе у многих пациенток — повышенная частота пульсов GnRH и относительные изменения в секреции LH и FSH. Однако не стоит превращать это в очередное упрощение по принципу «PMOS = высокий LH»: это далеко не обязательно так.

Теперь мы подходим к ключевой героине: инсулину

Инсулин — это гормон, вырабатываемый поджелудочной железой. Его наиболее известная функция — помогать регулировать уровень глюкозы, однако инсулин делает гораздо больше: он также является метаболическим, анаболическим и эндокринным сигналом и может напрямую взаимодействовать с яичником.

Что такое резистентность к инсулину?

В норме инсулин передаёт определённым тканям сигнал, облегчающий усвоение питательных веществ и глюкозы. При резистентности к инсулину определённые ткани реагируют на этот сигнал хуже, и организм пытается компенсировать это, вырабатывая больше инсулина. Это может приводить к гиперинсулинемии.

А какое отношение инсулин имеет к яичникам?

Самое непосредственное. Инсулин способен усиливать овариальную продукцию андрогенов, действуя прежде всего на клетки теки. Кроме того, гиперинсулинемия может снижать выработку в печени SHBG — глобулина, связывающего половые гормоны; когда уровень SHBG падает, биологически доступная фракция андрогенов может возрастать.

В результате может складываться следующая цепочка: резистентность к инсулину — гиперинсулинемия — усиление андрогенного сигнала — и, наконец, нарушение развития фолликулов и овуляции.

Но здесь мне необходимо сделать очень важное уточнение

PMOS не означает автоматически резистентность к инсулину. Резистентность к инсулину является весьма значимой и частой патофизиологической характеристикой синдрома, однако не у всех женщин с PMOS она выражена в одинаковой степени: существуют худощавые, спортивные женщины без диабета и без ожирения, у которых тоже может быть PMOS.

Международные рекомендации признают резистентность к инсулину важным патофизиологическим фактором, однако также указывают, что стандартные клинически доступные тесты на инсулин имеют ограничения, и не рекомендуют рутинно измерять уровень инсулина для диагностики синдрома. Таким образом, инсулин является частью этой истории, но не всей историей.

И именно это и пытается объяснить новое название

Раньше мы говорили «поликистозный яичник». Теперь мы говорим: полиэндокринный, метаболический и овариальный. Три измерения — гораздо ближе к истинной сути заболевания.

Почему повышаются андрогены?

У многих пациенток присутствует гиперандрогенизм, то есть избыточная активность андрогенных гормонов. Он может быть биохимическим — когда выявляется в анализах, — или клиническим — когда мы видим его проявления в организме.

И здесь дерматологу есть что сказать

Потому что некоторые из первых проявлений PMOS возникают именно на коже и волосах.

Акне

Андрогены могут стимулировать сальные железы, усиливать выработку кожного сала и создавать благоприятную среду для развития акне. Особое внимание нам следует обращать на стойкое акне у взрослой женщины, акне в области нижней челюсти, акне в сочетании с менструальными нарушениями или акне, ассоциированное с гирсутизмом или выпадением волос. Но важно помнить: наличие акне не означает наличие PMOS. Акне встречается крайне часто и имеет множество других причин.

Гирсутизм

Избыточная андрогенная стимуляция может превращать определённые тонкие волоски в более грубые и пигментированные терминальные волосы. Они могут появляться особенно в области верхней губы, подбородка, нижней челюсти, груди, живота и спины. Это называется гирсутизмом и является одним из наиболее характерных клинических проявлений гиперандрогенизма.

Выпадение волос

Также мы можем наблюдать алопецию по женскому типу. Волосы могут терять густоту преимущественно в центральной и верхней части волосистой зоны кожи головы, а фолликулы, чувствительные к андрогенам, могут постепенно миниатюризироваться. Однако, повторю: выпадение волос автоматически не означает PMOS — необходимо дифференцировать телогеновое выпадение волос, дефицит железа, заболевание щитовидной железы, самостоятельную андрогенетическую алопецию, гнёздную алопецию, воспалительные заболевания, рубцовые алопеции, действие определённых препаратов и многие другие причины.

А тёмные пятна?

Существует ещё одно особенно интересное дерматологическое проявление: acanthosis nigricans. Она выглядит как более тёмная, утолщённая и бархатистая кожа, особенно в области шеи, подмышечных впадин, паховых складок и других складок кожи. Это может быть клиническим признаком гиперинсулинемии и резистентности к инсулину. Не у всех пациенток с PMOS она присутствует, однако когда она есть — это может быть важной метаболической подсказкой.

А розацеа?

Здесь я хочу исправить распространённое заблуждение. Несмотря на то что женщина с PMOS может иметь розацеа, в настоящее время мы не рассматриваем розацеа как классическое диагностическое проявление этого синдрома. Она может сосуществовать с ним, однако мы не должны ставить её в один ряд с гирсутизмом, акне, нарушениями овуляции или гиперандрогенизмом.

Почему нарушается овуляция?

Потому что фолликулу необходима очень точная гормональная последовательность для роста, отбора, созревания и овуляции. Когда существуют андрогенные, нейроэндокринные или метаболические нарушения, этот процесс может прерваться. Тогда возникает олигоовуляция или ановуляция.

Что замечает пациентка?

Могут наблюдаться нерегулярные менструации, очень длинные циклы, отсутствие менструации, редкая овуляция или трудности с наступлением беременности. Однако у некоторых женщин с PMOS циклы могут казаться относительно регулярными. Именно поэтому, повторю ещё раз, ни один изолированный симптом не определяет весь синдром.

Означает ли PMOS бесплодие?

Нет, и это очень важно. Многие женщины с PMOS беременеют спонтанно. Другим может потребоваться помощь для восстановления овуляции или её индукции. PMOS является важной причиной ановуляторного бесплодия, однако PMOS не означает стерильности.

А что происходит с весом?

Ещё один серьёзный источник стигматизации. На протяжении многих лет многие женщины слышали: «Похудейте — и всё пройдёт». Это несправедливое упрощение, медицински неполное. Избыток жировой ткани может усугублять резистентность к инсулину, усиливать гиперинсулинемию, изменять гормональную продукцию и ухудшать определённые проявления синдрома. Однако ожирение само по себе не вызывает PMOS, и существуют женщины с PMOS и нормальным весом. Связь между ними двунаправленная и сложная.

Почему тогда мы говорим о «метаболическом»?

Потому что у женщин с PMOS повышен риск таких нарушений, как нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, артериальная гипертензия, обструктивное апноэ сна и другие кардиометаболические факторы риска. Международные рекомендации особо подчёркивают, что оценка не должна ограничиваться менструацией и фертильностью, а должна включать метаболическое, сердечно-сосудистое, дерматологическое, психологическое здоровье и качество сна.

Печень тоже имеет значение

Резистентность к инсулину и метаболические нарушения могут ассоциироваться с метаболической стеатозной болезнью печени. Это не означает, что у каждой женщины с PMOS есть жировая болезнь печени, однако данное состояние входит в тот метаболический контекст, который необходимо оценивать при наличии факторов риска.

Также необходимо говорить об эндометрии

Когда женщина проходит длительные периоды без овуляции, прогестерон не вырабатывается в нормальном циклическом режиме, и эндометрий может в течение длительного времени оставаться под воздействием эстрогенной стимуляции без надлежащей оппозиции. Это повышает риск гиперплазии эндометрия и рака эндометрия. Международные рекомендации признают повышенный риск, хотя и напоминают, что абсолютный риск по-прежнему остаётся низким. Именно поэтому нельзя считать нормой отсутствие менструации на протяжении многих месяцев.

PMOS также влияет на психологическое здоровье

Этому аспекту слишком долго не уделяли должного внимания. У женщин с данным синдромом выше распространённость тревоги, депрессии, нарушений образа тела, расстройств пищевого поведения и снижения качества жизни. Международные рекомендации советуют активно оценивать симптомы тревоги и депрессии. И это также объясняет, почему смена названия имеет значение: болезнь — это не только данные УЗИ, она затрагивает человека в целом.

Итак, как мы диагностируем PMOS?

В переходный период вы по-прежнему будете постоянно встречать PCOS, СОЯ и «синдром поликистозных яичников». Новый термин PMOS будет постепенно внедряться и, по планам, станет полноправной частью обновлённых международных рекомендаций 2028 года. Смена названия не означает, что мы внезапно изобрели новое заболевание: это та же клиническая единица, лучше понятая и лучше названная.

Диагноз не ставится только на основании УЗИ

У взрослых женщин оценка основывается на таких характеристиках, как нарушение овуляции, клинический или биохимический гиперандрогенизм и характерная морфология яичников — после исключения других заболеваний, способных давать схожую клиническую картину. В определённых современных контекстах антимюллеров гормон (АМГ) также может использоваться как альтернатива ультразвуковому исследованию для определения морфологии яичников у взрослых женщин, однако его не следует применять в качестве единственного теста для диагностики PMOS.

Что необходимо исключить?

Потому что не всякий гиперандрогенизм является PMOS. В зависимости от конкретного случая нам может потребоваться исключить заболевание щитовидной железы, гиперпролактинемию, неклассическую врождённую гиперплазию надпочечников, синдром Кушинга, андрогенсекретирующие опухоли, приём определённых лекарственных препаратов и другие эндокринные заболевания. Особенно когда симптомы появляются очень быстро или имеется выраженная вирилизация, мы должны искать другие причины.

Какие анализы могут быть полезны?

Это полностью зависит от пациентки. Мы можем оценить общий тестостерон, расчётный свободный тестостерон или индексы свободных андрогенов, SHBG, DHEAS и, в зависимости от контекста, андростендион. Также могут быть исследованы ТТГ, пролактин, 17-гидроксипрогестерон, гликемия, HbA1c, липидный профиль и другие показатели в соответствии с симптомами. Метаболическая оценка имеет принципиальное значение. Однако нам не нужно назначать пятьдесят гормонов каждой женщине: хорошая лабораторная панель — это та, которая отвечает на конкретный клинический вопрос.

А инсулин и HOMA?

Здесь мы должны быть особенно осторожны. Может возникнуть соблазн свести PMOS к формулировке «у вас повышен HOMA», однако международные рекомендации однозначны: резистентность к инсулину имеет важное патофизиологическое значение, но доступные методы измерения инсулина обладают ограниченной клинической пользой и не рекомендуются в качестве рутинных тестов для диагностики или ведения PMOS. Это не означает, что инсулин не имеет значения; это означает, что не следует путать патофизиологию с совершенным диагностическим тестом.

Как лечится PMOS?

Здесь проявляется ещё одно следствие нового названия: не существует единственного лечения, поскольку не существует единственного проявления. Мы лечим женщину, а не просто «поликистозный яичник».

Если преобладают метаболические нарушения

Образ жизни является фундаментальной частью лечения: физическая активность, полноценное питание, сон, поддержание или улучшение состава тела при необходимости, снижение малоподвижности и профилактика избыточного набора веса. Однако всё это должно осуществляться без стигматизации: худощавая женщина с PMOS также нуждается в физической активности, здоровом питании и метаболическом наблюдении.

Метформин?

Метформин может быть полезен прежде всего для достижения определённых метаболических целей и у отдельных пациенток. Он способен улучшать чувствительность к инсулину, некоторые метаболические параметры и, у ряда женщин, способствовать нормализации менструального цикла. Однако не всем женщинам с PMOS необходима метформина: показание зависит от фенотипа, метаболического риска, ИМТ, переносимости, репродуктивных целей и индивидуальной ситуации.

А контрацептивы?

Комбинированные гормональные контрацептивы могут применяться у определённых женщин для регуляции цикла, контроля гиперандрогенизма, улучшения состояния при акне и гирсутизме, а также для защиты эндометрия. Но, опять же, они не являются «лечением PMOS»: это инструмент для достижения конкретных целей.

А как быть с гирсутизмом?

Мы можем сочетать различные стратегии: гормональную терапию, антиандрогены в отдельных ситуациях при адекватной контрацепции, лазерные и косметические методы лечения. Антиандрогены требуют особой осторожности из-за риска для плода в случае наступления беременности.

А как быть с акне?

Его лечат как акне, однако при наличии выраженного гормонального компонента необходимо также воздействовать на эндокринный контекст. В зависимости от степени тяжести мы можем использовать местные средства, ретиноиды, антибиотики по показаниям, гормональную терапию и изотретиноин в отдельных случаях.

А как быть с выпадением волос?

Прежде всего — диагностика. Потому что у женщины с PMOS может также быть дефицит железа, телогеновый эффлювий, алопеция ареата, заболевания щитовидной железы или рубцовая алопеция. При наличии алопеции по женскому типу мы можем применять такие стратегии, как миноксидил, а в отдельных случаях — антиандрогенную терапию. Но никогда не следует считать само собой разумеющимся, что любое выпадение волос при PMOS — это «гормоны».

А если женщина хочет забеременеть?

Тогда наши цели меняются полностью: мы стремимся добиться овуляции, оптимизировать метаболическое здоровье, подготовить организм к беременности и минимизировать риски. В настоящее время летрозол является фармакологическим препаратом первой линии для индукции овуляции у многих женщин с PMOS и ановуляцией при отсутствии других значимых факторов бесплодия.

У одной женщины могут быть разные «лица» одного и того же синдрома

Одна пациентка может обратиться прежде всего по поводу бесплодия; другая — из-за акне; третья — из-за гирсутизма; четвёртая — из-за выпадения волос; пятая — из-за нерегулярных циклов; шестая — потому что у неё развиваются метаболические нарушения; а у седьмой одновременно может быть несколько из перечисленного. Именно этим объясняется, почему прежнее название было столь недостаточным.

Не существует «типичной женщины с PMOS»

Она может быть стройной или иметь избыточный вес; иметь очень нерегулярные или относительно регулярные циклы; страдать акне или не страдать им; иметь гирсутизм или не иметь; демонстрировать выраженную резистентность к инсулину или весьма незначительные метаболические нарушения. Именно поэтому мы говорим о синдроме, а не об одном и том же заболевании, одинаковом у всех людей.

Почему менять название после 91 года?

Потому что слова имеют значение. Название «поликистоз яичников» заставляло пациентов думать: «у меня кисты на яичниках», — и слишком легко побуждало систему здравоохранения считать это «гинекологической проблемой». Однако PMOS может требовать участия гинекологии, эндокринологии, внутренней медицины, дерматологии, диетологии, репродуктивной медицины и психического здоровья. Именно это и означает мультисистемное заболевание.

И смена названия была принята не за один день

Международный процесс длился годами и включал участие пациентов, врачей, исследователей, научных обществ и организаций пациентов. Консенсус, опубликованный в The Lancet, объединил 56 международных организаций и 14 360 официальных ответов от пострадавших людей и медицинских работников из разных регионов мира. Перед тем как остановиться на термине Polyendocrine Metabolic Ovarian Syndrome, использовались процессы Дельфи, рабочие семинары и анализ внедрения.

Именно поэтому PMOS — это не просто маркетинговая замена

Цель состоит в том, чтобы, услышав PMOS, врач немедленно думал об эндокринном, метаболическом и овариальном компонентах, а не только о «кистах».

Что я хочу, чтобы ты запомнила

На протяжении 91 года мы говорили о синдроме поликистозных яичников, однако знаменитые «кисты» не являются настоящими патологическими кистами: по сути, это фолликулы. И заболевание никогда не было исключительно овариальным. В 2026 году широкий международный консенсус принял новое название: PMOS, Polyendocrine Metabolic Ovarian Syndrome, или Полиэндокринный метаболический овариальный синдром.

Инсулин может играть ключевую роль. Андрогены могут вызывать акне, гирсутизм и выпадение волос. Нарушение овуляции может приводить к нерегулярным циклам и трудностям с зачатием. А метаболический компонент может повышать риск развития сахарного диабета 2 типа, нарушений липидного обмена и других кардиометаболических проблем. Однако ни один из этих признаков не является обязательным для каждой женщины.

Я — доктор Флориан Вальесильо, и если сегодня я хочу оставить тебе одну-единственную мысль, то вот она: это никогда не были просто кисты и никогда не было просто заболеванием яичников. Яичник — лишь часть гораздо более широкой сети, в которой взаимодействуют мозг, гормоны, метаболизм, инсулин, жировая ткань, кожа, волосы и репродуктивная система. Именно поэтому переход от PCOS к PMOS — это не просто замена четырёх букв, а отказ от слишком узкого взгляда на заболевание, которое затрагивает примерно каждую восьмую женщину. Меняется название — меняется и понимание болезни: ведь когда мы лучше понимаем заболевание, мы можем диагностировать его раньше, объяснять его доступнее и лечить человека значительно более комплексно.